陳德生，沈杰，柯麗，宣以道，陳和木

1 中國(guó)人民解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第九〇一醫(yī)院 安徽合肥 230031

2 安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院 安徽合肥 230022

神經(jīng)根型頸椎?。╟ervical spondylotic radiculopathy，CSR）是在頸椎間盤(pán)退變的基礎(chǔ)上，諸多原因累及頸脊神經(jīng)根所致的疾病，臨床表現(xiàn)為頸肩臂部疼痛、手指麻木無(wú)力以及關(guān)節(jié)活動(dòng)受限等癥狀[1][2]。近年來(lái)，由于現(xiàn)代社會(huì)生活節(jié)奏的不斷加快、就業(yè)和工作壓力的不斷增加、電腦及手機(jī)等電子產(chǎn)品的廣泛普及使用，CSR發(fā)病率逐年上升且年輕化趨勢(shì)愈發(fā)明顯。據(jù)流行病學(xué)調(diào)查顯示，頸椎病患病率約為3.8%～17.6%，其中CSR患者約占50%～60%[3]，不同程度地影響患者日常生活活動(dòng)和工作能力。祖國(guó)醫(yī)學(xué)認(rèn)為，CSR病機(jī)是肝腎不足、督脈空虛、筋骨失養(yǎng)為本，風(fēng)寒濕邪痹阻經(jīng)絡(luò)、氣滯血瘀為標(biāo)[4]。CSR康復(fù)可根據(jù)病程長(zhǎng)短、病情急慢選擇相應(yīng)治療手段，大部分患者考慮首選推拿、牽引和穩(wěn)定肌訓(xùn)練等保守治療，其中推拿通過(guò)結(jié)合患者癥狀體征、病因病機(jī)來(lái)辨證施治。三步五法推拿手法就是基于中醫(yī)理論基礎(chǔ)之上形成的一套行之有效的治療方法，具有經(jīng)濟(jì)、方便、安全等特點(diǎn)，患者依從性較高[5]。而穩(wěn)定肌訓(xùn)練主要針對(duì)頸項(xiàng)部肌群來(lái)進(jìn)行，肌力增強(qiáng)的同時(shí)本體感覺(jué)也有改善，頸部血液循環(huán)和軟組織新陳代謝隨之加快，繼而頸椎穩(wěn)定性與協(xié)調(diào)性增加，頸椎運(yùn)動(dòng)功能達(dá)到改善，神經(jīng)受刺激癥狀將不同程度的減輕[6-7]。閱讀文獻(xiàn)，兩種方法聯(lián)合治療CSR的相關(guān)報(bào)道較少，因此本研究將三步五法推拿結(jié)合穩(wěn)定肌訓(xùn)練應(yīng)用于CSR治療中，旨在為臨床治療提供一條思路，現(xiàn)報(bào)道如下。

資料與方法

1 臨床資料

選取2018年10月-2021年10月我院收治的60例CSR患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合2015年中華外科雜志《神經(jīng)根型頸椎病診療規(guī)范化的專家共識(shí)》中診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]：臨床癥狀有神經(jīng)根受壓表現(xiàn)，臂叢牽拉試驗(yàn)或壓頸試驗(yàn)陽(yáng)性；X線及CT提示有椎體后緣骨質(zhì)增生、椎間孔狹窄，或者M(jìn)RI提示有神經(jīng)根受壓征象。（2）年齡20～60歲；（3）簽寫(xiě)知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）臟器功能障礙者；（2）曾接受過(guò)糖皮質(zhì)激素治療者；（3）重度骨質(zhì)疏松者；（4）頸部外傷史。經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，采用隨機(jī)數(shù)字法分為對(duì)照組和觀察組各30例。兩組一般資料比較無(wú)差異（P＞0.05），可比較。見(jiàn)表1。

2 治療方法

2.1 對(duì)照組 給予穩(wěn)定肌訓(xùn)練治療：①在頸部處于中立位時(shí)，輕輕內(nèi)收下頜，使頸椎向前屈曲10°～20°，左右雙手手指在頭后互相交叉緊握，并向前按壓后枕部。在維持頭頸部不動(dòng)的前提下頸部持續(xù)發(fā)力，使后枕部和雙手互相對(duì)抗，持續(xù)前后對(duì)抗用力，持續(xù)5min；②參照前述動(dòng)作，在維持頭頸部不動(dòng)的前提下將手放于前額處，手與頭互相用力對(duì)抗，持續(xù)5min，鍛煉頸部向前的肌肉力量。③參照①的操作，在維持頭頸部不動(dòng)的前提下，將手置于太陽(yáng)穴和頭，手與頭互相持續(xù)用力對(duì)抗，訓(xùn)練頸側(cè)方肌力，持續(xù)5min。每天早晚各進(jìn)行一次訓(xùn)練，每次包括以上三個(gè)動(dòng)作，每周5次。囑咐患者循序漸進(jìn)，持之以恒，以頸部酸熱、疼痛未加重為度，2周為一療程。

