郭瑞鋒，馬富珍，張 斌，殷昌祺，郭淑萍，鄭棟蓮

急性暴發(fā)性心肌炎(acute fulminant myocarditis, AFM)占急性心肌炎的10%～38%，起病急驟、病情發(fā)展迅猛、預(yù)后兇險(xiǎn)，如不及時(shí)救治，病死率可達(dá)75%[1-2]。體外膜肺氧合 (extracorporeal membrane oxygenation,ECMO)是一類臨床搶救設(shè)備及技術(shù)的總稱，用于危急重癥心肺功能衰竭病人維持體外呼吸與循環(huán)，即將病人的靜脈血由體內(nèi)流經(jīng)體外膜肺，經(jīng)過氧合過程重新回輸至體內(nèi)循環(huán)，從而使心肺功能獲得較充分的休息，延長(zhǎng)病人的治療時(shí)間窗，為后續(xù)及進(jìn)一步的治療贏取寶貴時(shí)間[3-4]，但應(yīng)用股動(dòng)脈插管安置ECMO導(dǎo)致下肢缺血的發(fā)生率高達(dá)20%，嚴(yán)重者需要截肢[5]。干性壞疽常見于肢端組織缺血壞死，干枯變黑并向軀干發(fā)展，直到血液循環(huán)足以防止壞死的部位停止[6]，臨床上極少見放置ECMO導(dǎo)致足部干性壞疽。我科于2019年7月收治1例急性暴發(fā)性心肌炎病人，在放置ECMO救治過程中出現(xiàn)了下肢循環(huán)不足，左下肢發(fā)紺，趾端發(fā)黑。通過積極有效的護(hù)理干預(yù)，病人下肢血液循環(huán)障礙逐漸恢復(fù)，缺血部位由膝關(guān)節(jié)以下10 cm逐漸局限至踝髁以下部位，足部干性壞疽部位未出現(xiàn)感染和新的破潰，康復(fù)出院?，F(xiàn)將護(hù)理報(bào)告如下。

1 病例介紹

1.1 一般資料 病人，女，14歲，學(xué)生，于2019年7月8日著涼后出現(xiàn)發(fā)熱，最高體溫38 ℃，伴胸悶、氣短，頭暈，耳鳴，自行物理降溫后體溫恢復(fù)正常。7月9日體溫再次升高，最高39.1 ℃。遂就診當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，查心電圖示竇性心律，ST段異常。肌紅蛋白112.5 ng/mL，肌酸激酶同工酶42.13 ng/mL，考慮急性心肌炎，建議轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院。遂就診于我院急診科，心臟彩超示心臟結(jié)構(gòu)及血流未見異常，左右室舒張功能正常，腦鈉肽152.0 pg/mL。心肌梗死3項(xiàng)：肌酸激酶同工酶15.9 ng/mL，肌紅蛋白183.0 ng/mL，肌鈣蛋白7.72 ng/mL，我科會(huì)診后以AFM收住。

