婁佳奡 余桂林 陳秋霞

21世紀以來，加速康復理念與微創(chuàng)技術的應用使外科手術患者術后得以快速康復，同時麻醉技術的提高和護理流程的優(yōu)化，保障了圍手術期患者的醫(yī)療安全，減少了醫(yī)療事故的發(fā)生[1]。但外科患者實際住院時間短，出院后仍存在潛在的護理風險[2]。延續(xù)護理可以通過出院指導、轉診、隨訪及健康教育等方式，增加患者治療的依從性，改善患者生活質量，減少短期內再入院的發(fā)生，降低醫(yī)療服務成本[3-5]。本研究采用CiteSpace可視化軟件探討近20年我國外科手術后出院患者延續(xù)護理研究現狀、熱點及前沿方向，以期為今后外科延續(xù)護理的開展提供參考。

1 資料與方法

1.1 文獻來源及檢索方式

檢索2001年1月1日-2020年12月31日中國知網、萬方、維普、中國生物醫(yī)學數據庫發(fā)表的有關外科手術延續(xù)護理的文獻，檢索式為(題名:(“延續(xù)護理”or “過渡性護理”or “延續(xù)性護理” or “出院隨訪”or “延伸護理”) and 題名:(“術”)) and Date:2001-2020，共得到9 376篇文獻，檢索文獻題錄的導出格式采用Refworks格式，每條記錄主要包括文獻作者、發(fā)文機構、摘要、關鍵詞等基本信息。通過COOC 9.0文獻計量學軟件[6-8]對所下載的文獻進行去重，并生成新的Refworks格式文件，再由2名研究者人工去除非相關文獻及會議、報紙、文稿等文獻，最終得到4 057篇有效文獻。

1.2 文獻分析方法

運用CiteSpace 5.6.R5文獻可視化工具進行分析。分析參數設置：起止時間為2001-2020年，時間分區(qū)(years per slice，YPS)值設為1年，術語來源(term source，TS)默認為全選，節(jié)點類型為“Author”“Institution”“Keywords”，在圖譜裁剪修正法(pruning，P)中選擇尋徑網絡法(pathfinder和pruning sliced networks)[9]，運行CiteSpace軟件得到可視化相應的知識圖譜，并研究和解讀圖譜的相關內容。使用Excel對該主題年發(fā)文量、主要來源期刊等部分數據進行統(tǒng)計。

2 結果

2.1 文獻計量及發(fā)表年份

手術后延續(xù)護理研究各年度發(fā)文量，總體呈逐漸上升趨勢。2012年以前平均年發(fā)文量為十位數；2015年后發(fā)文量突破百篇后發(fā)文量迅速增加，2020年發(fā)文量達到1 128篇。見圖1。

圖1 2001-2020年國內外科手術患者延續(xù)護理文獻年度分布圖

2.2 作者合作情況

以“Author”為網絡節(jié)點，運行CiteSpace軟件得到作者網絡。在形成的圖譜中共有521名作者被納入，發(fā)文量在2篇及以上的作者有306名，3篇及以上71名，其中王芳、李春燕并列第一，均為8篇。在所形成的圖譜中共有521個節(jié)點，連線377條，網絡密度為0.002，說明發(fā)文作者間較少合作。3人及以上合作團體有48個，其余多為1人或2人組。

2.3 文獻研究機構分布情況

將“Institution”作為網絡節(jié)點，通過運行CiteSpace軟件得到研究機構網絡。所形成的圖譜中共有71個節(jié)點，2條連線，網絡密度<0.001，說明網絡的互通性較分散。研究機構主要為廣東、河南、安徽、湖北等地的三級醫(yī)院，其中河南科技大學第一附屬醫(yī)院發(fā)文量最多為30篇，其次為華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬協和醫(yī)院與安徽醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院，發(fā)文均為25篇。排名在前20位的機構發(fā)文總量為356篇，僅占全部發(fā)文量的8.8%。見表1。

