方心怡， 陸麗媛， 蔣曉蘅

(常熟市第二人民醫(yī)院 急診科，江蘇 蘇州，215500)

急診科是危重癥患者接受救治的主要場所。危重癥患者因起病迅速、病情復(fù)雜，通常需在短時間內(nèi)進行多次院內(nèi)轉(zhuǎn)運，若轉(zhuǎn)運過程中對患者的病情風(fēng)險評估、醫(yī)護人員能力、設(shè)備條件和轉(zhuǎn)運流程等出現(xiàn)差錯，則可能直接導(dǎo)致患者死亡[1-2]。有研究[3]結(jié)果顯示，高達70%的危重癥患者在轉(zhuǎn)運途中出現(xiàn)過相關(guān)并發(fā)癥或不良事件，增加了患者的死亡風(fēng)險。因此，保障患者轉(zhuǎn)運安全意義重大。醫(yī)療失效模式與效應(yīng)分析(HFMEA)可通過潛在的失效模式與效應(yīng)分析，明確流程中存在的問題及可能的原因，并制定防范措施，以消除或減少轉(zhuǎn)運過程中潛在的風(fēng)險因素，提高轉(zhuǎn)運安全[4]?；诖耍狙芯繉FMEA應(yīng)用于急診科危重癥患者的院內(nèi)轉(zhuǎn)運，探究其對轉(zhuǎn)運效果的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究選取2020年4月至2021年5月在常熟市第二人民醫(yī)院急診科接受轉(zhuǎn)運的300例危重癥患者進行回顧性分析，并經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準后展開研究。納入標準：① 符合急診科的收治標準，于院內(nèi)轉(zhuǎn)運；② 資料完整。排除標準：① 轉(zhuǎn)運前死亡；② 新生兒轉(zhuǎn)運。將2020年4～10月接受常規(guī)院內(nèi)轉(zhuǎn)運的127例患者納入常規(guī)組，2020年11月至2021年5月接受HFMEA轉(zhuǎn)運的173例患者納入HFMEA組。常規(guī)組中，男71例，女56例；年齡為(58.11±6.07)歲；急性生理學(xué)和慢性健康狀況評價Ⅱ(APACHE Ⅱ)為(42.88±4.32)分；心腦血管疾病54例，消化系統(tǒng)疾病35例，呼吸系統(tǒng)疾病27例，其他11例。HFMEA組中，男89例，女84例；年齡為(56.97±5.06)歲；APACHE Ⅱ為(41.92±4.25)分；心腦血管疾病62例，消化系統(tǒng)疾病42例，呼吸系統(tǒng)疾病38例，其他31例。2組間上述一般資料均無統(tǒng)計學(xué)差異(P均>0.05)。

1.2 方法

1.2.1 常規(guī)院內(nèi)轉(zhuǎn)運 常規(guī)組按照常規(guī)院內(nèi)轉(zhuǎn)運模式進行院內(nèi)轉(zhuǎn)運，即護士根據(jù)醫(yī)囑對患者進行轉(zhuǎn)運，轉(zhuǎn)運前電話通知轉(zhuǎn)入科室，告知其準備急救物品，轉(zhuǎn)運途中注意患者的病情變化，并給予轉(zhuǎn)運監(jiān)護及應(yīng)急處置，與轉(zhuǎn)入科室交接后，妥善安置患者，并做好詳細記錄。

1.2.2 HFMEA轉(zhuǎn)運 HFMEA組采用HFMEA轉(zhuǎn)運模式進行轉(zhuǎn)運，具體步驟如下。

1.2.2.1 成立HFMEA小組 成立危重癥患者院內(nèi)轉(zhuǎn)運HFMEA小組，由1名急診科護士長、8名優(yōu)秀護士(有1年以上轉(zhuǎn)運經(jīng)驗)和1名臨床醫(yī)師組成。所有小組成員于每周一上午11∶00～12∶30在釘釘工作群進行培訓(xùn)。培訓(xùn)內(nèi)容包括HFMEA工具的應(yīng)用，流程風(fēng)險評估的方法及意義，失效模式危急值(RPN)的計算等。小組成員針對轉(zhuǎn)運期間可能發(fā)生的不良事件進行討論，并將風(fēng)險因素用流程圖的方式列出，標上編號。

