李璐琪， 嚴浩， 劉揚， 張進軍

(北京急救中心 西城急救中心站，北京，100031)

多發(fā)性創(chuàng)傷多由外力單一因素致傷，機體同時或相繼發(fā)生多部位、多臟器的嚴重損傷，患者病情緊急、傷勢重，常由墜落、交通事故、安全生產(chǎn)事故和銳器刺傷造成[1]。該疾病的傷害性極大，多發(fā)于中青年人群，致殘率和病死率均較高[2]。目前，全球多發(fā)性創(chuàng)傷患者中有20%以上因未能得到及時有效的院前急救而死亡，院前急救護理能夠明顯降低患者的病死率，減少并發(fā)癥的發(fā)生。早期預警評分與創(chuàng)傷嚴重程度評分用于多發(fā)性創(chuàng)傷患者的病情評估，能夠簡單快速地評估和辨別癥狀，初步判斷傷情，有利于危重癥患者的搶救，在急診科應用廣泛[3]?；诖?，本研究選用早期預警評分與創(chuàng)傷嚴重程度評分聯(lián)合指導院前急救護理，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究經(jīng)北京急救中心醫(yī)學倫理委員會批準同意，回顧性分析2020年1月至2022年3月北京急救中心聯(lián)合各醫(yī)院急診共同救治的84例多發(fā)性創(chuàng)傷患者的臨床資料。納入標準：① 合并2種或2種以上創(chuàng)傷；② 年齡≥18歲；③ 多發(fā)性創(chuàng)傷后就診時間<24 h。排除標準：① 合并凝血功能異常；② 資料不全；③ 存在手術禁忌證；④ 合并嚴重肝腎功能障礙。以2020年 1月至2021年2月行常規(guī)院前急救護理的 42例患者為對照組，以2021年3月至2022年3月行早期預警評分聯(lián)合創(chuàng)傷嚴重程度評分指導的院前急救護理的42例患者為觀察組。對照組中，男24例、女18例；平均年齡為(42.67±4.34)歲；致傷原因為車禍17例、墜落18例、擠壓7例；合并多發(fā)性創(chuàng)傷部位為胸部15例、顱腦15例、腹部6例、泌尿系統(tǒng)6例。觀察組中，男23例、女19例；平均年齡為(42.58±4.36)歲；致傷原因為車禍16例、墜落16例、擠壓10例；合并多發(fā)性創(chuàng)傷部位為胸部14例、顱腦14例、腹部7例、泌尿系統(tǒng)7例。比較2組的上述基線資料，差異均無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)。

1.2 方法

對照組患者接受常規(guī)院前急救護理。① 接診：接到急救電話后，快速了解患者的病情，并記錄其地址和聯(lián)系電話，隨即準備好急救設施和藥品等。若患者病情危重，則可電話指導現(xiàn)場人員進行急救處理，保證患者正常呼吸、盡量減少出血量，為搶救爭取時間。② 病情評估：救護車到達現(xiàn)場后，及時全面檢查患者的四肢、心臟、脊柱、顱腦、胸部、呼吸等狀況，初步查看受傷部位、損傷程度、出血量和出血范圍，觀察其面色、瞳孔、表情和意識，進行病情評估。③ 急救處理：幫助患者保持平臥位，頭向一側(cè)偏移，避免窒息；同時給予其清除呼吸道異物、吸氧、輔助通氣和止血等干預。對出血嚴重的患者進行加壓包扎，并加強血壓監(jiān)測，防止發(fā)生失血性休克。于傷口近端部位建立靜脈通路，并保持輸液管路通暢。轉(zhuǎn)運患者過程中，密切監(jiān)測其血壓和心率等，并加強心電監(jiān)護；采取約束帶固定等方式防止患者因墜床而造成二次傷害，并注意保暖。④ 開啟綠色通道：及時向醫(yī)院反饋患者情況，并做好相關準備工作。待患者轉(zhuǎn)運到醫(yī)院后，相關科室立即開展搶救，通過綠色通道獲取相關檢測報告，以便對患者進行及時準確的判斷與治療。對照組患者隨訪至出院時或死亡時。

