項 尚 周 濤 王業(yè)群 方無杰

安徽省六安市中醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，安徽六安 237000

1 資料及方法

1.1 一般資料

選取2021年1月—2022年5月在本院神經(jīng)內(nèi)科住院治療的PSD合并睡眠障礙者60例，隨機分為對照組和觀察組，每組30例。對照組，男17例，女13例；年齡(68.10±7.35)歲。觀察組，男16例，女14例；年齡(67.75±7.30)歲。2組患者一般資料對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《卒中后抑郁臨床實踐的專家共識》[6]中PSD相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)；符合《中醫(yī)內(nèi)科常見病診療指南》[7]和《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[8]中郁證肝郁血虛證相關(guān)辨證標(biāo)準(zhǔn)；8分<漢密爾頓抑郁量表(Hamilton depression scale，HAMD)評分≤24分；匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)(Pittsburgh sleep quality index，PSQI)>7分；生命體征平穩(wěn)，無意識障礙、失語、明顯認(rèn)知功能障礙等，能配合各項量表評分者；年齡40～80歲；患者本人或其法律監(jiān)護人簽署知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：有明顯精神障礙、自殺傾向的重度抑郁癥患者；既往有抑郁、焦慮及睡眠障礙病史者；合并有感染、腫瘤、凝血功能障礙者；卒中發(fā)病前或入組前服用過相關(guān)失眠或抗抑郁藥物者；美國國立衛(wèi)生院神經(jīng)功能缺損評分(the national institutes of health stroke scale，NIHSS)Ia項≥2分，存在失語、不能對答的患者；合并其他重要器官嚴(yán)重疾病者；預(yù)計生存期<1年的患者；對所用藥物及針灸治療不能耐受者。

1.3 治療方法

所有患者均接受腦卒中常規(guī)治療，包括抗血小板聚集、調(diào)脂穩(wěn)定斑塊、調(diào)控血壓、穩(wěn)定血糖及神經(jīng)康復(fù)治療等。

對照組患者予以米氮平片(華裕制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20041656)口服，囑患者晚飯后服用，15 mg/次，1次/d，連續(xù)服用6周。

觀察組患者予以解郁清心顆粒聯(lián)合疏肝調(diào)神針刺法治療。解郁清心顆粒方藥組成為柴胡9 g、香附9 g、白芍9 g、當(dāng)歸9 g、白術(shù)6 g、茯苓9 g、郁金6 g、合歡皮9 g、炙甘草3 g，中藥配方顆粒由濟人藥業(yè)生產(chǎn)；囑患者沖服，每日1劑，早晚分服，連續(xù)服用6周。參照文獻[5]予以疏肝調(diào)神針刺，主穴為百會、四神聰、神庭、本神、印堂、內(nèi)關(guān)、太沖，穴位得氣后行小幅度捻轉(zhuǎn)手法，每10 min行針1次，留針30 min。每日針刺1次，每周針刺6 d，共治療6周。

1.4 觀察指標(biāo)

抑郁程度評估：采用HAMD對2組患者治療前后抑郁程度進行評估。

睡眠質(zhì)量評估：應(yīng)用PSQI及多導(dǎo)睡眠圖(polysomnography，PSG)對2組患者治療前后睡眠質(zhì)量進行評估，PSG各項指標(biāo)包括總睡眠時間、睡眠潛伏期、入睡后清醒時間、睡眠效率。

炎癥水平評估：采用化學(xué)發(fā)光法測定血清白介素-6(interleukin-6，IL-6)及腫瘤壞死因子-α(tumour necrosis factor-α，TNF-α)水平。

安全性指標(biāo)：所有入組患者治療前后完善血常規(guī)、肝腎功能等檢測，密切關(guān)注患者有無副反應(yīng)，保證用藥安全，記錄2組患者治療期間副反應(yīng)發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 HAMD、PSQI評分比較

治療前，2組患者HAMD、PSQI評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。治療后，2組患者HAMD、PSQI評分顯著低于治療前(P<0.05)。見表1。

表1 2組患者HAMD、PSQI評分比較(n=30，分，

2.2 IL-6、TNF-α水平比較

治療前，2組患者IL-6、TNF-α水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。治療后，2組患者IL-6、TNF-α水平顯著低于治療前(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者IL-6、TNF-α水平比較

2.3 副反應(yīng)發(fā)生率比較

治療期間，觀察組患者頭暈、思睡發(fā)生率顯著低于對照組(P<0.05)；2組患者水腫、口干發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表3 2組患者副反應(yīng)發(fā)生率比較(n=30，例，%)

2.4 PSG相關(guān)指標(biāo)比較

治療前，2組患者PSG相關(guān)指標(biāo)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。治療后，2組患者總睡眠時間、睡眠效率顯著高于治療前(P<0.05)，2組患者入睡后清醒時間、睡眠潛伏期顯著短于治療前(P<0.05)。見表4。

表4 2組患者治療前后PSG相關(guān)指標(biāo)比較

3 討論

PSD是腦卒中后較為常見的并發(fā)癥之一，約1/3腦卒中患者可發(fā)生PSD[9]，國內(nèi)統(tǒng)計發(fā)現(xiàn)在腦卒中后2周內(nèi)和3個月時PSD發(fā)生率較高，分別為25.4%和24.1%[10]，對腦卒中后患者神經(jīng)功能恢復(fù)、康復(fù)和生活質(zhì)量有顯著負(fù)面影響。Suh等[11]報道顯示腦卒中后睡眠障礙發(fā)生率高達44.2%，嚴(yán)重影響患者腦卒中恢復(fù)期的康復(fù)功能訓(xùn)練及生活質(zhì)量。

