蘇錦治， 邱巧云， 杜阿蘭

(福建省泉州市正骨醫(yī)院 手術(shù)室，福建 泉州，362000)

膝關(guān)節(jié)是人體最大的關(guān)節(jié)，當膝關(guān)節(jié)因退行性病變、風濕或感染等引起損傷，患者疼痛劇烈且膝關(guān)節(jié)功能喪失時，臨床通常會給予全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)進行治療[1]。該手術(shù)通過切除病變受損的骨和軟骨，置換上人工關(guān)節(jié)，以改善患者的關(guān)節(jié)功能，糾正畸形，緩解疼痛[2]?；颊叩念A(yù)后效果不僅取決于醫(yī)師精湛的技術(shù)，還對護理措施有高度依賴。相關(guān)研究[3]表明，將多學科協(xié)作的快速康復(fù)護理模式應(yīng)用于行全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者術(shù)后，由護理人員對其進行精心護理、早期功能鍛煉及并發(fā)癥預(yù)防等，這些都是促進患者術(shù)后膝關(guān)節(jié)康復(fù)的重要因素。本研究為進一步優(yōu)化快速康復(fù)護理措施，通過多個學科團隊的密切合作，對行全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者術(shù)后實施干預(yù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取90例行全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者進行研究，均于2020年10月至2022年2月在福建中醫(yī)藥大學附屬泉州市正骨醫(yī)院接受治療，并經(jīng)本院醫(yī)學倫理委員會審批。納入標準：① 置換關(guān)節(jié)周圍的神經(jīng)狀況良好，肌肉肌腱系統(tǒng)功能正常；② 全身情況良好，神志清晰，可正常交流；③ 臨床資料齊全；④ 家屬均知曉研究的主要內(nèi)容和風險性，并自愿簽署知情同意書。排除標準：① 患有糖尿病，且未控制血糖；② 膝關(guān)節(jié)周圍或全身存在活動性感染；③ 合并重要臟器功能障礙；④ 3個月內(nèi)接受過膝關(guān)節(jié)手術(shù)。按隨機數(shù)字表法將納入患者均分為2組，每組45例。觀察組和對照組患者的基本資料經(jīng)比較，均未見統(tǒng)計學差異(P均>0.05)，見表1。

表1 2組基本資料比較

1.2 方法

1.2.1 常規(guī)圍手術(shù)期護理 對照組實施常規(guī)圍手術(shù)期護理，出院后隨訪3個月。護理人員在術(shù)前對患者進行訪視，給予其全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)及圍手術(shù)期護理方案的宣教。術(shù)中做好手術(shù)配合，包括配合麻醉醫(yī)師進行麻醉、實時監(jiān)測患者的生命體征，并將術(shù)中護理的內(nèi)容進行詳細記錄等。術(shù)后6 h，協(xié)助患者保持仰臥位，將其頭部偏向一側(cè)，患肢抬高20 cm，繼續(xù)監(jiān)測患者的生命體征，并做好記錄。術(shù)后禁食和禁水6 h，之后在24 h內(nèi)給予半流質(zhì)飲食，48 h后可給予正常飲食。術(shù)后6 h，協(xié)助患者開展被動抬腿練習，1 d后行關(guān)節(jié)屈伸活動，2 d后借助輔助器進行活動。

