王婷， 劉雄濤， 席紅娜， 王敏， 閆齊齊

(西安交通大學第二附屬醫(yī)院 手術(shù)室，陜西 西安，710000)

子宮內(nèi)膜癌是常見的女性生殖系統(tǒng)疾病，多發(fā)生于子宮內(nèi)膜上皮，患者的臨床表現(xiàn)為腰骶部疼痛、陰道流血、流液及下腹隱痛不適等[1]。當前治療子宮內(nèi)膜癌的主要方式為手術(shù)。達芬奇機器人是一種高級腹腔鏡系統(tǒng)，由外科醫(yī)師控制臺、床旁機械臂系統(tǒng)和成像系統(tǒng)三部分組成，這一手術(shù)系統(tǒng)的出現(xiàn)促使子宮內(nèi)膜癌手術(shù)治療進入新時代，且取得了良好的效果[2]。但由于手術(shù)治療為有創(chuàng)操作，可造成疼痛、炎癥以及應(yīng)激反應(yīng)，加之術(shù)后存在較多的高危復發(fā)因素，若處理不當，則直接對手術(shù)效果及術(shù)后康復效果造成一定的影響[3]。加速康復外科(ERAS)干預是近年來大力推崇的臨床護理模式，最早是由丹麥外科醫(yī)師Kehlet提出并在心臟外科手術(shù)中應(yīng)用，可促使患者獲得良好預后[4]?；谏鲜銮闆r，本研究對行達芬奇機器人手術(shù)治療的子宮內(nèi)膜癌患者予以ERAS干預，觀察并評估其對患者的術(shù)前不適和并發(fā)癥發(fā)生情況的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究獲得西安交通大學第二附屬醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審查批準，對2020年4月至2021年11月于本院行達芬奇機器人手術(shù)治療的120例子宮內(nèi)膜癌患者的臨床資料開展回顧性分析。納入標準：① 符合《子宮內(nèi)膜癌診斷與治療指南(2021年版)》[5]中子宮內(nèi)膜癌相關(guān)診斷標準；② 臨床分期為Ⅰ～Ⅱ期；③ 滿足達芬奇機器人手術(shù)治療的適應(yīng)證和耐受性；④ 臨床資料完整，且具有真實性。排除標準：① 腫瘤發(fā)生遠處轉(zhuǎn)移或合并其他惡性腫瘤；② 有盆腔手術(shù)治療史；③ 心、肝等重要臟器功能存在障礙；④ 伴有認知障礙或患有精神系統(tǒng)疾病。將納入對象按護理方法的不同分入對照組(61例)和觀察組(59例)。經(jīng)比較，2組間臨床分期、身體質(zhì)量指數(shù)(BMI)及腫瘤類型等臨床資料的差異均未見統(tǒng)計學意義(P均>0.05)，如表1所示。

表1 2組臨床資料比較

1.2 方法

1.2.1 常規(guī)護理 對照組運用常規(guī)護理至患者出院，并隨訪1個月。術(shù)前1 d，對患者開展常規(guī)訪視，告知患者及其家屬子宮內(nèi)膜癌、達芬奇機器人手術(shù)相關(guān)知識和圍手術(shù)期注意事項，予以基礎(chǔ)心理疏導。術(shù)前10 h禁食、6 h禁水，清潔灌腸，協(xié)助醫(yī)師做好各項準備工作。術(shù)中指導患者調(diào)整為正確的手術(shù)體位，對其開展全身麻醉，密切監(jiān)測其體征變化，采取常規(guī)保溫措施，進行開放性補液。待患者清醒后，及時告知其手術(shù)成功的消息以及手術(shù)的具體情況，結(jié)合其疼痛程度和需求，遵照醫(yī)囑給予鎮(zhèn)痛藥物。待患者肛門首次排氣后，指導其緩慢進食適量的流質(zhì)食物，叮囑其盡早下床活動。

