張文慧 梁春利 張 潔 謝 嬋 常維花 郭園麗

我國心腦血管疾病患者人數(shù)接近3億，其中冠心病患者在1 000萬左右，預(yù)計(jì)到2030年這一數(shù)字將增長至2 000萬[1-2]。在冠心病的發(fā)病率和病死率持續(xù)增加的同時(shí)，發(fā)病人群年輕化的趨勢(shì)也日益明顯，嚴(yán)重危害人類健康和生活質(zhì)量[3]。經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(percutaneous coronary intervention, PCI)雖是目前治療冠心病的主要手段，但不能逆轉(zhuǎn)其病理過程，因此做好PCI術(shù)后患者心臟康復(fù)教育，提高其自我管理能力，對(duì)改善其預(yù)后及生活質(zhì)量有重要意義[1]。歷經(jīng)數(shù)十年發(fā)展的心臟康復(fù)二級(jí)預(yù)防形成了多學(xué)科協(xié)同發(fā)展的模式[4-5]，即通過藥物、運(yùn)動(dòng)、營養(yǎng)、心理和戒煙限酒等綜合模型干預(yù)危險(xiǎn)因素，為心血管疾病患者在急性期、恢復(fù)期、維持期以及整個(gè)生命過程中提供生理、心理和社會(huì)的全方面和全病程管理服務(wù)和關(guān)愛，幫助患者恢復(fù)社會(huì)功能，但其實(shí)現(xiàn)也應(yīng)有相應(yīng)的具體模型及理論支持。信息-動(dòng)機(jī)-行為(information-motivation-behavioral，IMB)是一種行為改變理論，用于改變患者的不良行為以預(yù)防疾病，由信息、動(dòng)機(jī)及行為技巧三部分組成，能夠幫助患者找到問題及其產(chǎn)生的深層原因，了解PCI術(shù)后患者心臟康復(fù)依從性的現(xiàn)狀，指導(dǎo)其進(jìn)一步康復(fù)[6]。此前曾有國內(nèi)學(xué)者在社區(qū)層面進(jìn)行心臟康復(fù)的IMB模型干預(yù)，提高了患者治療的依從性，但在PCI術(shù)后隨即進(jìn)行干預(yù)能否取得更好的效果尚無明確研究[7]。因此，本研究旨在探討應(yīng)用IMB模型對(duì)冠心病PCI術(shù)后患者早期進(jìn)行心臟康復(fù)的干預(yù)效果，以期為冠心病PCI術(shù)后患者心臟康復(fù)的實(shí)施探索出新思路。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2021年1月-12月在心血管內(nèi)科行PCI術(shù)的120例患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合美國心臟病學(xué)會(huì)冠心病的診斷標(biāo)準(zhǔn)，并行PCI治療；(2)年齡35～70歲；(3)術(shù)后病情平穩(wěn)、意識(shí)清楚，能正常交流及表達(dá)；(4)無嚴(yán)重腦、肝、腎功能障礙；(5)患者或家屬自愿參與本研究并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)患有影響心臟功能的瓣膜疾病，夾層動(dòng)脈瘤，嚴(yán)重肺動(dòng)脈高壓，先心病、心肌病，動(dòng)靜脈血栓形成，嚴(yán)重的原發(fā)性高血壓，頻繁出現(xiàn)的心律失常，嚴(yán)重心力衰竭，心功能為Ⅳ級(jí)；(2)存在精神疾病或者認(rèn)知障礙；(3)不能配合完成本研究。按照隨機(jī)數(shù)字表法將其分為對(duì)照組和研究組，各60例。2組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表1。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核通過。

表1 2組一般資料比較

1.2 干預(yù)方法

1.2.1 對(duì)照組

在院時(shí)以講座形式向患者及家屬介紹PCI術(shù)及心臟康復(fù)的基本知識(shí)、營養(yǎng)與運(yùn)動(dòng)、服藥指導(dǎo)、心理疏導(dǎo)以及危險(xiǎn)因素等，出院后采用電話隨訪或微信方式進(jìn)行健康教育。健康教育時(shí)間為PCI術(shù)后、出院時(shí)、出院后1個(gè)月內(nèi)(1次/周)、出院后1個(gè)月后(1次/月)，每次約30 min，共干預(yù)3個(gè)月。

