于博洋 覃素嬌 談 佳 黃冬清

骨質(zhì)疏松癥是一種以骨微結(jié)構(gòu)破壞、低骨量、骨脆性增加的常見骨骼疾病[1]。骨質(zhì)疏松癥會(huì)導(dǎo)致骨折風(fēng)險(xiǎn)大大增高，從而影響人們的生活質(zhì)量[2]。良好的健康教育能夠降低骨質(zhì)疏松癥及并發(fā)癥的發(fā)生率，改善患者預(yù)后[3-4]。傳統(tǒng)的健康教育主要以發(fā)放教育手冊(cè)、口頭宣教為主，患者參與度低，處于被動(dòng)接受狀態(tài)[5]。Peplau人際關(guān)系理論是20世紀(jì)中期美國(guó)護(hù)理學(xué)家赫得嘉·佩普勞結(jié)合行為科學(xué)與心理學(xué)理論基礎(chǔ)上提出的，該理論認(rèn)為護(hù)理溝通是連續(xù)漸進(jìn)的過(guò)程，將護(hù)患關(guān)系的發(fā)展分為認(rèn)識(shí)期、確認(rèn)期、進(jìn)展期、解決期4個(gè)時(shí)期，強(qiáng)調(diào)在護(hù)理工作中護(hù)士與患者建立信任，明確健康問(wèn)題，給予正確引導(dǎo)，最終達(dá)到康復(fù)目標(biāo)[6]。鑒于此，本研究將基于Peplau人際關(guān)系理論的健康教育用于骨質(zhì)疏松癥患者中，旨在探討該模式對(duì)患者自我效能、健康素養(yǎng)、自我管理行為及骨密度的影響。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

采取便利抽樣法，選取2021年3月-7月于廣西某三甲醫(yī)院健康管理中心體檢，體檢結(jié)果提示有骨質(zhì)疏松癥的112例患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥18周歲；符合骨質(zhì)疏松癥診斷標(biāo)準(zhǔn)；連續(xù)2年及以上在本中心進(jìn)行健康體檢；初中及以上文化水平；意識(shí)清楚、閱讀無(wú)障礙；能熟練使用智能手機(jī)；知情同意，自愿參與本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并精神疾??；正在服用糖皮質(zhì)激素或抗驚厥藥物等(會(huì)影響腸道對(duì)鈣的吸收)。采用隨機(jī)數(shù)字表法將所有患者分為對(duì)照組和觀察組，各56例。研究過(guò)程中，觀察組有3例退出研究，對(duì)照組1例退出研究，最終納入觀察組53例，對(duì)照組55例。2組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性(表1)。本研究通過(guò)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批。

表1 2組一般資料比較 (例)

1.2 研究方法

2組均采用相同的抗骨質(zhì)疏松藥物治療，即遵醫(yī)囑口服阿侖膦酸鈉片，1次/d,10 mg/次；口服活性維生素D，2次/d，0.25 μg/次 ，共服用6個(gè)月。對(duì)照組給予傳統(tǒng)的健康教育，護(hù)士向患者發(fā)放健康教育手冊(cè)，并向患者介紹骨質(zhì)疏松癥病因、防治知識(shí)，告知患者保證充足睡眠的重要性。院外每月行電話隨訪1次，并行健康教育。觀察組采用基于Peplau人際關(guān)系理論的健康教育。

1.2.1 認(rèn)識(shí)期

該階段為入組第1個(gè)月，主要目的是與患者加強(qiáng)溝通，取得信任。采用小組制與患者進(jìn)行交流溝通，將患者分為4個(gè)小組，每周完成1個(gè)小組的一對(duì)一深入交流，每次交流時(shí)長(zhǎng)約25 min。根據(jù)患者的文化程度及性格特點(diǎn)給予個(gè)性化的心理評(píng)估。采用通俗易懂的語(yǔ)言向患者講解骨質(zhì)疏松癥的基本疾病知識(shí)，包括疾病臨床表現(xiàn)、危險(xiǎn)因素、防治措施，在交流結(jié)束時(shí)，應(yīng)用提問(wèn)的方式鼓勵(lì)患者對(duì)宣教的內(nèi)容進(jìn)行復(fù)述。同時(shí)，建立“骨密度之家”微信群，便于及時(shí)解答患者及家屬的健康咨詢，給予專業(yè)指導(dǎo)意見。

