張海橋， 張麗英， 李濤， 馬加海

(1. 濱州醫(yī)學(xué)院，山東 煙臺，264003；2. 青島大學(xué)附屬煙臺毓璜頂醫(yī)院 麻醉科，山東 煙臺，264001)

蘇醒期譫妄(ED)是腺樣體切除術(shù)后常見的并發(fā)癥之一，表現(xiàn)為無目的躁動、與周圍人無眼神接觸、難被安撫和環(huán)境認知障礙等[1]。右美托咪定是一種新型、高選擇性的α2-腎上腺素能受體(α2-AR)激動劑，具有催眠、鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜和抗焦慮的作用，可降低術(shù)后ED的發(fā)生率[2]。近年來，采用非藥物方式預(yù)防ED的發(fā)生頗受關(guān)注，有研究[3]發(fā)現(xiàn)，通過播放舒緩音樂和調(diào)暗燈光等措施也可減少ED的發(fā)生。本研究將術(shù)前宣教、右美托咪定和母親聲音組合應(yīng)用于行腺樣體切除術(shù)的患兒，探索藥物與非藥物聯(lián)合應(yīng)用對ED的預(yù)防效果，為降低ED發(fā)生率提供參考。

表1 3組一般資料比較

1 資料與方法

1.1 一般資料

以2021年11月至2022年4月于青島大學(xué)附屬煙臺毓璜頂醫(yī)院行腺樣體切除術(shù)的90例患兒為研究對象，且經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準。納入標準：① 年齡3～6歲，體重12～25 kg；② 具備腺樣體切除術(shù)指征，擇期行手術(shù)治療；③ 麻醉及手術(shù)過程中均無不良事件發(fā)生；④ 患兒家長知情同意。排除標準：① 伴有發(fā)育遲緩、神經(jīng)或心理發(fā)育異常；② 伴有智力或語言障礙；③ 合并嚴重心血管、肝腎、內(nèi)分泌或免疫系統(tǒng)疾?。虎?合并支氣管哮喘、氣道高敏或氣道解剖畸形。根據(jù)干預(yù)方法的不同將患兒分成3組，即術(shù)前宣教+右美托咪定+母親聲音(PDM組)、術(shù)前宣教+右美托咪定(PD組)和右美托咪定+母親聲音(DM組)，每組30例。3組間一般資料的差異均無統(tǒng)計學(xué)差異(P均>0.05)，見表1。

1.2 方法

1.2.1 治療方法 患兒在術(shù)前1 d入住病房，術(shù)前6 h禁食、術(shù)前2 h禁飲，護士需為其開放靜脈通道。3組患兒均由同一位麻醉醫(yī)師操作，麻醉方法一致。在麻醉準備間，監(jiān)測患兒的血氧飽和度、心電圖和血壓，靜脈注射鹽酸戊乙奎醚注射液0.01 mg/kg、丙泊酚 2 mg/kg。待患兒入睡后轉(zhuǎn)入手術(shù)間，持續(xù)監(jiān)測其血氧飽和度、心電圖和血壓，并監(jiān)測麻醉深度(BIS)。麻醉誘導(dǎo)給予丙泊酚2.5～3 mg/kg、芬太尼3～4 μg/kg和順式阿曲庫銨0.15 mg/kg。術(shù)中靜脈泵注瑞芬太尼0.2 g·kg-1·min-1、丙泊酚4～6 mg·kg-1·h-1，使BIS維持在40～60。于手術(shù)結(jié)束前靜脈注射昂丹司瓊0.1 mg/kg。手術(shù)結(jié)束待患兒蘇醒后，為其拔除氣管導(dǎo)管并將其轉(zhuǎn)移至麻醉蘇醒間(PACU)。