1.2.2 研究組

在對(duì)照組的基礎(chǔ)上應(yīng)用IMB模型進(jìn)行干預(yù)。具體措施如下。(1)成立IMB健康教育管理小組。由1名主治醫(yī)師、2名主管護(hù)師以及1名在讀護(hù)理研究生組成。(2)信息干預(yù)。入院當(dāng)天，IMB健康教育管理小組成員對(duì)患者整體情況進(jìn)行評(píng)估，充分了解患者及主要家屬對(duì)冠心病的治療、飲食的把握、緊急情況的處置等方面的需求情況，并解決相應(yīng)的疑問。在院期間，主要由小組中1名主管護(hù)師與患者及家屬進(jìn)行交談，定時(shí)了解他們對(duì)冠心病知識(shí)的熟悉情況。出院后由在讀護(hù)理研究生進(jìn)行后續(xù)回訪。評(píng)估時(shí)提問的主要問題包括“請(qǐng)您說說進(jìn)行心臟康復(fù)的好處是什么？包含哪幾方面？每一方面應(yīng)該怎么做？”(3)動(dòng)機(jī)干預(yù)。冠心病患者需要長時(shí)間服藥，且年齡大的患者往往存在抑郁、焦慮等情緒問題，要經(jīng)常根據(jù)情況進(jìn)行動(dòng)機(jī)訪談及心理疏導(dǎo)，讓患者表達(dá)自己的想法、疑惑和計(jì)劃等，掌握患者的心理變化、服藥動(dòng)機(jī)、飲食動(dòng)機(jī)、戒煙動(dòng)機(jī)、運(yùn)動(dòng)動(dòng)機(jī)，并依據(jù)具體情況改變其錯(cuò)誤的認(rèn)知和生活態(tài)度，增強(qiáng)其心臟康復(fù)的信心，進(jìn)一步增加患者對(duì)本病的重視程度。(4)行為干預(yù)。①癥狀監(jiān)測(cè)。根據(jù)患者既往發(fā)病情況，讓患者掌握自我發(fā)病時(shí)胸痛的位置、性質(zhì)以及存在時(shí)間，幫助患者發(fā)病前快速識(shí)別冠心病發(fā)病的前兆，做出正確的處置。②指導(dǎo)用藥。重點(diǎn)向患者及家屬講解用藥知識(shí)，包括可能產(chǎn)生的不良反應(yīng)及處理方式，并囑咐其停藥可能產(chǎn)生的對(duì)疾病預(yù)后的影響。③生活管理。向患者及家屬講解健康生活方式的重要意義，告知患者及家屬健康的飲食習(xí)慣及方式，另外要積極進(jìn)行適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)，必要時(shí)家屬可陪伴運(yùn)動(dòng)。分別在PCI術(shù)后、出院時(shí)、出院后1個(gè)月內(nèi)(1次/周)、出院后1個(gè)月后(1次/月)進(jìn)行，出院后通過建立微信群、門診及家庭訪視等方式追蹤干預(yù)，干預(yù)前提前與患者約定好時(shí)間，每次約30 min，要求患者和照顧者一起參與，共干預(yù)3個(gè)月。

1.3 評(píng)估方法

1.3.1 心臟康復(fù)信息需求

干預(yù)前及干預(yù)3個(gè)月后采用心臟康復(fù)信息需求量表[8](information needs in cardiac rehabilitation，INCR)評(píng)價(jià)患者信息需求。該量表共包含10個(gè)維度：心臟基礎(chǔ)知識(shí)(6條)、營養(yǎng)知識(shí)(4條)、運(yùn)動(dòng)鍛煉(12條)、藥物知識(shí)(6條)、工作與職業(yè)(3條)、心理壓力(5條)、社會(huì)關(guān)注(2條)、緊急與安全(4條)、診斷與治療(2條)、風(fēng)險(xiǎn)因素(11條)。采用Likert 5級(jí)評(píng)分法，由完全不重要到非常重要分為5級(jí)，按1～5分進(jìn)行計(jì)分，得分越高，說明患者對(duì)心臟康復(fù)了解越多，量表總的Cronbach′α系數(shù)為0.946。