1.2.2 ERAS干預 觀察組運用ERAS干預至患者出院，并隨訪1個月。

1.2.2.1 組建干預小組 由主治醫(yī)師、護士長及數(shù)名資深護士成立ERAS干預小組，明確小組成員的具體職責和任務(wù)，對小組成員加強培訓，提高其對理論知識和實際操作的掌握程度。

1.2.2.2 擬訂干預計劃 根據(jù)醫(yī)學領(lǐng)域研究內(nèi)容， 查閱中國知網(wǎng)、 萬方數(shù)據(jù)庫中關(guān)于達芬奇機器人手術(shù)及其圍手術(shù)期護理的文獻資料， 并根據(jù)臨床護理經(jīng)驗和患者的實際情況擬訂個體化干預計劃。

1.2.2.3 圍手術(shù)期干預措施 ① 術(shù)前護理：基于患者的實際認知，采用口頭和書面形式，以及專科視頻,向患者及其家屬介紹圍手術(shù)期相關(guān)知識。以熱情、耐心的態(tài)度主動與患者進行交流和溝通，予以針對性的安慰和疏導，減輕思想負擔，消除擔憂情緒，使其理解與配合護理。指導患者做好各項術(shù)前準備措施，包括手術(shù)體位練習、術(shù)前6 h禁食及2 h禁飲等。若患者無糖尿病史，則于術(shù)前2 h給予適量碳水化合物，保持機體處于最佳狀態(tài)，幫助其緩解長時間禁食和禁飲所致的饑餓、口渴等不適感。② 術(shù)中護理：將手術(shù)所需的液體提前放置于特定的恒溫箱中適當加溫至36 ℃左右，落實患者非手術(shù)區(qū)域的保暖工作，避免低體溫現(xiàn)象的發(fā)生。合理選擇麻醉方式，盡可能使用半衰期短的麻醉藥物，提高麻醉蘇醒期質(zhì)量。密切監(jiān)測患者的血壓、心率等體征變化，在保證機體氣體和氧合交換正常的前提下，盡可能采取小潮氣量、低吸入氧濃度和個體化呼氣末正壓。準確、靈活且敏捷地將術(shù)中所需器械和物品遞送至醫(yī)師手中，合理控制患者的術(shù)中補液量。③ 術(shù)后護理：根據(jù)患者的疼痛耐受及創(chuàng)傷情況，采用多模式、預防性疼痛管理，優(yōu)先選擇按摩、敷貼或轉(zhuǎn)移注意力等方式緩解疼痛，當上述效果不佳或無效時，則遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)痛藥。術(shù)后4 h，詢問患者是否有惡心、嘔吐等不適癥狀，若無不適則給予適量溫水。對于不能早期經(jīng)口進食的患者，合理選擇腸外、腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療。術(shù)后6 h左右，指導患者開展被動或主動翻身活動；術(shù)后12 h左右，指導患者在床旁適當進行活動；術(shù)后24 h左右，指導患者開展下床活動，逐步增加活動量和活動時間。出院后，定期通過微信或電話等方式對患者進行隨訪管理和指導。

1.3 觀察指標

1.3.1 術(shù)前不適情況 于術(shù)前2 h使用視覺模擬評分法[6]評價2組患者的術(shù)前饑餓和口渴程度，總分為0～10分，評分越高表示饑餓和口渴程度越嚴重。

1.3.2 并發(fā)癥發(fā)生率 統(tǒng)計并計算2組患者感染、腸梗阻及晚期切口疝等并發(fā)癥的發(fā)生率。

1.3.3 康復指標 統(tǒng)計并對比2組患者的首次排氣和排便時間、下床活動時間、進食時間和住院時間。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結(jié)果

2.1 術(shù)前不適情況比較

相較于對照組，觀察組的饑餓和口渴評分均更低(P均<0.05)，如表2所示。

表2 2組術(shù)前饑餓和口渴評分比較分)

2.2 并發(fā)癥發(fā)生率比較

相較于對照組的并發(fā)癥總發(fā)生率(11.48%)，觀察組的總發(fā)生率(1.69%)更低(P<0.05)，如表3所示。

表3 2組并發(fā)癥發(fā)生率比較 [例(%)]