1.2.2 術(shù)前宣教+右美托咪定+母親聲音干預(yù) 給予PDM組患兒術(shù)前宣教+右美托咪定+母親聲音干預(yù)。① 術(shù)前宣教：在術(shù)前訪視時，麻醉醫(yī)師陪同患兒及家長共同觀看術(shù)前宣教視頻1次，回答其疑惑；家長需再陪同患兒觀看宣教視頻2次，2次之間的時間間隔大于2 h。② 右美托咪定干預(yù)：麻醉誘導(dǎo)時，患兒按1.0 μg/kg(總劑量≤20 μg)泵注右美托咪定15 min，后按0.25 μg·kg-1·h-1維持靜脈泵注，在手術(shù)結(jié)束前10 min停止靜脈泵注。③ 母親聲音干預(yù)：手術(shù)結(jié)束時，用華為nova 7(音量12)在患兒耳邊循環(huán)播放提前錄制好的母親音頻，在患兒出PACU時停止播放。錄制的音頻內(nèi)容為“某某某(孩子姓名)、某某某(孩子姓名)，我是爸爸/媽媽，手術(shù)已經(jīng)做完了，慢慢呼吸，不要緊張、不要亂動，醫(yī)生一會就給你處理好，你已經(jīng)很勇敢，表現(xiàn)很棒了，爸爸/媽媽給你準備了最喜歡的奧特曼玩具(卡片、衣服或動畫片等)，你出來時爸爸/媽媽送給你，好不好？”

1.2.3 術(shù)前宣教+右美托咪定干預(yù) 給予PD組患兒術(shù)前宣教+右美托咪定干預(yù)，術(shù)前宣教內(nèi)容和右美托咪定干預(yù)方法均與PDM組一致。

1.2.4 右美托咪定+母親聲音干預(yù) 給予DM組患兒右美托咪定+母親聲音干預(yù)，麻醉誘導(dǎo)時靜脈泵注右美托咪定；手術(shù)結(jié)束時，在患兒耳邊循環(huán)播放母親音頻，在患兒出PACU時停止播放，上述干預(yù)方法均同PDM組。

1.3 觀察指標

1.3.1 焦慮 采用改良耶魯術(shù)前焦慮量表(mYPAS)[4]評估患兒術(shù)前的焦慮水平，滿分為100分，評分越高說明越焦慮。

1.3.2 麻醉誘導(dǎo)期合作度 在麻醉準備間，采用麻醉誘導(dǎo)期合作度量表(ICC)[4]評估患兒的配合度，評分范圍為0～10分，評分越低說明合作程度越好。

1.3.3 ED發(fā)生率 采用兒童麻醉后蘇醒期譫妄量表(PAED)[4]在蘇醒即刻、蘇醒后5 min、10 min和 15 min 評估患兒的ED發(fā)生情況。若PAED評分≥12分，則診斷為出現(xiàn)ED，計算各組患兒的ED發(fā)生率。

1.3.4 疼痛發(fā)生率 蘇醒即刻采用兒童疼痛行為評估量表(FLACC)[5]對患兒的面部表情、腿的姿勢和軀體活動度等5項進行評分。若FLACC評分≥4分，則評定為疼痛發(fā)生，計算各組患兒的疼痛發(fā)生率。

1.3.5 拔管時間和PACU停留時間 記錄3組患兒的拔管時間和PACU停留時間。拔管時間為停止靜脈泵注瑞芬太尼及丙泊酚到拔除氣管導(dǎo)管所用時間。

1.3.6 家長滿意率 采用自制的滿意度調(diào)查表，評價患兒家長對治療和護理的滿意情況。其中，9～10分為非常滿意，7～8分為滿意，5～6分為一般滿意，<5分為不滿意。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 2組患兒焦慮、麻醉誘導(dǎo)期合作度、拔管時間和PACU停留時間比較

PDM組和PD組的mYPAS和ICC評分均低于DM組(P均<0.05)，3組間拔管時間和PACU停留時間均無統(tǒng)計學(xué)差異(P均>0.05)，PDM組與PD組間mYPAS和ICC評分的差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)，見表2。

表2 3組患兒mYPAS評分、ICC評分、拔管時間和PACU停留時間比較

2.2 3組患兒ED和疼痛發(fā)生率比較

PD組和DM組的ED發(fā)生率均為13.33%，PDM組為0.00%，PDM組低于PD組和DM組(P均<0.05)。PDM組和PD組患兒的疼痛發(fā)生率均為6.67%，DM組為10.00%，3組間疼痛發(fā)生率的差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表3。

