張策，劉泉秀，樊旭

遼寧中醫(yī)藥大學 遼寧沈陽 110847

中風在西醫(yī)中又稱為腦卒中，全球疾病負擔研究（GBD）數據顯示，我國卒中發(fā)病率由 2005 年 222 /10萬下降至 2019 年 201 /10 萬，但患病率仍處于上升階段。腦卒中是一種嚴重危害國民健康的慢性非傳染性疾病，它是中國成年人死亡和殘疾的主要原因，其具有五大特點：高發(fā)病率、高致殘率、高死亡率、高復發(fā)率和高經濟負擔[1]，約70%～80%的患者會出現不同程度的殘疾[2]，其中，肢體功能障礙是最常見、影響最大的后遺癥，不但降低了患者的生活質量，而且給患者的家庭經濟帶來沉重負擔[3]。

頭針運動療法是指醫(yī)生在實施頭針的同時，指導患者活動患處，調動患者機體自身治療能力的一種治療方法，可以更好地促進功能恢復[4]。近年來，關于頭針運動療法治療中風后肢體運動功能障礙的臨床文獻逐年增加，但缺乏相應的系統評價。因此，本研究采用 Cochrane 系統評價的方法，對國內外的相關臨床隨機對照試驗進行系統評價和 Meta 分析，以期為后期的臨床研究提供參考依據。

資料與方法

1 入組標準

1.1 納入標準 ①研究類型：頭針運動療法治療中風后肢體運動功能障礙的隨機對照試驗文獻；②研究對象：中風后肢體運動功能障礙患者，符合疾病診斷標準；③干預措施：觀察組為頭針運動療法治療，即在頭針留針期間進行康復治療，對照組是進行頭針治療后進行康復治療或單一康復治療；④結局指標：采用簡式 Fugl-Meyer 運動功能評分法（FMA），改良 Barthel指數評定量表（MBI）等。

1.2 排除標準 ①重復發(fā)表的文獻；②綜述、動物實驗、細胞實驗等非臨床研究；③個案報道、案例系列報道；④未設立對照組、非RCT研究。

2 文獻檢索

計算機檢索中國知網（CNKI）、萬方數據庫（WF）、維普網（VIP）、中國生物醫(yī)學文獻數據庫（CBM）、Pubmed、The Cochrane library、Embase 中頭針運動療法治療中風后肢體運動功能障礙的隨機對照試驗，檢索時間為建庫起至2021年11月30日。中文檢索式：①頭針 OR 互動式頭針；②腦卒中 OR腦出血 OR 腦梗死 OR 腦梗塞 OR 中風；③偏癱 OR肢體障礙；④RCT OR 隨機；①并②并③并④。英文檢索式：①scalp acupuncture OR acupuncture OR Interactive scalp acupunture；②Cerebral Infarctions OR Cerebral Infarct OR Subcortical Infarction OR Ischemic Strokes OR Cryptogenic Stroke OR Wake-up Stroke OR Acute Ischemic Stroke OR Brain Ischemias OR Ischemic Encephalopathy OR Cerebral Ischemia OR stroke；③Hemiplegia OR Limb Movement Disorder OR limb dysfunction。

3 文獻篩選與資料提取

3.1 文獻篩選與資料提取 由2名研究員分別獨立進行文獻的檢索與篩選，收集資料并進行交叉核對。如果2名研究員間出現分歧，則由第3名研究員進行介入決定。資料提取內容包括：第一作者、發(fā)表時間、病例數、干預措施、治療療程、結局指標。

3.2 納入研究的偏倚風險評價 按照 Cochrane 手冊推薦的偏倚風險評估方法進行評估，主要包括：①隨機序列的產生方法；②是否實施分配隱藏；③是否對試驗人員、受試者實施盲法；④是否對結局評估員實施盲法；⑤結果數據是否完整；⑥是否選擇性報告研究結果；⑦是否有其他潛在偏倚來源。通過對此7項進行評估，將納入的研究分為低偏倚風險、不清楚和高偏倚風險3級。由2名研究員單獨對所納入文獻進行偏倚風險評估，并進行交叉核對，如果兩者結果存在差異，則有第3名研究員決定。

4 統計學方法

采用 Review Manager 5.4軟件對所納入的研究指標進行統計分析，如異質性檢驗顯示P≥0.10、I2＜50%，則采用固定效應模型進行分析，反之則應使用隨機效應模型進行分析。

