張曉霞，黃圣斐

宮頸癌是女性常見的惡性腫瘤之一，我國每年約新增13萬例，占世界病例總數(shù)的三分之一[1]。近年來，宮頸癌發(fā)病率不斷升高，且趨于年輕化，成為全球主要的公共衛(wèi)生問題之一[2]。宮頸癌早期缺少典型癥狀，再加上篩查和治療存在地區(qū)差異，多數(shù)病人確診時已處于中晚期，同步放化療是主要治療方式，其5年生存率可達(dá)60%～70%[3]，但治療周期長，不良反應(yīng)明顯，病人還承受巨大的心理壓力，甚至對治療失去信心，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量[4]。隨著醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變和生存率的提高，越來越多的學(xué)者將研究重點(diǎn)放在生活質(zhì)量[5]。生活質(zhì)量已廣泛應(yīng)用于評價腫瘤病人療效，美國甚至將其作為評價惡性腫瘤新化療藥物效果的指標(biāo)之一[6-7]。本研究總結(jié)宮頸癌同步放化療病人生活質(zhì)量的現(xiàn)狀、影響因素、評估工具以及干預(yù)策略，以期為開展相關(guān)研究提供參考。

1 宮頸癌同步放化療生活質(zhì)量現(xiàn)狀

同步放化療指通過小劑量化療增強(qiáng)放療效果，兩者相互協(xié)同，盡可能地提高腫瘤控制率[4]。楊英珍等[8]對217例同步放化療宮頸癌病人進(jìn)行調(diào)查，發(fā)現(xiàn)病人整體生活質(zhì)量較差，總分為(47.81±13.05)分，低于Dahiya等[9]的調(diào)查結(jié)果。另有研究證實(shí)放化療宮頸癌病人的生活質(zhì)量顯著低于癌癥病人[10]，表明腫瘤本身及治療對病人的軀體、心理、社會等方面產(chǎn)生一定的負(fù)面影響[11]，自我感受負(fù)擔(dān)增加，生活質(zhì)量降低。

2 宮頸癌同步放化療病人生活質(zhì)量的影響因素

2.1 社會人口學(xué)因素 年齡與生活質(zhì)量密切相關(guān)[8]，原因可能是高齡病人由于生理功能減退和慢性病發(fā)病率增加，再加上老年病人在確診時大多為晚期，對治療耐受性差，嚴(yán)重影響預(yù)后。這與Nosaka等[12]的研究不一致。因此，年齡對病人的影響還需要進(jìn)一步研究與探討。李芳等[13]研究顯示，受教育程度和經(jīng)濟(jì)狀況與宮頸癌病人同步放化療病人生活質(zhì)量呈正相關(guān)。原因可能為文化程度高的個體獲得疾病和治療相關(guān)知識的渠道更豐富，而經(jīng)濟(jì)條件更好者一般接受正規(guī)治療更早，且選擇更優(yōu)的治療方案。Zhou等[14]的研究顯示醫(yī)療保險(xiǎn)的覆蓋程度也會對病人的生活質(zhì)量有一定的影響。

2.2 疾病與治療因素

2.2.1 疾病因素 相關(guān)研究表明國際婦產(chǎn)科聯(lián)盟(Federation International of Gynecology and Obstetrics,FIGO)分期和生活質(zhì)量緊密相關(guān)，分期早的病人生活質(zhì)量更好[15-16]。Zhao等[17]的研究也證實(shí)了這一點(diǎn)。另有研究認(rèn)為病理類型、分化程度會影響病人生存的狀態(tài)[18]。腫瘤分期越晚分化程度越低，越容易出現(xiàn)局部復(fù)發(fā)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，嚴(yán)重影響其預(yù)后；其次，宮頸癌中的腺癌常發(fā)生在宮頸管內(nèi)，與鱗癌相比，更容易侵犯宮頸間質(zhì)的淋巴管，出現(xiàn)轉(zhuǎn)移早，預(yù)后差[19]。此外，晚期宮頸癌病人大多軀體活動能力下降，且有癌性疼痛、肢體腫脹等，降低病人生活質(zhì)量[10]。因此，提高女性對宮頸癌的認(rèn)知，做好早期預(yù)防，對提高生活質(zhì)量具有重要意義。

