胡小倩， 胡小玲， 唐筱影， 肖惠艷， 陳晶

(南華大學(xué)附屬第二醫(yī)院 內(nèi)科ICU，湖南 衡陽(yáng)，421001)

機(jī)械通氣為重癥監(jiān)護(hù)病房(ICU)常用的一種搶救方式，能夠有效改善患者的窒息及呼吸困難癥狀[1]。有研究[2]顯示，入住ICU 24 h,在條件允許且生理狀態(tài)穩(wěn)定下的患者可進(jìn)行早期運(yùn)動(dòng)，這不僅能明顯緩解肌肉功能障礙，還可縮短通氣時(shí)間，繼而減少相應(yīng)并發(fā)癥。但是患者經(jīng)長(zhǎng)時(shí)間的機(jī)械通氣治療可能無(wú)法進(jìn)食，且影響蛋白質(zhì)合成，引發(fā)營(yíng)養(yǎng)不良，嚴(yán)重者還可產(chǎn)生呼吸機(jī)依賴，影響治療效果。米元元等[3]指出，呼吸機(jī)依賴與危重癥患者的營(yíng)養(yǎng)狀況密切相關(guān)，營(yíng)養(yǎng)支持能夠改善患者的代謝狀態(tài)，進(jìn)而提高抵抗力。但是營(yíng)養(yǎng)支持治療在行機(jī)械通氣ICU患者中的具體作用效果還需進(jìn)一步證實(shí)?；诖耍狙芯坎捎脿I(yíng)養(yǎng)序貫護(hù)理結(jié)合早期運(yùn)動(dòng)安全管理對(duì)行機(jī)械通氣的ICU患者進(jìn)行干預(yù)，并探究其應(yīng)用效果。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

以2019年12月至2021年12月于南華大學(xué)附屬第二醫(yī)院ICU接受機(jī)械通氣治療的90例患者為研究對(duì)象，且經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)后開展研究。納入標(biāo)準(zhǔn)：① 存在呼吸衰竭，經(jīng)評(píng)估需進(jìn)行機(jī)械通氣治療；② 患者及其家屬知曉研究?jī)?nèi)容，并簽訂知情同意書；③ 溝通良好，能夠積極配合醫(yī)護(hù)人員。排除標(biāo)準(zhǔn)：① 存在免疫系統(tǒng)或免疫功能異常；② 合并嚴(yán)重肝、腎功能衰竭或功能障礙；③ 伴有嚴(yán)重精神系統(tǒng)疾??；④ 入院前已存在營(yíng)養(yǎng)不良。根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法將90例患者分為2組(對(duì)照組和觀察組)，每組45例。2組的年齡、身體質(zhì)量指數(shù)(BMI)、急性生理學(xué)和慢性健康狀況評(píng)價(jià)Ⅱ(APACHE Ⅱ)評(píng)分等資料經(jīng)比較，均未見統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P均>0.05),見表1。

表1 2組基本資料比較

1.2 方法

1.2.1 早期運(yùn)動(dòng)安全管理 對(duì)照組患者給予早期運(yùn)動(dòng)安全管理(每次運(yùn)動(dòng)30 min，每天1～2次)，干預(yù)至出ICU，并于出院后1個(gè)月復(fù)診。① 初評(píng)：行機(jī)械通氣24 h后，初步評(píng)估患者早期運(yùn)動(dòng)的安全性，決定其是否適合早期運(yùn)動(dòng)。② 準(zhǔn)備：護(hù)理人員先將患者的姓名、住院號(hào)等信息發(fā)送至工作臺(tái)，以便治療團(tuán)隊(duì)成員提前了解其病情。③ 匯報(bào)病情：主管醫(yī)師負(fù)責(zé)將患者的病史、診治情況、療效期望及運(yùn)動(dòng)依從性等進(jìn)行總結(jié)并上報(bào)。④ 專科評(píng)估：由心理科、營(yíng)養(yǎng)科與康復(fù)科醫(yī)師進(jìn)行專科評(píng)估。⑤ 方案制定及實(shí)施：根據(jù)評(píng)估結(jié)果，由心理科、康復(fù)科與營(yíng)養(yǎng)科醫(yī)師共同制定干預(yù)方案，并由主治醫(yī)師完成具體診斷并制定治療策略，患者運(yùn)動(dòng)過程中由責(zé)任護(hù)士做好記錄。⑥ 討論記錄：由主管醫(yī)師記錄早期運(yùn)動(dòng)方案的執(zhí)行情況。⑦ 修訂方案：每天評(píng)估患者的運(yùn)動(dòng)情況，并及時(shí)調(diào)整或修訂方案。

