王正志 胡 陽 王可心 崔麗影 趙 倩

(齊齊哈爾市第一醫(yī)院 黑龍江 齊齊哈爾 161000)

頸動脈狹窄臨床治療金標準就是頸動脈內(nèi)膜切除術(shù)，這種頸動脈內(nèi)膜切除術(shù)可充分暴露頸動脈分叉部和頸內(nèi)動脈遠端，傳統(tǒng)手術(shù)主要采取長切口頸動脈內(nèi)膜切除術(shù)，術(shù)后并發(fā)癥較多，術(shù)后切口恢復(fù)慢，且容易感染和水腫，患者術(shù)后生活質(zhì)量受到很大影響，容易導致顱神經(jīng)和頸神經(jīng)損傷。近些年，臨床中逐漸采取縱向小切口頸部動脈內(nèi)膜切除術(shù)，這種手術(shù)技術(shù)可降低切口感染和水腫的可能性，手術(shù)快、切口小、切口恢復(fù)快，受到廣大神經(jīng)外科專家們的認可?，F(xiàn)存文獻主要集中于橫向切口手術(shù)形式研究，通過改良確定縱向小切口頸動脈內(nèi)膜切除術(shù)在臨床中應(yīng)用效果較好?，F(xiàn)將治療過程匯報如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2021年7月-2022 年6月齊齊哈爾市某三級甲等醫(yī)院36例頸動脈狹窄患者作為對象，分為常規(guī)組和實驗組。常規(guī)組男性11例，女性7例，年齡47-74歲，平均年齡(58.35±4.62)歲；實驗組男性10例，女性8例，年齡49-76歲，平均年齡(57.83±5.03)歲。

納入標準：年齡大于18周歲，小于80歲的患者；患者頸部血管彩超及學院造影(CTA)檢查患者；納入具有頸部動脈狹窄患者，血管管腔狹窄≥50%；還有無癥狀頸部動脈狹窄患者，血管管腔狹窄≥70%。

排除標準：排除心、肺、肝、腎功能不全患者，排除大面積腦梗死及腦卒中后遺癥患者，排除氣管切開史患者；排除頸部顱神經(jīng)和頸神經(jīng)損傷患者。兩組患者在一般資料上無明顯差異，可進行比較(P>0.05)。

1.2 治療方法

1.2.1 常規(guī)組采取傳統(tǒng)頸動脈內(nèi)膜切除術(shù)

頸動脈狹窄患者主要采取切除頸動脈內(nèi)膜斑塊來治療，改善頸部動脈血流情況，降低腦卒中發(fā)生率，臨床中應(yīng)用較為廣泛。外科手術(shù)之后并發(fā)癥比較常見，即使是CEA手術(shù)，也可能存在損傷顱神經(jīng)和頸神經(jīng)損傷的可能，美容效果較差，患者頸部瘢痕明顯。頸部動脈內(nèi)膜切除術(shù)實施后，其切口恢復(fù)與后期并發(fā)癥關(guān)聯(lián)密切，為了暴露頸動脈分叉部和頸內(nèi)動脈遠端，一般醫(yī)生采用頸部縱向長切口進行頸部動脈內(nèi)膜切除，即cCEA，切口方向與患者胸鎖乳突肌前緣平行，從乳突正下方延伸到胸骨上切跡上方，長度約在6-12cm之間，容易誘發(fā)顱神經(jīng)和頸神經(jīng)損傷，甚至傷及舌下神經(jīng)、面神經(jīng)下頜緣支、迷走神經(jīng)及其分支喉返神經(jīng)。

1.2.2 實驗組改良縱向小切口切除術(shù)

(1)圍手術(shù)期藥物治療

患者術(shù)前遵醫(yī)囑使用一些抗血小板藥物，如阿司匹林腸溶片，降低血管栓塞風險，術(shù)前一天停服。手術(shù)時臨時阻斷頸動脈血流的5min前使用肝素化抗凝使活化凝血酶原時間或部分活化凝血活酶時間延長，術(shù)后采用抗血小板聚集藥物約一個月，口服阿司匹林腸溶片或氯吡格雷片，如果患者不適，可酌情更換西洛他唑、沙格雷酯藥物。如果患者術(shù)前心率低于50次/min，或存在重度房室傳導阻滯，醫(yī)生要考慮植入臨時心臟起搏器。