2.2.2 治療相關(guān)因素 同步放化療的毒性有疊加作用，在治療過程中極易出現(xiàn)不良反應(yīng)?；熑菀讓?dǎo)致病人胃腸道功能下降，出現(xiàn)惡心、嘔吐等，而放療引起的放射性直腸炎，使病人腸道功能減弱，因此宮頸癌病人的胃腸道癥狀群較明顯[6,20]。而癥狀間的協(xié)同交互作用，增加了不良反應(yīng)的發(fā)生。癥狀越多，對病人影響越大，治療效果和依從性降低，生活質(zhì)量下降。另有研究顯示放療和化療都會損害性功能[21-22]，而性生活也是衡量其生活質(zhì)量的重要因素。汝石航[23]的研究顯示同步放化療后病人性功能明顯降低。蔣平[24]研究表明對中晚期宮頸癌病人，同步放化療導(dǎo)致的不良反應(yīng)高于單純的放療，但是其臨床治療效果更好，而不良反應(yīng)經(jīng)過積極治療處理后，都能得到緩解。

2.3 心理因素 癌癥的進(jìn)展具有不確定性和不可預(yù)測性，再加上同步放化療的治療，宮頸癌病人往往承受著巨大心理壓力，抑郁是最常見的情緒[25]，發(fā)生率達(dá)70.5%[8]。原因可能是由于宮頸癌的特殊性，再加上治療期間的不良反應(yīng)，病人身體狀況下降，家庭及社會功能的缺失，心理負(fù)擔(dān)重，甚至?xí)霈F(xiàn)自卑心理。負(fù)性情緒加重癥狀的發(fā)生，增加身心負(fù)擔(dān)，并且可能導(dǎo)致病人抵觸甚至抗拒治療，影響到生活質(zhì)量甚至危及生命。

2.4 社會支持因素 陳英等[26]認(rèn)為社會支持能提升宮頸癌同步放化療病人治療的依從性，從而有效提高臨床療效和生活質(zhì)量。來自家人、朋友等的支持形成保護(hù)網(wǎng)，為其提供積極的應(yīng)對信息和資源，減輕心理壓力，更好地應(yīng)對外部壓力。

3 評估工具

3.1 中文版宮頸癌病人生存質(zhì)量評估量表(Quality of Life of Uterocervical Cancer Patient,QOL UCC) 邱紅等[27]及其研究團(tuán)隊(duì)參考國際對QOL范圍的界定、我國社會文化背景特征以及既往量表設(shè)計(jì)了適合我國國情和文化特點(diǎn)的宮頸癌病人中文版生存質(zhì)量評估量表，包括生理狀況、心理狀況、社會職能、生活樂趣和負(fù)面效應(yīng)5個方面，其重測信度相關(guān)系數(shù)為0.719，分半信度相關(guān)系數(shù)為0.874 5，Cronbach′s α系數(shù)為0.760 9。

3.2 宮頸癌病人的生命質(zhì)量評價量表(Quality of Life Scale for Cervical Cancer Patients,QLS-CCP) 我國學(xué)者根據(jù)中國人群特點(diǎn)編制生命質(zhì)量評價量表，包含軀體功能、心理、社會與疾病癥狀4個維度，共32個條目，其內(nèi)部一致性Cronbach′s α系數(shù)為0.93，分半信度系數(shù)為0.85[28]。

3.3 癌癥病人生命質(zhì)量測定量表體系之宮頸癌量表(Quality of Life Instruments for Cancer Patients-Cervical Cancer,QLICP-CE) 張曉磬等[29]基于癌癥病人生命質(zhì)量測定量表體系共性模塊(Quality of Life Instruments for Cancer Patients-General Module,QLICP-GM)與特異模塊相結(jié)合研制的適合中國宮頸癌病人生活質(zhì)量的測評工具，包含軀體功能、心理功能、社會功能、共性特征和副作用，其重測信度為0.95，Cronbach′s α系數(shù)為0.68。

3.4 宮頸癌病人生活質(zhì)量評估量表(Functional Assessment of Cancer Therapy-Cervix,FACT-Cx) FACT-Cx由一般癌癥生活質(zhì)量評估量表(Functional Assessment of cancer Therapy-GeneraL,FACT-G)和宮頸癌特異模塊(Cervical Cancer Subscale,CCS)構(gòu)成，Peerawong等[30]將其用于測評未經(jīng)治療的宮頸癌病人的生活質(zhì)量，其信效度較好，但是研究對象較為局限。因此，還需要進(jìn)一步研究其對宮頸癌病人生活質(zhì)量的測評效果。

