易小紅 李書琦 賀 慧 羅玉玲 席晨霞 袁林林

隨著社會老齡化進(jìn)展和全球心血管疾病患者人數(shù)的日趨攀升，冠心病的發(fā)病率和死亡率亦在上升[1]。經(jīng)皮冠狀動脈介入療法(percutaneous coro-nary intervention，PCI)是診斷和治療冠心病的首選方案[2]。患者術(shù)后需較長時間使用一次性止血器壓迫穿刺處，容易造成術(shù)側(cè)手部腫脹、麻木、疼痛等非血管并發(fā)癥，降低患者舒適度，同時亦使其產(chǎn)生焦慮情緒[3]。而壓迫時間亦為橈動脈閉塞的獨立危險因素[4-5]。為改善經(jīng)橈動脈PCI術(shù)后術(shù)側(cè)肢體疼痛、麻木和腫脹等局部并發(fā)癥，有學(xué)者提出早期為患者減壓，但開始減壓時間及具體減壓方案尚無統(tǒng)一結(jié)論[6-7]。另有學(xué)者使用手指操對使用TR-Band止血器的患者進(jìn)行干預(yù)，取得較好的效果，但TR-Band止血器有增加前臂腫脹、麻木及皮膚破損的風(fēng)險，且研究者設(shè)計的手指操涉及到穴位按摩，患者不易掌握[8-10]。本研究對經(jīng)橈動脈行PCI治療的患者術(shù)后給予個體化減壓和術(shù)肢康復(fù)鍛煉，取得了良好效果?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

采用便利抽樣法，選取2021年5月-12月在江西省某三級甲等綜合性醫(yī)院心內(nèi)科住院的360例冠心病患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合冠心病診斷，經(jīng)橈動脈路徑進(jìn)行PCI術(shù)；(2)年齡18～70歲；(3)語言表達(dá)能力與理解能力正常，知情同意并自愿參與本研究；(4)血小板計數(shù)和血液凝固功能正常。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并惡性腫瘤；(2)合并心、腦、肺、肝等器官的嚴(yán)重并發(fā)癥；(3)本身就已出現(xiàn)術(shù)肢腫脹、出血；(4)術(shù)前已有焦慮癥狀。剔除標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)后產(chǎn)生嚴(yán)重并發(fā)癥或病情危重。按患者所在病區(qū)分為對照組和觀察組，各180例。對照組，男性112例、女性68例，平均年齡(60.71±15.19)歲，初中及以下文化程度93例、高中或中專67例、大專及以上20例。觀察組，男性136例、女性44例，平均年齡(61.74±13.92)歲，初中及以下文化程度77例、高中或中專81例、大專及以上22例。2組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。本研究已通過醫(yī)院倫理委員會審批。

1.2 干預(yù)方法

2組術(shù)后均使用康德萊公司生產(chǎn)的旋壓式一次性動脈壓迫止血帶進(jìn)行壓迫止血，在調(diào)節(jié)止血器過程中均以穿刺局部無血腫、穿刺點不出血為宜；如旋松過程中穿刺點發(fā)生出血則順時針旋轉(zhuǎn)等量刻度以止血。

1.2.1 對照組

PCI術(shù)后給予常規(guī)減壓，從術(shù)后第4 h起調(diào)節(jié)橈動脈止血帶，每次按逆時針方向轉(zhuǎn)動半圈旋松止血帶，每小時1次，共4次，并保持剩余壓力直至術(shù)后24 h拆除止血器。回病室后即引導(dǎo)患者完成術(shù)側(cè)手臂伸肘屈肘、松握拳頭等動作，每小時1次，避免旋轉(zhuǎn)腕關(guān)節(jié)以及拿取重物，術(shù)肢勿承壓及用力等。