1.2 治療與轉(zhuǎn)歸 2019年7月10日，病人脈搏130～200/min，血壓60/40 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，體溫38.8 ℃，竇性心動(dòng)過速合并右束支傳導(dǎo)阻滯，給予多巴胺、腎上腺素泵入、糾正休克，告病危，13：30行氣管插管接呼吸機(jī)輔助通氣(SIMV模式)、右股動(dòng)脈主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏(IABP)置管、心內(nèi)膜臨時(shí)起搏器植入，床旁動(dòng)靜脈體外膜肺氧合(V-A ECMO)置管，插管過程中出現(xiàn)反復(fù)心室顫動(dòng)，予心外按壓、電除顫，復(fù)蘇持續(xù)近20 min。7月11日病人左下肢出現(xiàn)皮膚溫度下降，小腿皮膚發(fā)紺，發(fā)紺范圍擴(kuò)大，考慮左側(cè)支循環(huán)不足。7月12日、7月13日病人左下肢1/3皮膚溫度低，下肢腫脹，足背動(dòng)脈搏動(dòng)弱，小腿下1/2、腳踝、足背皮膚發(fā)紺，局部出現(xiàn)水皰。7月14日病人左側(cè)股動(dòng)脈置管再次滲血約800 mL，左下肢青紫加重，綜合評(píng)估后予以ECMO撤機(jī)。7月15日骨科、燒傷科等多學(xué)科會(huì)診，左下肢腫脹、左足趾及踝部皮膚瘀紫，足趾發(fā)黑，增強(qiáng)血管造影檢查示：左脛后動(dòng)脈、腓動(dòng)脈纖細(xì)，脛前動(dòng)脈上段閉塞，建議足部暫行高壓氧及康復(fù)保守治療。8月20日燒傷科再次會(huì)診后病人左足出現(xiàn)干性壞死，建議手術(shù)截肢，家屬為求進(jìn)一步診療去往西安市、北京市等地就診未果。9月5日收住燒傷美容科，9月11日行左足創(chuàng)面擴(kuò)創(chuàng)+1～4趾截趾+負(fù)壓裝置覆蓋引流術(shù)。10月9日行左足創(chuàng)面擴(kuò)創(chuàng)+殘端修整植皮術(shù)+左大腿取皮術(shù)。10月15日病人出院，定期傷口造口門診復(fù)查，隨訪1年，現(xiàn)病人狀況良好，自理能力恢復(fù)，精神心理狀態(tài)良好。

2 護(hù)理

2.1 ECMO建立后置管側(cè)肢體遠(yuǎn)端灌注的判斷及護(hù)理 股動(dòng)脈因位置表淺、便于操作是臨床安置V-A ECMO的首選，但股動(dòng)脈插管極易導(dǎo)致下肢的血流灌注阻塞，造成下肢缺血[7]。本例病人行床旁V-A ECMO置管后傷口處大量滲血，測(cè)ACT 195 s，血小板47×109/L，輸注血小板，調(diào)整肝素劑量，行床旁探查、切口縫合及加壓止血。ECMO輔助治療后病人生命體征平穩(wěn)，血?dú)庵笜?biāo)正常，但左下肢皮膚溫度低，感覺減弱，考慮側(cè)肢循環(huán)不足，積極進(jìn)行護(hù)理干預(yù)。首先進(jìn)行患側(cè)肢體的評(píng)估及預(yù)處理，護(hù)理人員定時(shí)檢查病人下肢皮膚顏色、溫度及足背動(dòng)脈搏動(dòng)情況并與對(duì)側(cè)下肢進(jìn)行對(duì)比，與此同時(shí)拍照留底，每班護(hù)士測(cè)量大腿和小腿圍，為確保測(cè)量的準(zhǔn)確性，首次測(cè)量分別于大腿中段和小腿圍最粗處進(jìn)行標(biāo)記，每次測(cè)量后及時(shí)記錄在護(hù)理病例中。其次，因ECMO使用期間病人處于仰臥位，限制自主活動(dòng)，需對(duì)患側(cè)肢體進(jìn)行適當(dāng)?shù)陌茨εc保溫，采用捏擠按摩法，從足部遠(yuǎn)心端開始，由下至上疊瓦樣操作，從而促進(jìn)下肢血液循環(huán)[8]。按摩結(jié)束后下肢抬高15°，采用橡膠溫水袋(溫度不超過37 ℃)放置于肢體下方，保暖的同時(shí)起到預(yù)防壓瘡的作用。最后，密切監(jiān)測(cè)足趾血氧飽和度變化，使用抗血管痙攣藥物，促進(jìn)下肢血液循環(huán)的恢復(fù)。通過積極護(hù)理干預(yù)病人左下肢皮膚青紫范圍由膝關(guān)節(jié)以下10 cm逐漸局限至踝髁關(guān)節(jié)以下部位。