結 果

1 文獻檢索結果

通過計算機檢索到1795篇文獻，通過文獻的題目和摘要排除與本研究主題不符及非RCT的研究，再進一步閱讀文獻全文篩選出以頭針運動療法為研究措施治療中風后肢體運動功能障礙的隨機對照研究有30篇，在提取結局指標過程中將3篇結局指標不全的RCT排除，最終納入研究的RCT有27篇[5-31]，共1963例受試者。篩選流程見圖1，納入文獻基本情況見表 1。

表1 納入文獻基本情況

圖1 文獻篩選流程

2 納入文獻質量評價

納入的27篇[5-31]RCT 中均有低到中的偏倚風險。共有20篇[5，6，，8，9，12，16-20，22-26]RCT 提到 了 所 采用的具體隨機序列的產生方法，其中14篇[5，6，8，17-19，22-26，29，31]采用了隨機數字表法，其中3篇[20，27，28]按照就診順序編號進行隨機分組，其中3篇[9，16，30]采用計算機分層隨機軟件，剩余7篇[7，10，11，13-15，21]RCT 只提到隨機分組，并未具體說明采用何種隨機序列產生方法。有3篇[9，23，30]RCT 提到了分配隱藏或（和）盲法的相關信息，有4篇[9，23，26，31]RCT 存在病例脫落的情況。具體情況見圖2。

圖2 偏倚風險評價結果

3 Meta 分析結果

3.1 FMA 量表分析結果 有19項研究[5-8，10，13-18，20，21，23，25-27，29-30]報告了頭針運動療法組（觀察組）與單純康復治療組（治療組）在治療前后 FMA 量表評分，用來評價患者的運動功能，共涉及1293例患者。異質性檢驗結果顯示I2= 93%，具有明顯的異質性，故而采用隨機效應模型進行分析。結果顯示 WMD 值為6.65（95% CI 6.05，7.25），P＜0.00001，具有統計學意義。結果表明頭針運動療法對中風后肢體運動功能障礙患者運動功能方面的療效優(yōu)于單純康復治療，見圖3，圖4。

圖3 FMA量表的影響分析森林圖

圖4 FMA量表的影響分析漏斗圖

3.2 FMA 量表亞組分析結果 有8項研究[9，11-12，17，24，26，29，31]報告了頭針運動療法組（觀察組）與先頭針后康復治療組（治療組）在治療前后 FMA 量表評分，用來評價患者的運動功能，共涉及471例患者。異質性檢驗結果顯示I2= 93%，具有明顯的異質性，故而采用隨機效應模型進行分析。結果顯示 WMD 值為5.01（95% CI3.83，6.20），P＜0.00001，具有統計學意義。結果表明頭針運動療法在改善中風后肢體運動功能障礙患者的運動功能方面優(yōu)于先頭針后康復治療，見圖5，見圖6。

圖6 FMA量表亞組影響分析漏斗圖

3.3 MBI 量表分析結果 頭針運動療法對中風后肢體運動功能障礙患者日常生活活動能力的影響是運用MBI量表進行評分：有15項研究[5，7-8，10，13，16，19，20-23，26，28-30]通報告了頭針運動療法組（觀察組）與單純康復治療組（治療組）在治療前后 MBI 量表評分，用來評價患者的日常生活活動能力，共1013例患者。異質性檢驗結果顯示I2= 93%，具有明顯的異質性，故而采用隨機效應模型進行分析。結果顯示WMD值為14.86（95% CI 14.21，15.51），P＜0.00001，具有統計學意義。表明頭針運動療法對中風后肢體運動功能障礙患者日常生活活動能力的影響優(yōu)于單純康復治療，見圖7，圖8。

圖7 MBI指數影響分析森林圖

圖8 MBI指數影響分析漏斗圖

3.4 MBI 量表亞組分析結果 有8項研究[11-12，17，24，26，28-29，31]報告了頭針運動療法組（觀察組）與先頭針后康復治療組（治療組）在治療前后MBI量表評分，用來評價患者的日常生活活動能力，共464例患者，異質性檢驗結果顯示I2= 93%，具有明顯的異質性，故而采用隨機效應模型進行分析。結果顯示WWD值為6.62（95% CI5.17，8.07），P＜0.00001，表明與先頭針后康復治療相比，頭針運動療法療法可有效促進中風后肢體運動功能障礙患者日常生活活動能力的恢復，見圖9，圖10。