3.5 歐洲癌癥研究與治療組織的生存質(zhì)量宮頸癌特異性模塊(EORTC QOL-CX24) EORTC QOL-CX24是在歐洲癌癥研究和治療組織的生存質(zhì)量量表(EORTC QOL-C30)的基礎(chǔ)上開發(fā)的，由3個多項(xiàng)量表和5個單項(xiàng)量表組成，且在澳大利亞、瑞典、巴西、韓國等進(jìn)行信效度檢驗(yàn)，Cronbach′s α系數(shù)為0.72～0.87[31]。

4 干預(yù)策略

宮頸癌同步放化療病人在疾病治療過程中常伴有多種癥狀，主要包括神經(jīng)-心理癥狀群、治療副作用癥狀群、病感癥狀群和胃腸道癥狀群[32]，是影響其生活質(zhì)量的主要因素，因此針對其癥狀的評估和管理提出干預(yù)策略。

4.1 加強(qiáng)癥狀評估 研究顯示病人自我報(bào)告的癥狀比客觀指標(biāo)更能反映其生活質(zhì)量[33]。目前國外已將癌癥病人電子自我報(bào)告評估系統(tǒng)(electronic self report assessment cancer,ESRA-C)用于追蹤癌癥病人的癥狀和生活質(zhì)量，該系統(tǒng)有效地促進(jìn)醫(yī)患溝通和癥狀報(bào)告，病人癥狀困擾降低，生活質(zhì)量明顯改善[34]。Wheelock等[35]將在線問卷用于乳腺癌病人中，通過自評和按需報(bào)告癥狀對病人進(jìn)行遠(yuǎn)程評估和檢測，有助于早期發(fā)現(xiàn)和識別癥狀，減輕癥狀負(fù)擔(dān)，進(jìn)而提高生活質(zhì)量。因此，加強(qiáng)對宮頸癌同步放化療病人癥狀的評估，將癥狀評估納入常規(guī)檢查，必要時與遠(yuǎn)程報(bào)告癥狀相結(jié)合，形成個性化的癥狀報(bào)告，有利于臨床醫(yī)務(wù)人員發(fā)現(xiàn)潛在的問題，及時采取干預(yù)措施。

4.2 制訂非藥物癥狀管理方案 宮頸癌同步放化療病人普遍被多個癥狀困擾，癥狀負(fù)擔(dān)較重，目前主要依賴于藥物干預(yù)和非藥物干預(yù)對癥狀進(jìn)行管理。而非藥物干預(yù)作為藥物治療的輔助手段，因其副作用小、療效可觀、經(jīng)濟(jì)優(yōu)勢等優(yōu)點(diǎn)而逐漸受到認(rèn)可[36]。葉淡清等[37]研究表明運(yùn)動干預(yù)能緩解宮頸癌同步放化療病人癌因性疲乏。另有研究表明穴位貼敷能改善宮頸癌同步放化療病人的惡心嘔吐癥狀[38]。研究證實(shí)非藥物干預(yù)能有效減輕宮頸癌同步放化療病人的癥狀，但是目前主要針對宮頸癌同步放化療病人的單一癥狀進(jìn)行管理，而癥狀往往以癥狀群的形式出現(xiàn)，尚缺乏對宮頸癌同步放化療病人的癥狀進(jìn)行系統(tǒng)、全面的管理。因此，臨床醫(yī)務(wù)人員應(yīng)針對病人的癥狀群，從軀體癥狀、心理癥狀方面進(jìn)行整體管理，形成個性化、科學(xué)的非藥物癥狀管理方案。

5 小結(jié)

宮頸癌同步放化療病人生活質(zhì)量與治療效果和進(jìn)度緊密相關(guān)。目前，針對宮頸癌同步放化療病人生活質(zhì)量現(xiàn)狀和影響因素的研究還不夠廣泛和深入，今后應(yīng)加大該方面的研究，從而更深入了解病人生活質(zhì)量現(xiàn)狀。此外，臨床工作者應(yīng)加大對病人癥狀的評估和管理，進(jìn)一步探索有效的干預(yù)措施，從而提高整體生活質(zhì)量。