2.2 ECMO撤機(jī)后患側(cè)下肢感染的預(yù)防及處理 病人ECMO輔助治療第5天左側(cè)股動(dòng)脈置管處再次滲血約800 mL，左下肢發(fā)紺加重，出現(xiàn)水皰，足趾發(fā)黑，綜合評(píng)估后予以ECMO撤機(jī)，繼續(xù)抗感染、抗血小板凝集、霧化對(duì)癥治療，燒傷科會(huì)診后建議足部暫行高壓氧及康復(fù)保守治療。為防止患側(cè)下肢感染導(dǎo)致病情進(jìn)一步加重，對(duì)下肢表面皮膚的糜爛破潰，進(jìn)行了有效的消毒處理。首先制定了一套換藥流程：①生理鹽水沖洗創(chuàng)面，對(duì)創(chuàng)面進(jìn)行沖洗去除表面污漬、膿液等；②鹽水棉球擦拭創(chuàng)面，對(duì)破潰創(chuàng)面進(jìn)行深層清潔；③涂抹長(zhǎng)效抗菌材料，包括抗菌材料及創(chuàng)面生長(zhǎng)因子；④銀離子敷料覆蓋創(chuàng)面，在趾縫放紫草油紗布，預(yù)防傷口粘連和感染[9]；⑤無菌敷料包裹創(chuàng)面，使用透氣性好的無紡布棉紗對(duì)足部進(jìn)行包裹。其次，患側(cè)下肢穿戴支具預(yù)防足下垂，指導(dǎo)下肢主動(dòng)及被動(dòng)運(yùn)動(dòng)。此外，監(jiān)測(cè)體溫及小腿圍變化，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)尋找原因，通過2周有效的護(hù)理干預(yù)及康復(fù)保守治療，病人壞死肢體出現(xiàn)干性壞疽，未出現(xiàn)感染及新的破潰，壞疽組織與健康組織分界清楚。

2.3 截趾后負(fù)壓引流裝置的觀察與護(hù)理 負(fù)壓封閉引流技術(shù)(vacuum sealing drainage,VSD)是用內(nèi)部含有引流管的聚乙烯乙醇水化海藻鹽泡沫敷料覆蓋或填充皮膚、軟組織缺損的創(chuàng)面再用生物半透膜進(jìn)行封閉，使其成為一個(gè)密閉空間引流管接通負(fù)壓，通過控制負(fù)壓對(duì)創(chuàng)面引流，進(jìn)而促進(jìn)創(chuàng)面愈合的一種全新治療方法[10]。病人行左足創(chuàng)面擴(kuò)創(chuàng)+1～4趾截趾+負(fù)壓裝置覆蓋引流術(shù)后第1天體溫38.4 ℃，考慮肺部感染。轉(zhuǎn)入我科進(jìn)一步治療，給予頭孢他啶、奧司他偉抗感染治療外，重點(diǎn)為VSD的觀察與護(hù)理：①VSD是一套密閉系統(tǒng)，創(chuàng)面外觀干燥，傷口不需要更換，可連續(xù)使用7～15 d[11]。②維持恒定負(fù)壓，負(fù)壓范圍為0.018～0.060 mPa，負(fù)壓有效的標(biāo)志為填入的VSD塊明顯癟陷，薄膜下無液體積聚[12]。③保持局部密閉狀態(tài)，吸引時(shí)局部可見管形，粘貼緊密為標(biāo)準(zhǔn)。④VSD使用期間每天監(jiān)測(cè)體溫4次，正常后每天2次，體溫異常及時(shí)做血常規(guī)及血培養(yǎng)檢測(cè)，同時(shí)觀察局部血液循環(huán)，2 h評(píng)估足背動(dòng)脈搏動(dòng)及皮膚溫度1次并與健側(cè)進(jìn)行對(duì)照。⑤負(fù)壓引流瓶?jī)?nèi)引流液超過1/2及時(shí)傾倒，防止引流物逆行感染。