2.2 觀察組 在對(duì)照組基礎(chǔ)上給予“三步五法”推拿治療。第一步：調(diào)肝脾腎，理筋骨肉。第一法：疏通肝脾腎三經(jīng)法。取仰臥位，站在患者腳端，操作：①肝經(jīng)：以大拇指循經(jīng)推按太沖穴至中封穴之間肝經(jīng)，共30次，可配合聳肩放松。②脾經(jīng)：以大拇指循經(jīng)推按三陰交穴至陰陵泉穴間脾經(jīng)，共30次，可配合頭部左右旋轉(zhuǎn)。③腎經(jīng)：以大拇指循經(jīng)推按患者然谷穴至太溪穴間腎經(jīng)，共30次，可配合頭部前后屈伸。以上均以皮膚潮紅、微熱、酸脹為度。 第二法： 調(diào)理肝脾腎三臟法。側(cè)臥位，患側(cè)朝上，站在患者側(cè)旁，操作：①肝臟：一手大拇指點(diǎn)按肝俞穴，另一手以掌心按壓期門(mén)穴，持續(xù)1min。②脾臟：一手大拇指點(diǎn)按脾俞穴，另一手以掌心按壓章門(mén)穴，持續(xù)1min。③腎臟：一手大拇指點(diǎn)按腎俞穴，另一手以掌心按壓京門(mén)穴，持續(xù)1min。以上均以局部微熱為佳。

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第二步：通調(diào)督脈，振奮陽(yáng)氣。第三法：疏通頸部經(jīng)絡(luò)法。俯臥位，站在患者頭端，操作：①督脈：以大拇指循經(jīng)推按百會(huì)穴至至陽(yáng)穴之間的督脈，反復(fù)共30次。②夾脊穴：以大拇指循經(jīng)推按患者啞門(mén)穴至大椎穴之間督脈兩側(cè)的一脊穴，各30次。③膽經(jīng)：以大拇指循經(jīng)推按風(fēng)池穴至肩井穴的兩側(cè)膽經(jīng)，各30次。以上均以皮膚潮紅、微熱、酸脹為度。第四法：通督強(qiáng)脊點(diǎn)穴法。俯臥位，站在患者頭端，具體操作：以大拇指指端按順序分別點(diǎn)按百會(huì)、啞門(mén)穴、大椎穴、至陽(yáng)穴、命門(mén)穴、腰陽(yáng)關(guān)穴，每穴0.5～1min，并以虛掌輕拍以上位，以局部發(fā)熱、酸脹為度。

第三步：拔伸整復(fù)，滑利關(guān)節(jié)。第五法：頸椎復(fù)式間歇拔伸法。操作：仰臥位，頭頂與床齊平，坐于頭前，放松頸項(xiàng)肌肉、韌帶 ，雙手掌交叉托牢枕頸部，食指扶住病變頸部節(jié)段，兩掌根尺側(cè)部夾住耳后乳突，將頸部先向上托起，使頸椎處于微微后伸狀態(tài)， 再縱向拔伸，力度以身體不移動(dòng)為度后停留30s，再緩緩放松，間歇休息5s為次，持續(xù)拔伸時(shí)可做左右旋轉(zhuǎn)活動(dòng)，旋轉(zhuǎn)角度以15°為宜。間歇時(shí)以雙手放于項(xiàng)部4指在頸椎作輕度揉法?？稍谇扒?5°及后伸15°下操作此手法，反復(fù)3～5遍，1次/d，每周5次，2周為1個(gè)療程。

3 觀察指標(biāo)

3.1 療效標(biāo)準(zhǔn) 參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[9]：顯效：癥狀消失，肢體功能恢復(fù)正常，肌力恢復(fù)正常，癥狀評(píng)分減少≥70%；有效：癥狀和肌力有所改善，癥狀評(píng)分減少≥30%；無(wú)效：癥狀無(wú)變化甚至加重?？傆行?（顯效+有效）/總例數(shù)×100%。

3.2 癥狀評(píng)分 根據(jù)《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》，按癥狀嚴(yán)重程度分為無(wú)、輕、中、重度，分別記為0、1、2、3分。