觀察組患者接受早期預警評分聯(lián)合創(chuàng)傷嚴重程度評分指導的院前急救護理，醫(yī)務人員到達現(xiàn)場后，采用矯正過的早期預警評分[3]與創(chuàng)傷嚴重程度評分量表進行評分，以及時、全面地評估患者病情，及早發(fā)現(xiàn)預警信號，制定有效的急救護理方案。評分內(nèi)容包括患者的收縮壓、心率、持續(xù)4 h尿量、動脈血血氧飽和度、意識、循環(huán)系統(tǒng)、呼吸頻率、語言表達和肢體運動等方面。滿分33分，0～10分為輕度、11～21分為重度、22～33分為危重。根據(jù)患者評分制定針對性的急救方案，并實施相應的急救措施。① 輕度患者：觀察30～60 min，待其病情穩(wěn)定后即可出院。② 重度患者：對不同類型的傷口采取不同的應對措施。如開放性傷口應加壓包扎；閉合性傷口需動態(tài)監(jiān)測患者的生命體征和意識狀態(tài)，防止病情惡化，警惕轉(zhuǎn)為危重級別。及時與醫(yī)院聯(lián)系，開放轉(zhuǎn)診綠色通道，對于病情符合轉(zhuǎn)運標準的患者通知相應科室接診，并每隔30 min對患者病情進行1次動態(tài)評估。③ 危重患者：做好補血和補液等相關工作，保持患者內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定平衡，防止引發(fā)多發(fā)傷“三聯(lián)征”；為患者開放氣道，協(xié)助醫(yī)師進行氣管切開或氣管插管；準備非同步電除顫儀，對患者加強心電監(jiān)護。每隔10 min對患者病情進行1次動態(tài)評估。觀察組患者隨訪至出院時或死亡時。

1.3 觀察指標

① 救治時間和搶救成功率：收集2組患者的傷情評估時間、院前急救實施時間、院內(nèi)搶救時間及搶救成功率。搶救成功率的評價標準為，生命體征恢復正常、創(chuàng)傷癥狀消除即顯效；各項生命體征較治療前有所改善，各種創(chuàng)傷癥狀有明顯改善即有效；各種創(chuàng)傷癥狀沒有好轉(zhuǎn)甚至死亡即無效[4]。將顯效和有效計入搶救成功率。② 并發(fā)癥情況及病死率：記錄2組患者出院前彌散性血管內(nèi)凝血、急性腎損傷、多器官功能障礙綜合征、急性呼吸窘迫綜合征的發(fā)生情況以及死亡情況。③ 殘疾程度：采用殘疾評定量表(WHODAS 2.0)[5]對2組患者急救后的殘疾程度進行評價。WHODAS 2.0包括生活活動、自我照料、與他人相處、社會參與、理解與交流和身體移動6個維度，共36個條目，每個條目1～5分，總分=各維度評分(各維度條目評分之和/條目數(shù))之和/6。評分<2分、2～3分和>3分分別為輕度殘疾、中重度殘疾和植物生存。④ 病情程度：采用急性生理學和慢性健康狀況評價Ⅱ(APACHE Ⅱ)[6]評估2組患者急救前后的病情程度。APACHE Ⅱ評分分為年齡、慢性健康和急性生理評分，總分0～71分，分值與病情程度呈正相關。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結果

2.1 2組救治時間和搶救成功率比較

觀察組的搶救成功率為95.24%(40/42)，高于對照組的78.57%(33/42)，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=5.126，P=0.024)；觀察組的傷情評估時間、院前急救實施時間、院內(nèi)搶救時間均比對照組短(P均<0.05)，見表1。

表1 2組救治時間比較

2.2 2組并發(fā)癥發(fā)生率和病死率比較

觀察組的并發(fā)癥發(fā)生率(彌散性血管內(nèi)凝血、急性腎損傷、多器官功能障礙綜合征和急性呼吸窘迫綜合征)及病死率均比對照組低(P均<0.05)，見表2。

表2 2組并發(fā)癥發(fā)生率和病死率比較 [例(%)]