表1 機構發(fā)文量分布

2.4 文獻研究熱點及研究前沿分析

2.4.1 關鍵詞分析

將節(jié)點類型設置為“Keyword”，生成由連線和節(jié)點組成的知識圖譜。圖中有連線3 549條、節(jié)點655個、網絡密度為0.010，聚類模塊性指數Q值為0.548，聚類輪廓性指數S值為0.346，說明聚類合理[10](圖2)。頻次位居前20的關鍵詞見表2。結合表2和圖2，總結出國內外科手術延續(xù)護理的研究熱點：從涉及疾病類型來看，主要為惡性腫瘤、慢性病急性發(fā)作期；從延續(xù)護理內容來看，主要關注生活質量、并發(fā)癥、依從性、自我護理能力和護理滿意度；從延續(xù)護理形式來看，主要以微信為主。

圖2 關鍵詞共現圖譜

表2 高頻關鍵詞分布

2.4.2 突現詞分析

突現度最高的5個突現詞為護理、全髖關節(jié)置換術、連續(xù)性護理、隨訪、老年。見圖3。

圖3 前25個關鍵詞的突現圖譜

3 討論

3.1 國內術后延續(xù)護理研究熱度呈上升趨勢

延續(xù)性護理最初于2001年由我國香港學者引入我國，自此國內學者開始了延續(xù)性護理的探索，但當時關注仍較少，直到 2012年以后對延續(xù)性護理的關注明顯增多[11]。本研究顯示，我國手術后延續(xù)護理發(fā)文量逐年增加，在2015年突破百篇后，延續(xù)護理領域發(fā)文量快速增加，這與微創(chuàng)技術和加速康復外科理念引入外科密不可分。微創(chuàng)技術和加速康復外科理念的有機融合，共同推動外科手術向更小創(chuàng)傷和更低風險的方向發(fā)展[12]。日間手術、快速康復外科等新型外科手術管理方式，能有效提高醫(yī)院床位周轉率，節(jié)約醫(yī)療資源及減少患者醫(yī)療費用，但日間手術的患者對于延續(xù)護理的需求較高[13]，需要針對不同類型日間手術患者的特點，提供不同延續(xù)護理服務措施，以保證其術后安全。可見，隨著患者住院時間的縮短也帶來了患者延續(xù)護理需求的增加，因此這一時段外科手術延續(xù)護理研究迅速增加。

3.2 三級醫(yī)院為主要研究陣地，應加強醫(yī)聯體平臺及多學科協作模式的作用

本研究顯示，我國外科延續(xù)護理領域發(fā)文量前20的研究機構均為三級醫(yī)院，作者、機構間合作度不高。我國三級醫(yī)院的日常工作側重于?？浦委熂白o理，有限的醫(yī)護人員只能滿足復雜病情的住院患者，對于出院康復期的患者護理較少[14]?；卺t(yī)聯體建立的延續(xù)護理中心，在接收上級醫(yī)院下轉術后出院患者的健康管理中將發(fā)揮重要作用。隨著分級診療的推動，醫(yī)聯體的蓬勃發(fā)展，有利于促進大型三級醫(yī)院優(yōu)質醫(yī)療資源下沉，減緩三級醫(yī)院人員壓力[15-16]?；诨ヂ摼W的遠程多學科延續(xù)護理，可整合多方面專業(yè)人員對患者進行個性化、系統(tǒng)化管理，有效提高患者的健康行為能力，提升患者生活質量，改善患者疾病相關結局[17]。今后可依托醫(yī)聯體平臺、多學科協作等形式為外科出院患者提供實時有效的延續(xù)性照護。