1.2.2 營(yíng)養(yǎng)序貫護(hù)理結(jié)合早期運(yùn)動(dòng)安全管理 觀察組患者給予營(yíng)養(yǎng)序貫護(hù)理結(jié)合早期運(yùn)動(dòng)安全管理，干預(yù)至出ICU，并于出院后1個(gè)月復(fù)診。① 成立小組：組建營(yíng)養(yǎng)序貫護(hù)理小組，由科室護(hù)士長(zhǎng)擔(dān)任組長(zhǎng)，并組織小組成員進(jìn)行序貫營(yíng)養(yǎng)護(hù)理培訓(xùn)，包括序貫營(yíng)養(yǎng)的目的及原理、具體護(hù)理理念及相應(yīng)護(hù)理措施等內(nèi)容，組員經(jīng)培訓(xùn)考核合格后才可參與臨床。② 風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估：采用營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查量表(NRS2002)[4]評(píng)估患者的營(yíng)養(yǎng)狀況，再根據(jù)其實(shí)際情況制定相應(yīng)的營(yíng)養(yǎng)方案。③ 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)：行機(jī)械通氣12 h后，主要采取腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的方式滿足患者20%～50%的營(yíng)養(yǎng)需求，隨后根據(jù)耐受程度逐漸增加，直至全量，采用間歇滴注法進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)液輸注，遵循先慢后快、先濃后稀的原則，并適時(shí)調(diào)整。④ 腸外營(yíng)養(yǎng)：對(duì)存在胃腸道功能障礙或腹腔感染等的患者，可進(jìn)行腸外營(yíng)養(yǎng)，以脂肪、蛋白質(zhì)及葡萄糖等為主。腸外營(yíng)養(yǎng)應(yīng)定期更換穿刺部位，在置管前后使用0.9%氯化鈉溶液沖洗，定期更換穿刺部位敷料。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 肺功能 于入院時(shí)、出ICU時(shí)及出院后1個(gè)月，使用肺功能檢測(cè)儀檢測(cè)患者的用力肺活量(FVC)、第1秒用力呼氣容積(FEV1)及第1秒用力呼氣容積與用力肺活量的比值(FEV1/FVC)。

1.3.2 營(yíng)養(yǎng)狀況 于入院時(shí)、出ICU時(shí)及出院后1個(gè)月，抽取患者3 mL空腹靜脈血，檢測(cè)血清白蛋白(ALB)、前白蛋白(PA)及血紅蛋白(Hb)水平。

1.3.3 譫妄發(fā)生率 在ICU住院期間，以ICU意識(shí)模糊評(píng)估法(CAM-ICU)[5]評(píng)估患者的譫妄發(fā)生情況。其評(píng)估內(nèi)容包括：① 注意力障礙；② 意識(shí)狀態(tài)急劇改變或波動(dòng)；③ 意識(shí)水平改變；④ 思考能力障礙。存在①與②，再加③或④即判定為CAM-ICU陽(yáng)性，提示存在譫妄。

1.3.4 機(jī)械通氣時(shí)間和ICU住院時(shí)間 對(duì)2組患者的ICU住院時(shí)間和機(jī)械通氣時(shí)間進(jìn)行記錄并對(duì)比。

1.3.5 并發(fā)癥發(fā)生情況 記錄并對(duì)比2組患者壓力性損傷、呼吸相關(guān)性肺炎和食管反流的發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 2組肺功能比較

出ICU時(shí)及出院后1個(gè)月，2組的FVC均較入院時(shí)降低，F(xiàn)EV1和FEV1/FVC均較入院時(shí)升高(P均<0.05)；相較于同期對(duì)照組，觀察組的上述指標(biāo)均更優(yōu)(P均<0.05)，見表2。

表2 2組肺功能指標(biāo)比較

2.2 2組營(yíng)養(yǎng)狀況比較

出ICU時(shí)及出院后1個(gè)月，2組的血清ALB、PA和Hb水平均較入院時(shí)升高(P均<0.05)，且觀察組均較同期對(duì)照組更高(P均<0.05)，見表3。

表3 2組營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)比較

2.3 2組一般治療情況比較

觀察組的CAM-ICU陽(yáng)性率為17.78%(8/45)，較對(duì)照組的37.78%(17/45)更低(χ2=4.486，P=0.034)。觀察組的機(jī)械通氣時(shí)間和ICU住院時(shí)間均較對(duì)照組更短(P均<0.05)，見表4。