1.2.2 觀察組

PCI術(shù)后立即對患者進(jìn)行血液凝固功能、血小板計數(shù)、疼痛評估、手部腫脹程度、皮膚溫度、顏色等個體化評估，根據(jù)評估結(jié)果制定首次減壓時間(術(shù)后4 h內(nèi))，調(diào)節(jié)頻率為每30～60 min 1次，每次旋松半圈，調(diào)節(jié)4次后再次評估受壓局部情況，酌情增調(diào)1～2次，并根據(jù)個體情況于12 h內(nèi)拆除止血器?；夭∈液蠹粗笇?dǎo)患者進(jìn)行手部康復(fù)操。第1步：術(shù)側(cè)手部掌心朝上，五指并攏握拳，用力同時將五指伸直伸開，反復(fù)10次。第2步：健側(cè)手的大拇指、示指、中指依次對術(shù)側(cè)各指進(jìn)行揉捏，由大拇指開始，由指根至指腹，循環(huán)10次。第3步：術(shù)側(cè)手掌心朝上展開，依次從大拇指開始向掌心彎曲作握拳狀，再從小拇指開始依次完全伸直展開，一彎一伸為1次，循環(huán)10次。第4步：術(shù)側(cè)手的大拇指反順次對同側(cè)的小指、無名指、中指、示指的指尖稍用力按壓，再五指指尖并攏形成拳狀，而后迅速發(fā)力五指同時彈開伸直，循環(huán)10次。第5步：患者平臥，術(shù)側(cè)手臂掌心朝上伸直，最大幅度屈肘伸肘，反復(fù)10次。活動頻次為每小時1次，共4個回合。將手部康復(fù)操拍攝成小視頻，配以旋律輕松且富有節(jié)奏的背景音樂，在病室內(nèi)電視上播放，易于患者鍛煉和學(xué)習(xí)。

1.3 觀察指標(biāo)

(1)焦慮評估。分別在術(shù)后第4 h和第12 h采用焦慮自評量表(self-rating anxiety scale，SAS)評估患者焦慮情況，SAS以50分為分界值，分為輕、中、重度焦慮[11]。(2)疼痛評估?；颊咝g(shù)后第1 h、4 h和12 h分別采用視覺模擬評分法(visual analogue scale，VAS)[12]評估患者疼痛情況。(3)手部腫脹情況。使用同一皮尺測量術(shù)側(cè)和非術(shù)側(cè)手掌周徑(手指全部并攏，由拇指第2指關(guān)節(jié)起水平繞手1周的長度)，為避免誤差，首次測量時做好標(biāo)記，分別于術(shù)后1 h、4 h、12 h測量，計算術(shù)側(cè)與非術(shù)側(cè)周徑差，以判斷腫脹程度：無腫脹，增加長度<0.5 cm；輕度腫脹，增加長度0.5～1.5 cm；中度腫脹，增加長度1.6～2.5 cm；重度腫脹，增加長度>2.5 cm或手掌出現(xiàn)明顯淤血癥狀[13]。(4)出血。根據(jù)Christensen改良法標(biāo)準(zhǔn)和前臂血腫直徑(forearm hematoma diameter，F(xiàn)HD)判斷術(shù)后出血程度：無出血，穿刺點未見滲血；少量出血，滲血直徑≤2 cm，且前臂未觸及血腫或FHD≤2 cm；明顯出血，穿刺點滲血直徑>2 cm，F(xiàn)DH>2 cm或需再次加壓止血[14]。術(shù)后患者回室立即開始進(jìn)行觀察，如穿刺點有出血則做好標(biāo)記，術(shù)后24 h內(nèi)動態(tài)觀察記錄。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 2組術(shù)側(cè)肢體疼痛程度比較(表1)

表1 2組術(shù)側(cè)肢體疼痛程度比較 (例)

2.2 2組腫脹程度比較(表2)

表2 2組腫脹程度比較 (例)

2.3 2組焦慮情況比較(表3)

表3 2組焦慮情況比較分)

2.4 2組穿刺點出血情況比較(表4)

表4 2組穿刺點出血情況比較 (例)