3.3 重點關注惡性腫瘤及老年慢性病患者，提高其護理的延續(xù)性

本研究顯示外科術后延續(xù)護理研究對象以惡性腫瘤、老年慢性病急性發(fā)作期患者居多。外科手術是癌癥治療的重要途徑，在大多數情況下能有效緩解患者癥狀，但盡管有先進的技術與設備，手術仍可能不會顯著改善每個癌癥患者的病情[18]。癌癥治療后的隨訪期是一個重要的護理階段，包括心理護理、社會支持、定期監(jiān)測和長期隨訪[19-20]。大約30%的癌癥患者報告在他們的住院期間出現了抑郁和焦慮等心理癥狀，心理困擾已成為癌癥護理中的常規(guī)護理問題[21-22]。癌癥患者術后心理延續(xù)護理需要持續(xù)關注。有研究[23]表明延續(xù)護理可顯著改善食管癌放療患者焦慮、抑郁等負性心理狀態(tài)，有效提升食管癌放療患者自我護理能力。但癌癥患者出院后隨訪存在護理延續(xù)性差、人力短缺、醫(yī)療成本高等問題[24]。因此，提高癌癥護理的延續(xù)性、降低相關成本是未來亟待解決的問題[25]。隨著近年來老年患者在外科科室住院比重逐年增加，而老年住院患者大多合并慢性病、病情復雜，部分患有功能殘障[26]，因此外科手術后老年患者的延續(xù)護理的管理也變得愈來愈重要。《國務院關于加快發(fā)展養(yǎng)老服務業(yè)的若干意見》、《關于推進醫(yī)療衛(wèi)生與養(yǎng)老服務相結合指導意見的通知》中明確提出積極推進整合有限的醫(yī)療衛(wèi)生與養(yǎng)老服務資源，促進醫(yī)療衛(wèi)生資源進入養(yǎng)老機構、社區(qū)和居民家庭，推動醫(yī)養(yǎng)融合發(fā)展[27]。醫(yī)養(yǎng)結合形勢下實施延續(xù)護理是確保老年患者出院后仍能得到持續(xù)性護理的一種模式，對于提高老年患者生活質量、降低疾病復發(fā)率具有重要意義，但目前醫(yī)院與養(yǎng)老機構之間的協作模式應用尚未得到有效推廣，后續(xù)可進一步深入對此模式的研究[28]。

3.4 術后延續(xù)護理研究已逐漸過渡到重視患者生活質量的提高

本研究顯示，術后延續(xù)護理研究主要關注提高患者生活質量、依從性、自我護理能力、護理滿意度及降低并發(fā)癥發(fā)生率。可見該領域的研究已從簡單的出院隨訪、健康指導逐漸過渡到重視患者的自我效能，如何進行自我管理，提高康復效果[29]，體現了護理管理服務質量提高。今后，醫(yī)護人員需要進一步關注外科出院患者自我效能感，引導其進行自我鼓勵，改善與疾病進展相關的不良情緒。

3.5 借鑒國際延續(xù)護理經驗，優(yōu)化外科患者出院后的社區(qū)管理

本研究顯示，我國外科患者延續(xù)護理多側重于疾病本身，對延續(xù)性護理服務對象的研究較少，在社區(qū)管理及家庭支持等方面的外科術后延續(xù)護理研究欠缺。國外較為完善的醫(yī)療保險制度與醫(yī)療信息技術為出院患者延續(xù)性照護提供了保障，因此對于出院患者的社區(qū)延續(xù)護理管理相對成熟[30]。歐美許多國家對于外科患者出院后的延續(xù)護理管理，是借助治療機構的信息系統(tǒng)，通過多學科團隊協商的方式分析患者出院后進行延續(xù)護理的必要性，并與患者原籍地區(qū)的醫(yī)院、社區(qū)醫(yī)院、康養(yǎng)院的專業(yè)人員聯系，確保社區(qū)醫(yī)生或護士在患者出院后48 h內進行出院隨訪[31-32]。未來可借鑒國外延續(xù)性照護模式，完善國內“醫(yī)院—社區(qū)—家庭”三元聯動模式，同時完善醫(yī)療信息系統(tǒng)，整合醫(yī)療信息，促進醫(yī)療資源利用的均衡性[33]，達到改善外科出院患者健康照護結局。