表4 機(jī)械通氣時(shí)間和ICU住院時(shí)間

2.4 2組并發(fā)癥發(fā)生情況比較

觀察組發(fā)生壓力性損傷1例、呼吸相關(guān)性肺炎1例、食管反流1例，總發(fā)生率為6.67%(3/45)；對(duì)照組發(fā)生壓力性損傷3例、呼吸相關(guān)性肺炎4例、食管反流4例，總發(fā)生率為24.44%(11/45)。相比于對(duì)照組，觀察組的并發(fā)癥發(fā)生率更低(χ2=4.145，P=0.042)。

3 討論

機(jī)械通氣是指通過呼吸機(jī)控制或替代患者自主呼吸，使其缺氧狀況得以改善。由于行機(jī)械通氣的患者需長(zhǎng)期臥床，易出現(xiàn)壓瘡、血栓及神經(jīng)肌肉功能障礙等情況，影響身體恢復(fù)[6]。實(shí)施合理的護(hù)理措施能夠有效促進(jìn)患者機(jī)體恢復(fù)，縮短機(jī)械通氣時(shí)間。早期運(yùn)動(dòng)安全管理可通過早期康復(fù)治療，促使患者的神經(jīng)功能得以改善，進(jìn)而促進(jìn)其預(yù)后恢復(fù)。而營(yíng)養(yǎng)序貫護(hù)理可通過合理補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)，改善患者的機(jī)體狀況，進(jìn)而縮短撤機(jī)時(shí)間，促進(jìn)其早期康復(fù)[7]。

本研究對(duì)行機(jī)械通氣的ICU患者實(shí)施營(yíng)養(yǎng)序貫護(hù)理結(jié)合早期運(yùn)動(dòng)安全管理，結(jié)果顯示，相較于對(duì)照組，觀察組的ICU住院時(shí)間和機(jī)械通氣時(shí)間均更短，譫妄及并發(fā)癥的發(fā)生率均更低(P均<0.05)。這表明營(yíng)養(yǎng)序貫護(hù)理結(jié)合早期運(yùn)動(dòng)安全管理可有效預(yù)防行機(jī)械通氣的ICU患者譫妄的發(fā)生，縮短機(jī)械通氣和ICU住院時(shí)間，降低并發(fā)癥發(fā)生率。分析其原因主要為，早期運(yùn)動(dòng)安全管理通過開展適當(dāng)?shù)目祻?fù)護(hù)理，多方面管理相結(jié)合能夠確保早期運(yùn)動(dòng)的有效性[8]。同時(shí)，營(yíng)養(yǎng)序貫護(hù)理還可增強(qiáng)患者腸道內(nèi)分泌及代謝功能，幫助其提高免疫力，促進(jìn)各器官功能恢復(fù)，改善呼吸肌功能，縮短機(jī)械通氣時(shí)間，進(jìn)而促使機(jī)體功能盡早恢復(fù)，減少并發(fā)癥的發(fā)生[9]。本研究結(jié)果還發(fā)現(xiàn)，出ICU時(shí)及出院后1個(gè)月，2組的FEV1、FVC和FEV1/FVC，以及血清ALB、PA和Hb水平均明顯改善，且觀察組均優(yōu)于同期對(duì)照組(P均<0.05)。這提示營(yíng)養(yǎng)序貫護(hù)理結(jié)合早期運(yùn)動(dòng)安全管理可有效改善患者的肺功能，促使其營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)得以改善。其原因主要在于，早期運(yùn)動(dòng)安全管理通過多學(xué)科緊密配合，針對(duì)性地評(píng)估患者的心理及生理狀態(tài)，以減輕其抗拒情緒，進(jìn)而提高患者的自我管理效能，使其更加積極地參與早期運(yùn)動(dòng)，提高其運(yùn)動(dòng)能力，進(jìn)而改善肺功能。營(yíng)養(yǎng)序貫護(hù)理則可通過充分發(fā)揮營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充的作用，增強(qiáng)患者體質(zhì)，提高其胃腸道功能，從而改善機(jī)體營(yíng)養(yǎng)狀況[10]。

綜上所述，將營(yíng)養(yǎng)序貫護(hù)理結(jié)合早期運(yùn)動(dòng)安全管理應(yīng)用于行機(jī)械通氣的ICU患者，可有效改善其肺功能及營(yíng)養(yǎng)狀況，降低并發(fā)癥及譫妄的發(fā)生率，促進(jìn)恢復(fù)，值得推廣。