2.3 2組殘疾程度比較

觀察組的輕度殘疾率、中重度殘疾率和植物生存率均比對照組低(P均<0.05)，見表3。

表3 2組殘疾程度比較 [例(%)]

2.4 2組病情程度比較

急救前，2組的APACHE Ⅱ評分差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；急救后，2組的APACHE Ⅱ評分均低于急救前(P均<0.05)，且觀察組低于對照組(P<0.05)，見表4。

表4 2組APACHE Ⅱ評分比較分)

3 討論

近年來，多發(fā)性創(chuàng)傷的發(fā)生率及病死率居高不下，是臨床常見的危重病癥。多發(fā)性創(chuàng)傷具有突發(fā)性、病情復雜和進展迅速等特點，患者常因多器官功能障礙、多器官衰竭等并發(fā)癥死亡[7]。目前，臨床上對于該疾病尚無固定、統(tǒng)一且成熟的急救護理模式，但把握搶救的黃金時機和提高急救過程中的院前急救護理水平是提高多發(fā)性創(chuàng)傷患者救治成功率的關鍵。

創(chuàng)傷嚴重程度評分是在解剖學基礎上對患者的創(chuàng)傷程度及病情進行評估，能夠?qū)颊叩牟∏檫M行有效分類，具有操作簡單、迅速的優(yōu)點，在臨床上被廣泛應用[8]。早期預警評分能夠快速評價危重患者的病情，且運行成本較低，醫(yī)護人員經(jīng)過早期預警評分記錄可識別出存在潛在危險的患者，并在其病情惡化前進行有效干預，可降低并發(fā)癥的發(fā)生率[9]。本研究結果中，與對照組的傷情評估、院前急救實施及院內(nèi)搶救時間相比，觀察組的上述用時均較短，且搶救成功率也比對照組更高(P均<0.05)，表明院前急救護理中使用早期預警評分聯(lián)合創(chuàng)傷嚴重程度評分能夠有效縮短傷情評估時間，給予患者及時、有效的病情評估，有助于入院時的急診分診，提高患者的搶救效率。此外，觀察組的并發(fā)癥(如急性腎損傷、彌散性血管內(nèi)凝血等)發(fā)生率及病死率均低于對照組，且輕度殘疾率、中重度殘疾率和植物生存率均比對照組低(P均<0.05)，提示早期預警評分與創(chuàng)傷嚴重程度評分聯(lián)合指導院前急救護理能夠降低患者的病死率，且有助于減輕殘疾程度并降低并發(fā)癥的發(fā)生風險。這是因為，創(chuàng)傷嚴重程度評分量表及早期預警評分量表的特異度和靈敏度較高，可全面評估患者的生理指標、損傷部位、受傷嚴重程度和院前轉(zhuǎn)運風險等，聯(lián)合使用能更加客觀、全面且動態(tài)地評估患者病情，發(fā)現(xiàn)早期“預警信號”，能幫助醫(yī)護人員在急救過程中及時發(fā)現(xiàn)患者的病情變化，為制定相適應的急救方案提供客觀標準，對患者病情的恢復有積極作用[10]。本研究還發(fā)現(xiàn)，觀察組急救后的APACHE Ⅱ評分低于對照組(P<0.05)，提示早期預警評分與創(chuàng)傷嚴重程度評分聯(lián)合指導院前急救護理，患者的恢復較好，疾病嚴重程度低。這可能是因為，通過對患者病情的初次動態(tài)評估，可在早期識別多發(fā)傷的風險，使醫(yī)護人員在轉(zhuǎn)運途中就可以有針對性地持續(xù)觀察患者病情，并采取相應的緊急措施，把握搶救的黃金時間，應對突發(fā)狀況，并為院內(nèi)搶救做好準備，使患者救治后的恢復效果更佳。

綜上所述，早期預警評分與創(chuàng)傷嚴重程度評分聯(lián)合指導院前急救護理可在一定程度上縮短患者的救治時間，提高救治成功率，減輕殘疾程度，降低并發(fā)癥發(fā)生率，值得應用推廣。