1.2.2.2 失效模式與效應(yīng)分析 小組成員根據(jù)風(fēng)險因素流程圖明確干預(yù)環(huán)節(jié)，并列出失效模式，探究可能導(dǎo)致失效的潛在原因，具體內(nèi)容如表1所示。

表1 潛在失效模式及潛在原因分析

1.2.2.3 計算RPN值 小組成員計算失效模式中各因素的RPN值，分析失效原因。RPN分值越大表示潛在的失效模式風(fēng)險越大，RPN>125分說明該流程有待優(yōu)化。

1.2.2.4 制定防范對策 根據(jù)RPN值確定需要改進的失效模式，并制定防范對策，優(yōu)化院內(nèi)轉(zhuǎn)運流程。① 完善準備工作：制定急診危重癥患者轉(zhuǎn)運評估表單，評估內(nèi)容包括意識、脈搏、血壓、呼吸、體溫、血氧飽和度、皮膚情況、開始轉(zhuǎn)運時間及到達科室時間等，評估后由第二人核實簽名。評估后告知相關(guān)轉(zhuǎn)運科室，明確院內(nèi)轉(zhuǎn)運的電梯使用需求，聯(lián)系好專用電梯備用。② 優(yōu)化轉(zhuǎn)運工具：轉(zhuǎn)運過程中將供氧方式由氧氣枕改為便攜式氧氣瓶，每次使用后記錄余氣量。準備轉(zhuǎn)運急救箱，急救藥品包括腎上腺素、去甲腎上腺素和地西泮等，物品包括輸液器、注射器、留置針和口咽通氣管等，配備轉(zhuǎn)運儀器或設(shè)備。③ 明確轉(zhuǎn)運流程：制定轉(zhuǎn)運管理標準，繪制院內(nèi)轉(zhuǎn)運流程圖并將其張貼于醒目處。轉(zhuǎn)運過程中對患者的生命體征進行密切監(jiān)測，如果在轉(zhuǎn)運過程中出現(xiàn)頻繁嘔吐的癥狀，應(yīng)取側(cè)臥位保證氣道通暢。將患者送達接收科室后向接收人員詳細說明患者目前的疾病情況，轉(zhuǎn)交病情記錄等相關(guān)資料，將患者安置好后按規(guī)范簽署轉(zhuǎn)運交接單。④ 強化轉(zhuǎn)運人員能力：制定危重癥患者轉(zhuǎn)運護送人員的資格標準，要求至少有1名主管患者的醫(yī)師以及1名負責(zé)患者的N2能級以上的護士協(xié)同護送。將院內(nèi)轉(zhuǎn)運急救流程知識、病情評估方法和轉(zhuǎn)運交接單規(guī)范填寫后，作為護工和新護士上崗前的培訓(xùn)內(nèi)容，并設(shè)置考核標準及獎懲制度。

1.3 觀察指標

① 計算2組患者的RPN值，公式為RPN=S×O×D，即嚴重程度(S)、發(fā)生頻率(O)和檢測的可能性(D)。S、O和D的分數(shù)從1分到10分不等，1分代表“非常不可能”，10分代表“非常可能”，RPN總分為1～1 000分，分值越大表示潛在的失效模式風(fēng)險越大。② 記錄患者的院內(nèi)轉(zhuǎn)運時間及轉(zhuǎn)運不良事件發(fā)生情況(包括設(shè)備故障、病情交接不明、患者心律失常、呼吸困難、血壓波動、輸液管堵塞或脫落)。③ 于轉(zhuǎn)運過程中采用改良早期預(yù)警評分(MEWS)[5]評估患者的轉(zhuǎn)運安全程度，該評分由收縮壓、心率、呼吸、意識和體溫構(gòu)成，每個參數(shù)均為0～3分，總分為15分，分值越低表示安全度越高。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 2組RPN值比較

相對于常規(guī)組，HFMEA組的RPN值均明顯更小(P均<0.05)，見表2。

表2 2組RPN值比較分)