圖9 MBI指數亞組影響分析森林圖

圖10 MBI指數亞組影響分析漏斗圖

討 論

“針刺運動療法”是指在進行針刺治療的同時配合運動以增強療效得治療方法，是由何廣新正式提出這一概念[32-34]，后來陳爽白教授在1998年提出“互動式針刺”理論，他認為互動式針刺法，首先在進行針刺時會使氣至病所，而后針刺同時配合運動患處能夠提高機體的自我調節(jié)能力，提高針刺治療的療效[35-36]，其他學者在此理論的基礎上提出了“互動式頭針”。在2000年王端義教授提出了頭針運動療法，將頭針與針刺運動相結合，運用于軟組織損傷的治療[37]，后來學者將這種方法運用于中風后肢體運動功能障礙的治療，在患者頭針留針的同時進行功能性康復治療，兩者同時進行可增強刺激，可以更好地將反饋機制調動，將腦功能運動模式整合入針刺效應，從而易化腦卒中患者正常運動模式的體驗和運動能力的建立[38]。

圖5 FMA 量表亞組影響分析森林圖

中風臨床上多見腎水下虧，陰血不足，導致陽氣不能潛藏而上亢，同時引動肝風，或痰濕、瘀血等阻塞經絡，基本病機為氣血上逆，侵犯腦脈，影響元神之府的功能。多由于腎水不足，陰血虧虛，而至陽氣上亢，引動肝風，或由瘀血、痰濁阻滯經絡所致，以調神醒腦，行氣活血為治療原則。中風后肢體運動功能障礙歸屬于“偏廢”“偏枯”范疇，多由氣滯血瘀、經絡瘀阻、筋脈失養(yǎng)所致。多是由氣血瘀滯，筋脈失養(yǎng)所致。針刺頭部穴位或特定線區(qū)具有醒神開竅，活血化瘀的功效，操作簡便，經濟安全。有研究表明，頭皮上的刺激可以使皮層部位的血流量增加，有利于側支循環(huán)的建立和開放，增加皮層的供血供氧，從而促進其功能的恢復[38]。同時針刺產生的生物電效應通過容導體作用將刺激傳至大腦皮層，刺激皮質，進而提高病變組織部位及其鄰近神經組織的興奮性，緩解組織的缺血狀態(tài)，喚醒處于休克或休眠狀態(tài)下的神經細胞[39]。有研究表明，頭針運動療法可刺激中風后運動功能障礙患者神經元的再生，促進軸突再生，激活大腦皮層與運動相關的功能，促進肢體運動功能的恢復[40]。

Meta 分析結果表明，與單純康復治療相比，頭針運動療法在改善中風后肢體運動功能障礙患者的運動功能和提高日常生活活動能力方面療效更加顯著；與先頭針后康復治療相比，頭針運動療法在改善患者的運動功能和日常生活活動能力方面仍有很大優(yōu)勢。由此可見頭針與康復治療同時進行的治療方法在改善中風后肢體運動功能障礙患者的運動功能和日常生活能力方面的療效優(yōu)于采用單純康復治療和先頭針后康復治療的治療方法。由此我們可以得出結論，頭針運動療法可能將是中風后肢體運動功能障礙的優(yōu)選治療方法，應重視其在今后臨床中的應用。

此外，本研究存在一定的局限性，主要體現在：①隨機方法和盲法的應用是評判所納入 研究偏倚風險的重要指標，本研究的文獻中部分研究僅是提到了“隨機”字樣，沒有提到隨機的具體細節(jié)，缺乏可信度，同時大部分研究并未進行分配隱藏和盲法的設置，因此會存在一定的實施偏倚風險； ②對漏斗圖的解讀具有一定主觀性，對偏倚無法進行量化分析也存在潛在偏倚風險；③本所納入的研究都未提到治療過程中是否出現不良反應，無法對其治療安全性進行判斷，今后原始研究應對不良反應的報道給予重視；④所納入的研究大部分未提及隨訪，無法評價治療的遠期療效；⑤納入研究數量少，可能會導致結果偶然性的增加而降低結果的可靠性。

綜上所述，頭針運動療法在改善中風后肢體運動功能障礙患者的運動功能和日常生活活動能力方面具有明顯的優(yōu)勢，有益于臨床中參考運用，但因可供納入的RCT文獻缺乏大樣本、多中心、高質量和雙盲的文獻數據，故很難進行精準數據量化分析。頭針很重要的是施術者手法的操作，以及治療中規(guī)范統一的操作，因此難以實現真正盲法的運用。建議今后多開展高質量、大樣本、多中心的相關隨機對照試驗研究，采用統一的評價標準，增加治療后的隨訪，以更好驗證頭針運動療法治療中風后肢體運動功能障礙的有效性和安全性。