1.2.2 多學科協(xié)作下的快速康復(fù)護理 觀察組以對照組為基礎(chǔ)，加用多學科協(xié)作的快速康復(fù)護理，出院后隨訪3個月。組建多學科協(xié)作的快速康復(fù)護理小組，小組成員包括主刀醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、心理咨詢師、營養(yǎng)師、康復(fù)醫(yī)師和各病區(qū)護士。由關(guān)節(jié)科護士長聯(lián)合組內(nèi)成員統(tǒng)籌護理方案的制定、實施和評估，營養(yǎng)科、康復(fù)科和心理科的醫(yī)護人員進行輔助。① 主刀醫(yī)師：負責手術(shù)的實施，并向患者講解手術(shù)流程。② 麻醉醫(yī)師：術(shù)前對患者進行訪視，并制定合理的麻醉方案，術(shù)后觀察患者的復(fù)蘇情況，確定術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物的使用及劑量。③ 心理咨詢師：術(shù)前為不良情緒患者提供咨詢服務(wù)，以減輕其焦慮情緒，并評估其術(shù)前及術(shù)后的心理狀況，協(xié)助小組制訂患者的康復(fù)計劃。④ 營養(yǎng)師：評估患者的營養(yǎng)風險，給予其圍手術(shù)期及術(shù)后的飲食干預(yù)和指導。指導患者出院后注意飲食均衡，增加高蛋白、高維生素和低脂肪食物的攝入量。⑤ 康復(fù)醫(yī)師：負責制定并執(zhí)行康復(fù)方案。指導患者在術(shù)后6 h進行直腿抬高鍛煉，術(shù)后第1天借助輔助器下地活動，第2天開始進行CPM(一種康復(fù)用的器械)練習，2次/d，每次30～60 min，訓練量由少到多、循序漸進，關(guān)節(jié)活動度從最開始的30°，每天增加10°，直到術(shù)后1周、2周分別達到90°、120°。告知患者在出院后堅持康復(fù)鍛煉，適當加強行走訓練。鍛煉時若感覺不適，則須立即停止，每次鍛煉后觀察關(guān)節(jié)有無腫脹。⑥ 護士：術(shù)前對患者進行疾病知識、全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)以及多學科快速康復(fù)護理方案的宣教。指導患者做好術(shù)前準備，如術(shù)前6 h禁固食、2 h禁流食，術(shù)前飲400 mL葡萄糖溶液。術(shù)中做好手術(shù)交接與配合，對患者的生命體征進行監(jiān)測，填寫手術(shù)護理記錄單，通過液體保溫和加蓋保溫毯等措施加強對患者的術(shù)中保溫。術(shù)后觀察引流有無異常，包括引流管是否暢通以及引流液的性質(zhì)、顏色和數(shù)量是否正常等，術(shù)后無負壓引流24 h；結(jié)合對患者視覺模擬評分法(VAS)[4]的評分結(jié)果制定鎮(zhèn)痛方案，包括使用鎮(zhèn)痛泵、冰敷和鎮(zhèn)痛藥物等。加強對導尿管的護理，以免感染泌尿系統(tǒng)，囑患者每日飲水在1 500 mL以上，留置導尿管，每天護理2次，2 d后拔除。加強對患者生命體征、末梢循環(huán)情況和每日出入量等的觀察，并在每日功能訓練前了解患者的運動量、身體有無不適，告知其術(shù)后避免坐矮凳，馬桶高度應(yīng)與小腿保持持平。通過排痰和霧化吸入等手段預(yù)防肺部感染。給予患者減少關(guān)節(jié)磨損、延長關(guān)節(jié)壽命的健康指導，囑其術(shù)后2個月內(nèi)不做主動下蹲運動，避免劇烈運動。

1.3 觀察指標

① 統(tǒng)計患者首次下床、出院的時間和住院費用。② 采用VAS評分評估患者在術(shù)前、術(shù)后12 h和術(shù)后72 h的疼痛程度，疼痛程度按“無～劇痛”評價為“0分～10分”。③ 統(tǒng)計2組患者肺部感染、切口感染和深靜脈血栓等的總發(fā)生率。④ 于術(shù)前、術(shù)后1個月和術(shù)后3個月評估患者的膝關(guān)節(jié)功能，包括膝關(guān)節(jié)活動度和美國特種外科醫(yī)院(HSS)膝關(guān)節(jié)評分2項。HSS膝關(guān)節(jié)評分的總分為100分，分值越高表示患者的膝關(guān)節(jié)功能越好[5]。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結(jié)果

2.1 2組住院情況比較

觀察組的首次下床時間和出院時間均早于對照組(P均<0.05)，住院費用少于對照組(P<0.05)，見表2。

表2 2組住院情況比較

2.2 2組術(shù)后疼痛情況比較

觀察組在術(shù)后12 h和72 h的VAS評分均低于同期對照組(P均<0.05)，見表3。

表3 2組VAS評分比較分)