(2)手術(shù)麻醉

縱向小切口頸部動脈內(nèi)膜切除術(shù)采取氣管插管下全身麻醉模式，可減輕患者焦慮、恐懼情緒，使其積極配合手術(shù)，可緩解和增加患者腦組織血流灌注，減少耗氧量，術(shù)中監(jiān)測患者生命體征。

(3)手術(shù)操作

患者術(shù)前均進行鏡像檢查，確定頸動脈分叉位置，患者無高位頸動脈分叉情況。手術(shù)操作：患者取仰臥位，墊高肩胛間隙，頭部后仰，確定頸動脈分叉為中點，沿患者胸鎖乳突肌前緣縱向開約4cm切口，逐層切開分離頸部皮膚皮下淺筋膜、深筋膜，暴露頸動脈鞘，使用小針細線懸吊頸動脈鞘深面組織將動脈分叉由切口深面牽出淺面，懸吊前給予濃度為0.1%的利多卡因注射液，注射在頸動脈竇，防止動脈竇反射引起心動過緩。分離后用7號絲線雙重纏繞阻斷甲狀腺上動脈，顯露總靜脈將其結(jié)扎離斷，分離頸總動脈、頸內(nèi)動脈、頸外動脈，血管吊帶穿過頸動脈。全身肝素化后阻斷頸內(nèi)動脈，阻斷頸外動脈，再阻斷頸總動脈，顯微鏡下切開頸總動脈和頸內(nèi)動脈起始部位，切除頸動脈內(nèi)膜斑塊，剝除增厚內(nèi)膜，使用肝素鹽水反復(fù)沖洗血管腔，剔除殘留內(nèi)膜且修剪至光滑平整。采用6-0血管縫線進行縫合，血管閉合前要短暫開放頸內(nèi)動脈排空空氣和碎屑斑塊，評估患者血液回流情況，夾閉后使用肝素鹽水沖洗血管腔，縫合余下切口，縫合頸動脈后逐一開放頸外動脈、頸總動脈,將基礎(chǔ)血壓降低10-20mmHg 開放頸內(nèi)動脈，對創(chuàng)口進行止血并做好引流，逐層縫合切口，做好美容修復(fù)。

(4)術(shù)中監(jiān)測

手術(shù)中采取體感誘發(fā)電位(SSEP)進行生命體征監(jiān)測，患者手腕處用皮下針電極刺激左、右正中神經(jīng)或尺神經(jīng)。將頭部電極片放在C4-Fz和C3-Fz，記錄丘腦皮質(zhì)SEP(N20-P30)，做好電極定位，參考Fz記錄皮質(zhì)下腦干SSEP，監(jiān)測患者神經(jīng)N20波波幅，當體感誘發(fā)電位出現(xiàn)波幅降低超過50%時報警提示，腔內(nèi)放置轉(zhuǎn)流管行轉(zhuǎn)流手術(shù)，防止患者出現(xiàn)大腦半球腦灌注不足。

(5)術(shù)后輔助治療

患者術(shù)后轉(zhuǎn)入ICU，進入ICU監(jiān)測患者脈搏、血壓、血氧飽和度、體溫、瞳孔情況，監(jiān)測四肢肌肉張力，觀察患者手術(shù)部位是否存在血腫或滲液，床旁放置氣管切開包，以便發(fā)生異常及時搶救，次日轉(zhuǎn)回普通病房。術(shù)后監(jiān)測患者血壓，避免低血壓引發(fā)腦灌注不足，避免出現(xiàn)腦出血、腦梗塞等。必要時使用阿司匹林抗血小板聚集治療，定時更換創(chuàng)口處藥物和敷料。

1.3 技術(shù)指標

(1)手術(shù)時間：醫(yī)生及護理人員做好記錄，記錄手術(shù)時間。

(2)手術(shù)切口疼痛評分：對患者術(shù)后切口疼痛進行評分，采用視覺模擬評分(VAS)評分表，將疼痛程度采用0-10分表示，7-10分表示重度疼痛，難以忍受；4-6分表示疼痛影響生活質(zhì)量，需服用藥物；0-3分代表輕度疼痛，0分代表無疼痛。記錄患者切口疼痛情況。