1.2.2 確認(rèn)期

該階段為入組后第2～3個(gè)月，主要目標(biāo)是明確該類患者的主要護(hù)理問(wèn)題、擬定干預(yù)計(jì)劃。(1)運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)。根據(jù)患者的肌肉力量、平衡能力、心肺功能情況建議選擇合適的運(yùn)動(dòng)方式、 頻率及時(shí)間。避免進(jìn)行可能導(dǎo)致關(guān)節(jié)損傷及骨折的運(yùn)動(dòng)，依據(jù)運(yùn)動(dòng)防治骨質(zhì)疏松專家共識(shí)[7]，為預(yù)防骨質(zhì)流質(zhì)，患者可根據(jù)自身情況選擇低強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)或舒緩運(yùn)動(dòng)。低強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)包括游泳、快速健步走等，舒緩運(yùn)動(dòng)包括慢跑、散步、拉伸等。亦可以根據(jù)喜好選擇民族傳統(tǒng)健身運(yùn)動(dòng)，如太極、五禽戲、八段錦等。不建議登山、爬樓梯、踢足球、打籃球等劇烈運(yùn)動(dòng)。每次運(yùn)動(dòng)時(shí)間>30 min，每周運(yùn)動(dòng)頻率不少于3次，運(yùn)動(dòng)周期不少于6個(gè)月。(2)營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)。改善既往不合理飲食習(xí)慣[8]，構(gòu)建標(biāo)準(zhǔn)化健康飲食結(jié)構(gòu)，蔬菜、肉類、蛋白質(zhì)均衡搭配，少進(jìn)食碳酸飲料。鈣劑的補(bǔ)充是預(yù)防骨質(zhì)疏松癥發(fā)生及進(jìn)展的重要措施，根據(jù)《中國(guó)居民膳食指南》[9]的規(guī)定，中老年人群每日攝鈣量不宜低于1 000 mg/d。指導(dǎo)患者多食用乳制品、豆制品等鈣含量豐富的食品。(3)睡眠干預(yù)。對(duì)于睡眠質(zhì)量不佳的患者，指導(dǎo)患者采用注意力轉(zhuǎn)移法、音樂(lè)放松法等進(jìn)行干預(yù)，避免情緒過(guò)度波動(dòng)，保證睡眠時(shí)間。

1.2.3 進(jìn)展期

該階段為入組后第4～5個(gè)月，主要目標(biāo)為幫助患者堅(jiān)定治療的信心，指導(dǎo)其養(yǎng)成健康的行為習(xí)慣。指導(dǎo)患者記錄健康日記，鼓勵(lì)患者每日在日記本上記錄自己的飲食、運(yùn)動(dòng)、用藥、睡眠情況，并將其分享到“骨密度之家”微信群中。護(hù)士根據(jù)患者記錄情況，及時(shí)給予反饋及科學(xué)專業(yè)的指導(dǎo)。對(duì)于遵醫(yī)囑依從性好的患者，及時(shí)給予正向反饋；對(duì)于未完成目標(biāo)的患者，護(hù)士通過(guò)微信一對(duì)一進(jìn)行原因分析，對(duì)目標(biāo)進(jìn)行適當(dāng)調(diào)整，必要時(shí)預(yù)約患者返院復(fù)查并面對(duì)面交流，幫助其恢復(fù)信心，主動(dòng)完成目標(biāo)。