2.3 2組并發(fā)癥發(fā)生情況比較

觀察組發(fā)生1例深靜脈血栓；對照組發(fā)生1例肺部感染、3例切口感染、3例深靜脈血栓和2例泌尿系統(tǒng)感染。觀察組的并發(fā)癥總發(fā)生率為2.22%(1/45)，低于對照組的20.00%(9/45)，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=7.200，P=0.007)。

2.4 2組膝關(guān)節(jié)功能比較

與同期對照組比較，觀察組在術(shù)后1個月和3個月的膝關(guān)節(jié)活動度均更大，HSS膝關(guān)節(jié)評分均更高(P均<0.05)，見表4。

表4 2組膝關(guān)節(jié)功能比較

3 討論

隨著醫(yī)療材料和制造工藝技術(shù)逐步改進，全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)已經(jīng)被廣泛應(yīng)用于膝關(guān)節(jié)病變患者的治療，且療效顯著，但是術(shù)后患者的關(guān)節(jié)功能恢復(fù)時間較長，這就需要給予患者優(yōu)質(zhì)的護理，以促進其關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)[6]。在外科領(lǐng)域廣泛應(yīng)用的快速康復(fù)護理已被證實有助于縮短患者的術(shù)后康復(fù)時間，并能加強營養(yǎng)干預(yù)，降低患者在心肺方面的并發(fā)癥發(fā)生率[7]。

本研究基于快速康復(fù)護理理念，建立多學科協(xié)作的快速康復(fù)護理小組，強調(diào)以患者為中心，從治療、護理、營養(yǎng)、心理和康復(fù)等方面對患者進行評估，共同探討最佳的護理方案，使護理措施更具有科學性，因此效果更加明顯。除常規(guī)外科醫(yī)護人員的協(xié)作之外，營養(yǎng)師幫助對患者圍手術(shù)期的營養(yǎng)狀況進行有效評估，并給予相應(yīng)的飲食干預(yù)和指導，為患者的術(shù)后康復(fù)打下基礎(chǔ)。心理咨詢師追蹤和評估患者在圍手術(shù)期的心理狀況，有效地緩解其心理壓力，使患者能夠積極應(yīng)對手術(shù)造成的應(yīng)激反應(yīng)?？祻?fù)醫(yī)師指導患者進行術(shù)后康復(fù)鍛煉，并積極把控訓練強度，有助于加快患者的康復(fù)進程，促進其關(guān)節(jié)功能的早期恢復(fù)，同時也意味著減少住院費用[8]。另外，麻醉醫(yī)師和護理人員根據(jù)患者的實時鎮(zhèn)痛程度聯(lián)合實施鎮(zhèn)痛方案，可以有效地減輕疼痛，促使患者盡早下床，減少深靜脈血栓等的發(fā)生[9]。得益于多學科協(xié)作的快速康復(fù)護理，本研究中，相較于對照組，觀察組的首次下床時間和出院時間均更早，住院費用更少，術(shù)后12 h和72 h的VAS評分以及并發(fā)癥總發(fā)生率均更低，術(shù)后1個月及3個月的膝關(guān)節(jié)活動度和HSS膝關(guān)節(jié)評分均更佳，上述結(jié)果均在統(tǒng)計學差異(P均<0.05)。這充分說明了本研究護理方案的實施效果顯著。陳霽云[10]將多學科協(xié)作支持的快速康復(fù)外科護理應(yīng)用于行胃癌手術(shù)患者，發(fā)現(xiàn)該護理模式可縮短患者的康復(fù)時間，快速提升其營養(yǎng)水平，縮短住院時間，與本研究結(jié)果基本一致。

綜上所述，將多學科協(xié)作的快速康復(fù)護理用于行全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者，能夠減輕術(shù)后疼痛，縮短臥床及住院時間，促進膝關(guān)節(jié)功能康復(fù)，減少住院費用，預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生，推薦臨床應(yīng)用。