表3 3組患兒ED和疼痛發(fā)生率比較 [例(%)]

2.3 3組家長滿意率比較

PDM組患兒家長的非常滿意率(96.67%)高于PD組(73.33%)和DM組(70.00%)，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P均<0.05)；3組患兒家長間滿意率、一般滿意率和不滿意率的差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)，見表4。

表4 3組家長滿意率比較 [例(%)]

3 討論

ED屬于腦功能障礙，一方面，可能會導(dǎo)致患兒發(fā)生一些意外性傷害(如跌倒、墜床等)，也可能會增加無意識拔除氣管導(dǎo)管、自傷等不良事件的發(fā)生風(fēng)險，嚴重時還會導(dǎo)致患兒發(fā)生認知功能障礙，影響其預(yù)后[6]；另一方面，ED還可能延長住院時間和增加醫(yī)療費用，從而加重家庭和醫(yī)護人員的負擔。當前，ED預(yù)防仍然以傳統(tǒng)的抗精神病藥物和鎮(zhèn)靜藥物干預(yù)為主[7]。隨著社會發(fā)展和醫(yī)學(xué)技術(shù)的不斷進步，患者對安全性和舒適性的訴求也越來越高。有研究[8]表明，非藥物干預(yù)是預(yù)防譫妄的一種安全且應(yīng)用性強的方法。

由于小兒群體身心發(fā)育不成熟，術(shù)前會經(jīng)歷從心理到生理的一系列應(yīng)激反應(yīng)，更容易產(chǎn)生緊張、焦慮等情緒?；純航箲]、哭鬧會進一步引起家長的恐懼和不安，也可能會影響麻醉和手術(shù)的進程[9]。本研究結(jié)果顯示，PDM組和PD組的mYPAS和ICC評分均低于DM組(P均<0.05)，說明術(shù)前宣教有助于緩解患兒的焦慮情緒，同時增加其麻醉誘導(dǎo)期合作度。究其原因，術(shù)前訪視時，麻醉醫(yī)師陪伴患兒及家長觀看宣教視頻，答疑其解惑，可以使患兒在面對陌生醫(yī)療環(huán)境時形成心理緩沖，提高其適應(yīng)力。另外，麻醉醫(yī)師通過溝通互動可以與患兒建立情感聯(lián)系，從而緩解患兒的焦慮情緒，提高其麻醉依從度。術(shù)中使用的右美托咪定可產(chǎn)生抗焦慮、鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛的作用。此外，右美托咪定還可改善兒童全身麻醉恢復(fù)期間的認知功能，這在一定程度上減輕了圍手術(shù)期的應(yīng)激反應(yīng)，可減少ED的發(fā)生[10]。術(shù)后患兒處于身心受創(chuàng)的應(yīng)激狀態(tài)，通過母親聲音的陪伴可以增強患兒的安全感。得益于上述優(yōu)勢，PDM組患兒的ED發(fā)生率低于PD組和DM組，患兒家長的非常滿意率高于PD組和DM組(P均<0.05)。3組間拔管時間、PACU停留時間和疼痛發(fā)生率的比較，均無統(tǒng)計學(xué)差異(P均>0.05)，表明3種干預(yù)方式對患兒蘇醒時間及疼痛發(fā)生的影響沒有差異，可能與本研究納入例數(shù)偏少有關(guān)。

綜上所述，術(shù)前宣教對緩解患兒焦慮情緒，提高其麻醉誘導(dǎo)期合作度具有明顯作用。術(shù)前宣教+右美托咪定+母親聲音的聯(lián)合干預(yù)方式對降低患兒ED發(fā)生率，提高患兒家長非常滿意率的效果最佳。本研究的不足之處在于，目前右美托咪定預(yù)防兒童ED發(fā)生的最適劑量還沒有明確的結(jié)論，不同劑量右美托咪定與非藥物干預(yù)方式的聯(lián)合作用對ED的影響有待進一步研究。