1.3.2 依從性

干預(yù)3個(gè)月后，采用部分修改的通用依從性量表 (general adherence scale，GAS)[9]評(píng)估患者心臟康復(fù)依從性。該量表共5個(gè)條目，包括服藥管理、飲食管理、自我管理、誘因管理及復(fù)查管理，調(diào)查患者近1個(gè)月的心臟康復(fù)依從性。采用6級(jí)評(píng)分法評(píng)分，“從不”為0分，“總是”為5分。該量表變換人稱后，可用于家屬填寫來間接評(píng)估患者的依從性。該量表總Cronbach′s α系數(shù)為0.892。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 2組心臟康復(fù)信息需求評(píng)分比較

干預(yù)前，2組心臟康復(fù)信息需求各維度評(píng)分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；干預(yù)3個(gè)月后，研究組心臟基礎(chǔ)知識(shí)、營養(yǎng)知識(shí)、藥物知識(shí)、心理壓力、緊急與安全及風(fēng)險(xiǎn)因素評(píng)分均高于對(duì)照組。見表2。

表2 2組心臟康復(fù)信息需求評(píng)分比較分)

2.2 2組GAS評(píng)分比較

研究組服藥管理、飲食管理、自我管理、誘因管理及復(fù)查管理的依從性評(píng)分均高于對(duì)照組。見表3。

表3 2組GAS評(píng)分比較分)

3 討論

冠心病是高致殘性及高致死性疾病，在很大程度上影響患者的生活質(zhì)量。心臟康復(fù)二級(jí)預(yù)防計(jì)劃可將冠心病患者的心臟因素病死率降低31%[10]，然而，大多數(shù)患者卻沒有參加心臟康復(fù)二級(jí)預(yù)防計(jì)劃, 因此缺乏心臟康復(fù)相關(guān)知識(shí)，自我管理能力及依從性嚴(yán)重不足[10-11]。IMB 模型是一種基于理解和改善健康行為的理論框架，認(rèn)為信息、動(dòng)機(jī)和行為技能是健康行為成功表現(xiàn)的基本決定因素[6]。信息是針對(duì)于行為的準(zhǔn)確知識(shí)；動(dòng)機(jī)是個(gè)人動(dòng)機(jī)和社會(huì)動(dòng)機(jī)的綜合功能，個(gè)人動(dòng)機(jī)反映了個(gè)人的態(tài)度或信念，而社會(huì)動(dòng)機(jī)取決于個(gè)人對(duì)社會(huì)支持的看法；行為技能包括一個(gè)人的自我效能感和執(zhí)行該行為的客觀技能。IMB 模型目前已用于預(yù)測(cè)促進(jìn)健康的行為，例如糖尿病患者的服藥依從性[12]、中風(fēng)患者的健康行為[13]以及慢性阻塞性肺疾病患者的康復(fù)鍛煉[14]等。

本研究結(jié)果顯示，干預(yù)3個(gè)月后，研究組心臟基礎(chǔ)知識(shí)、營養(yǎng)知識(shí)、藥物知識(shí)、心理壓力、緊急與安全及風(fēng)險(xiǎn)因素評(píng)分均高于對(duì)照組，說明研究組對(duì)心臟康復(fù)信息需求更多，可能由于通過IMB模型進(jìn)行個(gè)體教育，使患者更多的了解心臟康復(fù)的知識(shí)及其重要性，使其在生活質(zhì)量改善上感受更明顯，反過來激起患者及家屬更多的求知欲及信心，與Zahmatkeshan等[15]的研究結(jié)果基本一致。

本研究顯示，研究組心臟康復(fù)依從性高于對(duì)照組，證明了應(yīng)用IMB模型進(jìn)行個(gè)體教育能提高冠心病PCI術(shù)后患者心臟康復(fù)的依從性?？赡芤?yàn)橥ㄟ^建立有效的溝通加強(qiáng)了動(dòng)機(jī)教育，有效促進(jìn)了患者對(duì)治療的意愿，進(jìn)一步提高了康復(fù)的依從性。患者、家屬和心臟康復(fù)提供者之間的良好關(guān)系也可以提高患者出院后對(duì)治療和康復(fù)的信心，有研究[16-17]證實(shí)，醫(yī)護(hù)、社會(huì)及家屬的支持在促進(jìn)PCI治療后康復(fù)意愿及依從性方面的有效性。當(dāng)然，不應(yīng)忽視信息、動(dòng)機(jī)和行為干預(yù)的整合對(duì)實(shí)現(xiàn)預(yù)期結(jié)果的重要性。