1.2.4 解決期

該階段為入組后第6個(gè)月，主要目標(biāo)為引導(dǎo)患者持續(xù)保持健康行為。護(hù)士每周與患者一對(duì)一微信溝通1次，鼓勵(lì)其分享健康飲食、運(yùn)動(dòng)照片，讓患者意識(shí)到保持健康行為方式對(duì)促進(jìn)骨骼健康、延緩骨質(zhì)流失、避免骨質(zhì)疏松相關(guān)并發(fā)癥的正性作用。及時(shí)贊揚(yáng)患者堅(jiān)持的成果，讓其切實(shí)地感受到健康行為習(xí)慣帶來(lái)的益處，并邀請(qǐng)自我管理良好的患者在微信群內(nèi)作出分享，在交流過(guò)程中不斷強(qiáng)化患者健康中的生活習(xí)慣。

1.3 觀察指標(biāo)

分別于干預(yù)前及干預(yù)6個(gè)月后，對(duì)2組以下指標(biāo)進(jìn)行評(píng)價(jià)。(1)自我效能。應(yīng)用骨質(zhì)疏松自我效能量表(osteoporosis self-efficacy scale,OSES)[10]進(jìn)行評(píng)價(jià)。該量表包括2個(gè)維度，共12條目，每個(gè)條目采用Likert 5級(jí)計(jì)分法，得分范圍是12～60分，得分越高，表明患者自我效能越好。(2)健康素養(yǎng)。應(yīng)用健康素養(yǎng)調(diào)查問(wèn)卷[11]進(jìn)行評(píng)價(jià)。該量表包括患者信息獲取能力、交流互動(dòng)能力、改善健康意愿能力及經(jīng)濟(jì)支持能力4個(gè)維度，共24個(gè)條目，采用Likert 5級(jí)計(jì)分法，得分范圍是24～120分，得分越高表明患者健康素養(yǎng)水平越好。(3)自我管理能力。應(yīng)用慢性病自我管理行為量表(chronic self management scale,CSMS)[12]進(jìn)行評(píng)價(jià)。包括運(yùn)動(dòng)鍛煉管理、認(rèn)知癥狀管理、與醫(yī)生溝通能力管理3個(gè)維度，共15個(gè)條目，采用Likert 5級(jí)計(jì)分法，得分范圍是15～75分，得分越高表明患者自我管理行為越好。(4)骨密度。采用Discovery A雙能X線骨密度儀(美國(guó)HOLOGIC公司)，測(cè)量2組干預(yù)前及干預(yù)6個(gè)月后的股骨頸及腰椎骨密度值。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 2組自我效能得分比較

干預(yù)前2組自我效能得分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；干預(yù)6個(gè)月后觀察組自我效能得分高于對(duì)照組。見表2。

表2 2組骨質(zhì)疏松癥自我效能得分比較分)

2.2 2組健康素養(yǎng)得分比較

干預(yù)前2組健康素養(yǎng)得分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；干預(yù)6個(gè)月后觀察組健康素養(yǎng)得分高于對(duì)照組。見表3。

表3 2組健康素養(yǎng)得分比較分)

2.3 2組自我管理行為得分比較

干預(yù)前，2組自我管理行為得分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；干預(yù)6個(gè)月后觀察組自我管理行為得分高于對(duì)照組。見表4。

表4 2組自我管理行為得分比較分)

2.4 2組腰椎、股骨頸骨密度值比較

干預(yù)前，2組腰椎、股骨頸骨密度值比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；干預(yù)后觀察組腰椎骨密度值高于對(duì)照組；2組股骨頸骨密度比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表5。

表5 2組腰椎、股骨頸骨密度值比較

3 討論

研究[13-14]表明，在接受傳統(tǒng)健康教育后，患者會(huì)遺忘45%以上的健康知識(shí)，而記住的健康知識(shí)中有一半以上是不準(zhǔn)確的，這些直接影響了患者治療康復(fù)的安全性。對(duì)患者而言，缺乏科學(xué)專業(yè)的健康知識(shí)，容易出現(xiàn)康復(fù)效果不佳，甚至導(dǎo)致并發(fā)癥的發(fā)生[15-16]。因此，專業(yè)科學(xué)的健康教育是臨床工作中的重點(diǎn)。