(3)術(shù)后并發(fā)癥：首先，觀察切口是否出現(xiàn)皮下腫脹，患者是否出現(xiàn)呼吸困難。其次，顱神經(jīng)和頸神經(jīng)損傷，患者是否出現(xiàn)嗆咳、伸舌偏斜、吞咽困難、頸部轉(zhuǎn)動困難，判斷是否出現(xiàn)迷走神經(jīng)、舌下神經(jīng)、頸橫神經(jīng)損傷。另外，腦卒中，術(shù)后是否一側(cè)肢體功能喪失、偏癱、口眼歪斜，出現(xiàn)這種情況行CT檢查確定是否出現(xiàn)腦梗塞或腦出血。

(4)兩組患者及家屬對治療效果的滿意度。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS17.0軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計，一般資料采用描述性分析，計量資料采用(X±S)表示，行獨立樣本檢驗，計數(shù)資料采用n%表示，行卡方檢驗，P<0.05表示差異有統(tǒng)計價值。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)時間及住院時間對比

經(jīng)對比，實驗組患者手術(shù)時間和住院時間均短于常規(guī)組，。兩組差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者手術(shù)時間及住院時間對比

2.2 兩組切口疼痛評分對比

對比兩組患者術(shù)后6小時、術(shù)后1天、術(shù)后3天的切口疼痛評分，明顯實驗組患者疼痛評分低于常規(guī)組，疼痛緩解明顯，組間差異具有統(tǒng)計價值(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者切口疼痛評分對比

2.3 兩組術(shù)后并發(fā)癥概率對比

對兩組患者術(shù)后并發(fā)癥進行對比，實驗組并發(fā)癥概率較低，兩組差異具有統(tǒng)計價值(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者并發(fā)癥對比

2.4 兩組患者對治療的滿意度對比

對比兩組患者對治療的滿意程度，實驗組患者滿意度明顯高于常規(guī)組，兩組差異具有統(tǒng)計價值(P<0.05)，見表4。

表4 兩組滿意度對比

3 討論

根據(jù)臨床調(diào)查顯示，腦血管疾病是導致人類死亡的一大殺手，腦卒中已成為我國民眾首位死亡原因，腦卒中患者近些年呈現(xiàn)年輕化趨勢，高發(fā)人群為40-64歲人群，超過80%是由頸部動脈狹窄引發(fā)的缺血性腦卒中。頸動脈狹窄是引發(fā)腦卒中的關(guān)鍵因素，頸部動脈狹窄導致動脈粥樣硬化形成斑塊后，高血壓、高血脂會導致血管內(nèi)膜發(fā)生炎癥反應(yīng)，促使炎性因子、血小板在內(nèi)膜聚集，在內(nèi)膜表面存在膽固醇結(jié)晶或粥樣物質(zhì)碎屑脫落，形成栓子隨著血流流向遠端顱內(nèi)血管導致血管栓塞，從而導致腦卒中。

臨床中主要采取頸動脈內(nèi)膜切除術(shù)，前些年比較流行的是藥物治療和大切口常規(guī)手術(shù)，藥物治療主要采用降血壓降血脂藥物、抗血小板和抗凝藥物，配合戒煙戒酒。患者符合手術(shù)指征時需要手術(shù)，即頸動脈內(nèi)膜切除術(shù)和頸動脈支架植入術(shù)。本次研究主要探討的是縱向小切口頸動脈內(nèi)膜切除術(shù)的運用，探討其是否能達到完整切除動脈斑塊、解除動脈狹窄的臨床效果。

事實證明，采取改良縱向小切口頸部動脈內(nèi)膜切除術(shù)可以改善動脈狹窄的問題，可以提升治療效果，安全性較高，且手術(shù)時間縮短，患者治療成本相應(yīng)減少，且患者術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥概率較低。本次研究選取了36例患者進行研究，明顯采取縱向小切口手術(shù)的患者取得了較好的效果和滿意度。

綜上所述，改良縱向小切口頸動脈內(nèi)膜切除術(shù)值得在臨床中大力推廣和普及，具有較高的醫(yī)學價值，有助于改善患者病情。