3.3 疼痛程度和頸椎功能 于治療前和治療后2周采用視覺(jué)模擬評(píng)分量表（VAS）評(píng)估疼痛程度[10]，滿分10分，無(wú)痛0分，輕度疼痛1～4分，中度疼痛5～6分，重度疼痛7～10分。采用頸椎功能障礙指數(shù)（NDI）評(píng)估頸椎功能[11]，10個(gè)條目，分為頸部疼痛相關(guān)條目和日常生活能力條目，每個(gè)條目0～5分，分值越高癥狀越嚴(yán)重。

3.4 頸椎關(guān)節(jié)活動(dòng)度 測(cè)量時(shí)患者取坐位，頸部處于自然垂直和下頜內(nèi)斂狀態(tài)，使用量角器測(cè)量后伸度、前屈度、旋轉(zhuǎn)度。

3.5 椎動(dòng)脈血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo) 使用TDS-9900型彩色經(jīng)顱多普勒超聲診斷儀監(jiān)測(cè)TMFV、PSV、PI、RI。

4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

結(jié) 果

1 兩組臨床療效比較

觀察組治療有效率高于對(duì)照組（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組臨床療效比較[n/（%）]

2 兩組癥狀評(píng)分比較

治療前兩組癥狀評(píng)分比較均無(wú)顯著差異（P＞0.05），治療后觀察組肩頸背痛、頸肌肉痛、上肢麻木評(píng)分低于對(duì)照組（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組癥狀評(píng)分比較 （±s±s）

3 兩組VAS評(píng)分、NDI評(píng)分比較

治療前兩組VAS評(píng)分、NDI評(píng)分比較均無(wú)顯著差異（P＞0.05），治療后觀察組VAS、NDI評(píng)分低于對(duì)照組（P＜0.05）。見(jiàn)表4。

表4 兩組VAS評(píng)分、NDI評(píng)分比較（±s±s）

4 兩組頸椎關(guān)節(jié)活動(dòng)度比較

治療前兩組頸椎關(guān)節(jié)活動(dòng)度比較均無(wú)顯著差異（P＞0.05），治療后觀察組后伸度、前屈度、旋轉(zhuǎn)度高于對(duì)照組（P＜0.05）。見(jiàn)表5。

表5 兩組頸椎關(guān)節(jié)活動(dòng)度比較 （±s±s）

5 兩組椎動(dòng)脈血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較

治療前兩組椎動(dòng)脈血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較均無(wú)顯著差異（P＞0.05），治療后觀察組TMFV、PSV高于對(duì)照組，PI、RI低于對(duì)照組（P＜0.05）。見(jiàn)表6。

表6 兩組椎動(dòng)脈血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較 （±s±s）

討 論

頸椎病是常見(jiàn)病和多發(fā)病，臨床分為五型，CSR是其中一型，發(fā)病率最高；其乃由于頸椎間盤(pán)退行性改變，繼發(fā)引起頸椎生理曲度變化，頸椎的不穩(wěn)定、椎間孔狹窄等原因會(huì)壓迫神經(jīng)根，頸椎的軟組織痙攣、無(wú)菌性炎癥等因素也會(huì)壓迫和刺激神經(jīng)根，從而產(chǎn)生相應(yīng)的癥狀和體征[12]。祖國(guó)醫(yī)學(xué)則認(rèn)為，CSR屬骨痹范疇，以頸肩痛、麻木為主，與患處經(jīng)絡(luò)受損有關(guān)，使得經(jīng)絡(luò)氣血阻滯；外邪是發(fā)病的外因，導(dǎo)致氣血堵塞，經(jīng)絡(luò)阻滯，不通則痛；肝腎虧虛，筋骨虧是發(fā)病內(nèi)因，不榮則痛[13-14]。