本研究結(jié)果顯示，干預(yù)6個(gè)月后，觀察組自我效能、健康素養(yǎng)、自我管理行為得分均明顯高于對(duì)照組。究其原因，基于Peplau人際關(guān)系理的健康教育采用漸進(jìn)式溝通、鼓勵(lì)贊揚(yáng)的方式提高了患者對(duì)健康行為的渴望，堅(jiān)定了治療的信念。根據(jù)患者的文化程度以及合并基礎(chǔ)疾病的類型，提供個(gè)性化的用藥指導(dǎo)、生活習(xí)慣指導(dǎo)及運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)。同時(shí)，邀請(qǐng)患者家屬加入微信交流群，在家庭的支持和監(jiān)督下，有效提升了患者的自我效能，這與既往研究[17]結(jié)果一致。護(hù)士向患者提出健康問(wèn)題，糾正其錯(cuò)誤認(rèn)知，提高了患者對(duì)疾病知識(shí)的掌握度，通過(guò)不斷喚醒患者內(nèi)心的自我意識(shí)，使其提高對(duì)骨質(zhì)疏松的認(rèn)知以及對(duì)其危害提高警惕性。增強(qiáng)患者堅(jiān)持采取健康行為習(xí)慣的信心，進(jìn)一步提高了患者的自我效能與健康素養(yǎng)。促使患者保持積極的心態(tài)，主動(dòng)吸收健康知識(shí)，更好的將健康教育知識(shí)轉(zhuǎn)化為行動(dòng)，促進(jìn)其養(yǎng)成良好的健康行為習(xí)慣，改善自我管理行為，達(dá)到改善骨骼健康的目標(biāo)。

本研究結(jié)果顯示，干預(yù)6個(gè)月后觀察組腰椎骨密度高于對(duì)照組。2組股骨頸骨密度比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。分析原因?yàn)?，觀察組采用基于Peplau人際關(guān)系理的健康教育，患者在規(guī)律服用抗骨質(zhì)疏松藥物和合理運(yùn)動(dòng)等方面堅(jiān)持得更好，短期內(nèi)阿侖膦酸鈉對(duì)增加腰椎骨密度效果明顯，阿侖膦酸鈉主要是通過(guò)抑制Ⅰ型膠原N端肽/肌酐來(lái)實(shí)現(xiàn)提高骨密度的。同時(shí)，長(zhǎng)期堅(jiān)持有氧運(yùn)動(dòng)亦可以有效促進(jìn)骨形成，預(yù)防骨質(zhì)流失。既往研究[18]亦表明通過(guò)規(guī)范生活、運(yùn)動(dòng)、飲食方式可以增加骨密度，因個(gè)體差異，需要6～12個(gè)月才能達(dá)到預(yù)期目標(biāo)，而股骨頸骨密度的增加則需要更長(zhǎng)時(shí)間。因此，2組股骨頸骨密度比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，今后同類型研究中，可延長(zhǎng)干預(yù)時(shí)間進(jìn)一步觀察。

骨質(zhì)疏松癥這一慢性疾病多采用居家治療，因此堅(jiān)持安全合理用藥、規(guī)范飲食習(xí)慣、養(yǎng)成健康生活及規(guī)律運(yùn)動(dòng)是醫(yī)護(hù)工作中重點(diǎn)關(guān)注的內(nèi)容。本研究針對(duì)性的對(duì)患者進(jìn)行個(gè)性化指導(dǎo)，依據(jù)患者現(xiàn)有情況，給予專業(yè)建議，提高患者疾病相關(guān)知識(shí)的知曉情況，進(jìn)而提高其遵醫(yī)囑意識(shí)，養(yǎng)成健康行為習(xí)慣，增強(qiáng)自我效能，改善自我管理行為，最終達(dá)到改善骨密度值的目標(biāo)。

綜上所述，對(duì)骨質(zhì)疏松癥患者實(shí)施基于Peplau人際關(guān)系理論的健康教育，可以有效提高患者的自我效能、健康素養(yǎng)和自我管理行為，在良好遵醫(yī)服藥及行為習(xí)慣的堅(jiān)持下，改善了患者的骨密度值，為臨床醫(yī)護(hù)人員更好的管理骨質(zhì)疏松癥患者提供了借鑒。