2.4 關(guān)注病人多方需求，促進(jìn)創(chuàng)傷后成長(zhǎng) 創(chuàng)傷后成長(zhǎng)是一個(gè)持續(xù)的動(dòng)態(tài)過程，醫(yī)護(hù)人員積極正確的引導(dǎo)、社會(huì)家庭的支持及病人本人積極配合對(duì)其創(chuàng)傷后成長(zhǎng)具有促進(jìn)作用。郭清華等[13]的一項(xiàng)關(guān)于ECMO幸存者真實(shí)體驗(yàn)的質(zhì)性研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，ECMO幸存者具有明顯的創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙。因本例病人正處于成長(zhǎng)的關(guān)鍵時(shí)期，家庭和學(xué)校是其社會(huì)支持的主要來源，為緩沖創(chuàng)傷事件和應(yīng)急源引起的焦慮和孤獨(dú)，積極鼓勵(lì)家屬、親朋及好友陪伴，給予心理疏導(dǎo)，幫助調(diào)整心態(tài)，改善應(yīng)對(duì)方式。其次，為避免病人因?qū)W業(yè)中斷而導(dǎo)致回歸學(xué)校后與同齡學(xué)生產(chǎn)生差距，提供單間病室，保證環(huán)境安靜舒適，鼓勵(lì)病人堅(jiān)持每天完成課程作業(yè)，給予積極正向引導(dǎo)，促使病人自我轉(zhuǎn)變，認(rèn)識(shí)到自身傷殘以外的價(jià)值。再者，女性創(chuàng)傷后成長(zhǎng)水平高于男性[14]，尤其在新的可能性、與他人關(guān)系及個(gè)人能力方面較為突出，針對(duì)該病人醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行健康教育指導(dǎo)時(shí)，采用更為直觀的表達(dá)方式，鼓勵(lì)其與其他病室的病人溝通交流，積極分享康復(fù)經(jīng)驗(yàn)，同時(shí)早期進(jìn)行輔助行走鍛煉，增強(qiáng)回歸學(xué)校-社會(huì)的信心。

2.5 出院指導(dǎo)及隨訪 病人出院時(shí)病情穩(wěn)定，足部創(chuàng)面無感染，責(zé)任護(hù)士全面評(píng)估病人及家屬出院準(zhǔn)備度，并從以下幾方面進(jìn)行出院指導(dǎo)：①注意勞逸結(jié)合，避免疲勞，恢復(fù)期限制活動(dòng)量；②預(yù)防感染，積極預(yù)防上消化道和呼吸道感染，避免去公共場(chǎng)所，加強(qiáng)營養(yǎng)，增強(qiáng)機(jī)體抵抗力；③堅(jiān)持按時(shí)按量服藥，心肌炎的治療期較長(zhǎng)，出院后改善心肌代謝藥物需長(zhǎng)期服用；④定期復(fù)查，如出現(xiàn)感冒，氣促、乏力出汗多、心前區(qū)不適等癥狀，及時(shí)就診，以免耽誤病情；⑤定期傷口造口門診復(fù)查，進(jìn)行足部換藥，防止足部潰瘍?cè)畹漠a(chǎn)生而誘發(fā)導(dǎo)致病情加重。

3 體會(huì)

AFM病情危重、進(jìn)展迅速，病人在較短時(shí)間內(nèi)便可出現(xiàn)心功能失代償和循環(huán)呼吸衰竭，ECMO對(duì)重癥暴發(fā)性心肌炎引起的難治性心源性休克和致命性心律失常病人心肺功能恢復(fù)或進(jìn)一步治療贏得了時(shí)間，但ECMO救治期間極易出現(xiàn)同側(cè)下肢遠(yuǎn)端因血流受阻或閉塞而導(dǎo)致缺血壞死。當(dāng)早期發(fā)現(xiàn)病人置管側(cè)下肢出現(xiàn)血流較前下降，但由于病人病情仍處于搶救“危險(xiǎn)期”而未過渡到“平穩(wěn)期”，ECMO無撤機(jī)指證時(shí)床旁監(jiān)測(cè)和有效護(hù)理預(yù)防措施至關(guān)重要。在搶救生命的前提下應(yīng)密切觀察病人病情變化和機(jī)器運(yùn)轉(zhuǎn)情況，進(jìn)行早期積極有效的護(hù)理干預(yù)，可將下肢血液循環(huán)障礙降低到最低限度，避免進(jìn)一步的惡化。此外，醫(yī)護(hù)人員關(guān)注患兒疾病本身的同時(shí)，更應(yīng)關(guān)注患兒創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙和心理問題，促進(jìn)創(chuàng)傷后的成長(zhǎng)。