“三步五法”推拿是福建省康復(fù)醫(yī)院王詩(shī)忠主任醫(yī)師治療CSR的推拿手法，從中醫(yī)整體觀的角度出發(fā)，應(yīng)用中醫(yī)經(jīng)絡(luò)理論，通過(guò)調(diào)理肝脾腎三經(jīng)的推按來(lái)疏通經(jīng)絡(luò)，通過(guò)腧募穴的點(diǎn)調(diào)理臟腑，按揉筋骨來(lái)疏理肢節(jié)；通過(guò)脊柱拔伸法疏通督脈，因此整套手法主要以“通督脈，強(qiáng)脊柱，扶陽(yáng)氣”為主，直接作用于病變經(jīng)絡(luò)，促進(jìn)血液循環(huán)，緩解組織缺血，促進(jìn)局部代謝，減少有毒代謝物和炎癥對(duì)神經(jīng)刺激；且通過(guò)局部彈撥、點(diǎn)揉手法刺激可剝離粘連，減輕肌肉痙攣，緩解壓迫，進(jìn)而改善頸椎病癥狀，鞏固人體正氣。仲衛(wèi)紅等研究表明，“三步五法”推拿可改善頸型頸椎病頸椎活動(dòng)功能，增強(qiáng)頸椎的穩(wěn)定性[15-16]。而頸椎病的發(fā)生會(huì)導(dǎo)致穩(wěn)定肌群的肌力減弱，使肌肉和韌帶彈性降低，削弱了對(duì)頸椎的保護(hù)作用，進(jìn)而加重頸椎病嚴(yán)重程度，形成惡性循環(huán)，因此加強(qiáng)對(duì)穩(wěn)定肌的訓(xùn)練對(duì)于頸椎功能恢復(fù)意義重大[17]。穩(wěn)定肌訓(xùn)練可使頸部肌肉收縮加強(qiáng)，局部血液循環(huán)加快，同時(shí)可以調(diào)整頸部軟組織間關(guān)系，有利于頸部活動(dòng)功能恢復(fù)正常，增強(qiáng)頸椎穩(wěn)定性，持之以恒規(guī)范的穩(wěn)定肌訓(xùn)練對(duì)鞏固療效和預(yù)防頸椎病復(fù)發(fā)具有重要意義[18]。臨床研究證實(shí)，推拿手法聯(lián)合后期訓(xùn)練療效更好[19]。

本研究結(jié)果顯示，觀察組治療有效率高于對(duì)照組（93.33%vs70.00%），說(shuō)明“三步五法”推拿結(jié)合穩(wěn)定肌訓(xùn)練治療CSR的臨床療效顯著，其機(jī)制與緩解肩頸部疼痛和改善頸椎功能障礙、頸椎關(guān)節(jié)活動(dòng)度和椎動(dòng)脈血流有關(guān)。且治療后觀察組肩頸背痛、頸肌肉痛、上肢麻木評(píng)分低于對(duì)照組，提示“三步五法”推拿結(jié)合穩(wěn)定肌訓(xùn)練可緩解CSR患者臨床癥狀，“三步五法”推拿和穩(wěn)定肌訓(xùn)練能夠讓韌帶、肌肉和神經(jīng)等軟組織恢復(fù)正常功能位置，從而恢復(fù)脊柱的力學(xué)平衡，讓軟組織“松而不痛”，進(jìn)而消除癥狀和體征。同時(shí)本研究結(jié)果數(shù)據(jù)顯示，治療后觀察組VAS、NDI評(píng)分低于對(duì)照組，與于志國(guó)等[20]研究結(jié)果相符，說(shuō)明“三步五法”推拿結(jié)合穩(wěn)定肌訓(xùn)練可有效緩解肩頸部疼痛和改善頸椎功能障礙，分析其可能機(jī)制與調(diào)控椎間盤(pán)細(xì)胞外基質(zhì)系統(tǒng)而延緩椎間盤(pán)病變，降低血液P物質(zhì)，進(jìn)而提高痛閥，減輕頸部疼痛；而穩(wěn)定肌訓(xùn)練通過(guò)對(duì)穩(wěn)定肌的訓(xùn)練，可改善頸部功能，促進(jìn)頸部肌肉放松，增加頸部肌肉力量，進(jìn)而改善頸部功能障礙[21]。另外研究結(jié)果還提示，治療后觀察組后伸度、前屈度、旋轉(zhuǎn)度高于對(duì)照組，提示“三步五法”推拿結(jié)合穩(wěn)定肌訓(xùn)練可改善頸椎關(guān)節(jié)活動(dòng)度，考慮與改善頸部功能障礙有關(guān)；治療后觀察組TMFV、PSV高于對(duì)照組，PI、RI低于對(duì)照組，提示“三步五法”推拿結(jié)合穩(wěn)定肌訓(xùn)練可促進(jìn)椎動(dòng)脈血液循環(huán)，通過(guò)點(diǎn)壓穴位和穩(wěn)定肌訓(xùn)練，可放松頸部肌群，刺激頸叢神經(jīng)，激發(fā)經(jīng)氣，氣致病所，力專而效宏，達(dá)到疏通經(jīng)絡(luò)，調(diào)理氣血，改善局部血液循環(huán)。

綜上所述，“三步五法”推拿結(jié)合穩(wěn)定肌訓(xùn)練可有效緩解CSR患者肩頸部疼痛，改善頸椎功能障礙、頸椎關(guān)節(jié)活動(dòng)度，促進(jìn)椎動(dòng)脈血液循環(huán)。本研究不足之處在于納入樣本量較少，且未進(jìn)行隨訪，下一步將擴(kuò)大樣本量，并進(jìn)行長(zhǎng)期隨訪，從而為臨床治療CSR提供一個(gè)新的有效的聯(lián)合治療方法。