3 討論

3.1 個體化減壓聯(lián)合術(shù)肢康復(fù)運動能改善經(jīng)橈動脈行PCI患者術(shù)肢腫脹、疼痛及血運

經(jīng)橈動脈入路行PCI介入治療術(shù)后需使用止血器壓迫穿刺點止血，壓迫止血會影響術(shù)側(cè)手部末梢的血液回流，導(dǎo)致手指產(chǎn)生麻木及疼痛的癥狀[15]，降低患者舒適度。常規(guī)減壓方法術(shù)后壓迫時間較長，極易導(dǎo)致局部并發(fā)癥發(fā)生，且手部活動無規(guī)范、量化的動作指導(dǎo)，對改善手部疼痛、腫脹的效果不顯著。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后觀察組疼痛程度、腫脹程度均輕于對照組，表明個體化減壓方式聯(lián)合術(shù)肢康復(fù)運動可有效改善穿刺局部受壓迫現(xiàn)象，繼而減輕手的疼痛和腫脹癥狀。個體化減壓方式在患者術(shù)后4 h內(nèi)的任一時間根據(jù)綜合評估結(jié)果進(jìn)行首次減壓，調(diào)壓方案經(jīng)量化后具體可行，能及時有效緩解患者腕部的受壓迫癥狀。在術(shù)后較短時間內(nèi)進(jìn)行首次減壓不僅未增加出血風(fēng)險，且因受壓迫癥狀及時得到緩解而使術(shù)側(cè)肢體腫脹、疼痛等癥狀的發(fā)生率大大降低。這與陳蓓蓓等[16]的研究結(jié)果相一致。手指進(jìn)行的主動運動可有效地促進(jìn)組織間液的回流，減輕手部腫脹[17]。中醫(yī)相關(guān)研究表明，按摩具有疏通經(jīng)絡(luò)、行氣活血之效[18]。本研究中患者回室后即進(jìn)行手部的康復(fù)運動，可在最大程度上減輕手部腫脹的發(fā)生，這與曹文美等[19]的研究結(jié)果一致。

3.2 個體化減壓聯(lián)合術(shù)肢康復(fù)運動能改善經(jīng)橈動脈行PCI術(shù)后患者焦慮情緒及術(shù)肢出血

由于患者及家屬缺少對該疾病以及PCI術(shù)相關(guān)知識的認(rèn)知，較多患者容易產(chǎn)生不同程度的負(fù)性心理[20]。而負(fù)性心理已成為心臟不良事件的獨立影響因素，影響疾病預(yù)后[21]，臨床醫(yī)護(hù)人員應(yīng)予以重視。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后觀察組焦慮程度輕于對照組。PCI術(shù)后護(hù)士利用指導(dǎo)患者行手部康復(fù)運動的時間進(jìn)一步與患者及家屬交流，回答患者及家屬提出的疑問，同時手部運動也能使患者的專注力轉(zhuǎn)移到運動的步驟及頻率中，視頻播放過程中舒適的聽覺享受亦可使患者身心放松，在一定程度上改善了患者的負(fù)性心理。這與謝李[22]的研究結(jié)果相似。同時本研究結(jié)果還顯示，2組穿刺處出血情況比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，表明經(jīng)橈動脈行PCI治療術(shù)后采用個體化減壓并聯(lián)合術(shù)肢康復(fù)運動的方案未增加術(shù)后穿刺點出血的風(fēng)險。常規(guī)護(hù)理中術(shù)后24 h拆除止血器，時間較晚，本研究對術(shù)后患者進(jìn)行綜合評估，適時提早拆除止血器，可以提高患者舒適度。本研究中2組患者均未出現(xiàn)其他嚴(yán)重并發(fā)癥，表明個體化減壓聯(lián)合術(shù)肢康復(fù)運動在經(jīng)橈動脈PCI術(shù)后患者中安全性較好。

綜上所述，個體化減壓聯(lián)合術(shù)肢康復(fù)運動可以有效減輕經(jīng)橈動脈入路行PCI術(shù)后患者術(shù)側(cè)肢體疼痛、腫脹，且能有效緩解患者術(shù)后焦慮情緒。 但本研究的樣本量來自單中心，且缺乏遠(yuǎn)期效果追蹤，后續(xù)需進(jìn)一步進(jìn)行多中心研究加以驗證。