2.3 術(shù)后康復指標比較

觀察組的首次下床活動、進食、排氣和排便時間均比對照組更早，住院時間比對照組更短(P均<0.05)，如表4所示。

表4 2組術(shù)后康復指標比較

3 討論

子宮內(nèi)膜癌是常見女性生殖系統(tǒng)惡性疾病，多發(fā)生于圍絕經(jīng)期和絕經(jīng)后女性中[7]。關(guān)于子宮內(nèi)膜癌的致病原因當前尚不明確，有學者[8]指出，其可能與遺傳、無排卵、雌激素水平增高和不良生活方式等諸多因素存在一定的關(guān)聯(lián)。近年來，隨著宮頸細胞學篩查技術(shù)的不斷提高和優(yōu)化，越來越多的子宮內(nèi)膜癌患者獲得了手術(shù)治療的機會，當前如何進一步提高手術(shù)效果、獲得最佳預后成為諸多學者關(guān)注和研究的重點[9]。

有研究[10]發(fā)現(xiàn)，受手術(shù)應(yīng)激的影響，子宮內(nèi)膜癌患者的治療效果和康復情況不僅取決于手術(shù)和麻醉方式，還取決于圍手術(shù)期的護理干預。ERAS是將多個學科的最新研究成果相結(jié)合而集成的一種新干預理念，其護理觀念、原則和具體措施相較于常規(guī)護理均更有意義。自從該干預理念被引入中國，經(jīng)過十余年的應(yīng)用和發(fā)展，其護理流程和體系日漸完善。本研究將ERAS干預應(yīng)用于行達芬奇機器人手術(shù)治療的子宮內(nèi)膜癌患者，結(jié)果顯示，觀察組的饑餓和口渴評分均較對照組更低(P均<0.05)。這表明ERAS干預可以顯著減輕行達芬奇機器人手術(shù)治療的子宮內(nèi)膜癌患者術(shù)前不適情況。究其原因，ERAS以循證醫(yī)學證據(jù)為基礎(chǔ)，采用多學科協(xié)作模式于子宮內(nèi)膜癌患者圍手術(shù)期采用開展一系列優(yōu)化的措施。患者在術(shù)前2 h進食適量碳水化合物，不僅可緩解長時間禁食和禁飲所致的饑餓和口渴等不適感，還能補充血容量，減輕術(shù)后胰島素抵抗程度[11]。有研究[12]發(fā)現(xiàn)，對行腹腔鏡手術(shù)的子宮內(nèi)膜癌患者應(yīng)用ERAS理念，可降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，促進其術(shù)后康復。本研究中，接受ERAS干預患者的并發(fā)癥總發(fā)生率較接受常規(guī)護理的患者更低，術(shù)后康復時間均接受常規(guī)護理的患者更短(P均<0.05)，也印證了上述結(jié)論。由此證實ERAS干預能夠有效降低行達芬奇機器人手術(shù)治療的子宮內(nèi)膜癌患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，加快其康復進程。究其原因為，ERAS干預是以患者為中心的護理方式，其可使醫(yī)護患三者之間的溝通更加密切，通過優(yōu)化術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后等不同階段的護理和管理，既可以保證患者術(shù)前有良好的體質(zhì)和精神準備，又可以顯著阻斷傳入神經(jīng)對應(yīng)激信號的傳導，減輕機體的應(yīng)激反應(yīng)，最大限度地減少并發(fā)癥的發(fā)生，進而實現(xiàn)加速康復進程的目的[13-14]。陸春紅等[15]的研究證實，加速康復外科管理模式對于縮短行子宮內(nèi)膜癌根治術(shù)后患者康復時間、減輕疼痛，以及降低腸梗阻、尿潴留和尿失禁等并發(fā)癥的發(fā)生風險具有明顯的促進作用，與本研究結(jié)果基本一致。

綜上，對行達芬奇機器人手術(shù)的子宮內(nèi)膜癌患者開展ERAS干預模式，可減輕患者的術(shù)前不適感，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，并有效加快康復進程。