2.2 2組轉(zhuǎn)運時間及轉(zhuǎn)運不良事件發(fā)生率比較

常規(guī)組的轉(zhuǎn)運時間為(38.52±4.45)min，HFMEA組的轉(zhuǎn)運時間為(32.79±4.28)min，HFMEA組的轉(zhuǎn)運時間短于常規(guī)組(t=11.266，P<0.001)。HFMEA組的不良事件總發(fā)生率低于常規(guī)組(P<0.05)，見表3。

表3 2組轉(zhuǎn)運不良事件發(fā)生率比較 [例(%)]

2.3 2組MEWS評分比較

HFMEA組的MEWS各維度評分均低于常規(guī)組(P均<0.05)，見表4。

表4 2組MEWS評分比較分)

3 討論

鄧先鋒等[6]通過總結(jié)國內(nèi)外急危重癥患者院內(nèi)轉(zhuǎn)運安全管理的最佳證據(jù)發(fā)現(xiàn)，采取轉(zhuǎn)運前風(fēng)險評估、轉(zhuǎn)運交接與記錄等措施來規(guī)范院內(nèi)轉(zhuǎn)運流程，對于保障患者院內(nèi)轉(zhuǎn)運安全和降低轉(zhuǎn)運不良事件發(fā)生率的意義重大。HFMEA是被美國國家安全委員會認為最可靠的醫(yī)療差錯預(yù)防和風(fēng)險管理計劃之一，其通過前瞻性和系統(tǒng)性的方法來識別潛在的風(fēng)險，并分析其原因，有助于識別優(yōu)先級風(fēng)險，指導(dǎo)醫(yī)護人員及時采取有效的干預(yù)措施進行防范[7]。

本研究將HFMEA應(yīng)用于急診科危重癥患者的院內(nèi)轉(zhuǎn)運過程，結(jié)果顯示，HFMEA組的轉(zhuǎn)運時間短于常規(guī)組，RPN值均小于常規(guī)組，不良事件總發(fā)生率低于常規(guī)組(P均<0.05)。上述結(jié)果說明HFMEA模式可優(yōu)化危重癥患者的院內(nèi)轉(zhuǎn)運流程，降低RPN值，減少轉(zhuǎn)運不良事件的發(fā)生，這與孫茜等[8]的研究結(jié)果一致。這歸功于以下幾點：① 繪制院內(nèi)轉(zhuǎn)運流程圖，并將其張貼于醒目處，明確本院流程指引線路，避免轉(zhuǎn)運人員經(jīng)驗不足而耽誤轉(zhuǎn)運進度，有效縮短了轉(zhuǎn)運時間。同時也可避免轉(zhuǎn)運人員自行簡化、隨意更改轉(zhuǎn)運流程，減少氣管插管移位或脫落等轉(zhuǎn)運不良事件的發(fā)生。② 運用HFMEA的理念與方法，于轉(zhuǎn)運前確定轉(zhuǎn)運人員及轉(zhuǎn)運工具，對患者病情進行充分評估，備齊轉(zhuǎn)運途中所需藥物及設(shè)備儀器，加強了轉(zhuǎn)運過程中的風(fēng)險應(yīng)對能力。③ 將院內(nèi)轉(zhuǎn)運急救流程知識、病情評估方法和轉(zhuǎn)運交接單規(guī)范填寫后，作為護工和新護士上崗前的培訓(xùn)內(nèi)容，增強了轉(zhuǎn)運人員的業(yè)務(wù)能力與應(yīng)對突發(fā)事件的經(jīng)驗，從而使轉(zhuǎn)運風(fēng)險得以降低。MEWS評分是急診患者病情評估的一個重要指標，能夠較為客觀地根據(jù)患者的生命體征判斷病情危急程度，是醫(yī)護人員判斷病情的客觀依據(jù)之一[9]。本研究結(jié)果還顯示，HFMEA組的MEWS各維度評分均低于常規(guī)組(P均<0.05)。這可能與轉(zhuǎn)運前充分準備、對不同疾病類型患者實施針對性醫(yī)護措施以及詳細告知接受科室人員患者的病情有一定的關(guān)聯(lián)。

綜上，HFMEA的實施能優(yōu)化院內(nèi)轉(zhuǎn)運流程，縮短轉(zhuǎn)運時間，有效降低急診科危重癥患者轉(zhuǎn)運不良事件的發(fā)生風(fēng)險，保障患者的轉(zhuǎn)運安全。