目前關(guān)于抑郁癥發(fā)病機制的研究較多，但尚無定論，多數(shù)研究認(rèn)為炎癥及代謝障礙在抑郁癥發(fā)病中扮演主要角色[12]。失眠是在慢性應(yīng)激條件下引起睡眠障礙，包括如環(huán)境突變、寒涼、疾病、疼痛、緊張、壓力等因素。當(dāng)機體長期處于應(yīng)激狀態(tài)下，可通過下丘腦-垂體-腎上腺軸(hypothalamic-pituitary-adrenal axis，HPA)啟動激素級聯(lián)反應(yīng)，從而調(diào)節(jié)內(nèi)分泌、神經(jīng)傳遞和應(yīng)激行為反應(yīng)[13]。HPA軸激素級聯(lián)反應(yīng)最終刺激腎上腺皮質(zhì)大量分泌糖皮質(zhì)激素(glucocorticoid，GC)，過剩的GC引起機體免疫功能受到抑制，并激活大量的炎性因子，爆發(fā)的炎癥瀑布可損傷海馬神經(jīng)元而導(dǎo)致抑郁。卒中作為一種應(yīng)激狀態(tài)，升高的炎癥細胞因子可以通過增加HPA軸活性參與PSD的發(fā)生[14]，故血清IL-6及TNF-α水平對于PSD合并睡眠障礙的臨床診斷及評估可以提供一定參考[15]。本研究選取米氮平片作為對照組，米氮平為一種新型雙通道抗抑郁藥，可促進去甲腎上腺素及5-羥色胺的分泌，同時具有一定的鎮(zhèn)靜催眠作用，但存在頭暈、日間思睡等副反應(yīng)。本研究結(jié)果顯示，治療后2組患者HAMD及PSQI評分、IL-6、TNF-α水平顯著低于治療前；表明2組患者治療均有效。

根據(jù)本病臨床表現(xiàn)，可歸屬于中醫(yī)學(xué)“郁證”“不寐”范疇。楊曉華教授[16]認(rèn)為，PSD的主要病機為臟氣虛弱，風(fēng)、火、痰、瘀相互作用、相互疊加，其中關(guān)鍵為肝失疏泄、肝氣郁滯。王珍等[17]從氣機升降理論探討PSD的病機，認(rèn)為氣機失調(diào)乃本病的發(fā)病之本，調(diào)理后天之脾胃乃本病的治療核心。高敏教授[18]經(jīng)過臨證觀察，認(rèn)為PSD主因肝郁氣結(jié)和瘀血滯絡(luò)，兩者相互纏綿。結(jié)合各位前輩觀點，筆者認(rèn)為本病核心病機為“肝郁”，肝郁氣滯，肝氣乘脾，脾氣不暢，脾失運化，久而血虛，腦神失養(yǎng)，故而抑郁、失眠，因此治療原則應(yīng)以疏肝解郁、養(yǎng)血活血為主。本課題組采用解郁清心顆粒聯(lián)合疏肝調(diào)神針刺法進行治療，解郁清心顆粒以逍遙散為基礎(chǔ)方，由柴胡、香附、白芍、當(dāng)歸、白術(shù)、茯苓、郁金、合歡皮、炙甘草組成。方中以柴胡為君藥，歸肝膽經(jīng)，疏肝理氣、解郁利膽，與香附配伍行氣寬胸、調(diào)暢氣機；木郁脾虛，肝血不足，故以當(dāng)歸、白芍養(yǎng)血和血；木郁日久致氣血運行不暢，易出現(xiàn)血瘀、氣滯、精神衰退、失眠、健忘、情志異常等表現(xiàn)，故以辛苦寒之郁金行氣解郁、清心涼血。本課題組前期研究[3]也證實，解郁清心湯聯(lián)合西藥可以明顯改善肝郁血虛型失眠合并抑郁患者的睡眠質(zhì)量、疲勞程度及抑郁情緒，減少藥物的不良反應(yīng)，提高生活質(zhì)量。

研究[19]表明，PSG是一種可為患者睡眠狀況提供客觀依據(jù)的科學(xué)手段，在一定程度上避免了患者提供的主觀信息不準(zhǔn)確，為臨床提供相關(guān)的診斷信息以輔助治療，在睡眠障礙患者診治過程中作用顯著。本研究結(jié)果顯示，觀察組總睡眠時間、睡眠效率明顯高于治療前，且入睡后清醒時間、睡眠潛伏期顯著短于治療前；表明解郁清心顆粒聯(lián)合疏肝調(diào)神針刺法治療PSD合并睡眠障礙可顯著改善患者睡眠情況。

綜上所述，解郁清心顆粒聯(lián)合疏肝調(diào)神針刺法治療PSD合并睡眠障礙可顯著改善患者臨床癥狀，且副反應(yīng)較少，其治療機制可能與降低炎癥因子水平有關(guān)。由于本研究樣本量較少，仍需擴大樣本量行進一步研究，同時對作用機制需進行進一步的探究。