嚴(yán)燕瓊 張 娜 潘毅華 邱冬梅

1.南方醫(yī)科大學(xué)順德醫(yī)院附屬陳村醫(yī)院超聲科 (廣東 佛山 528313)

2.南方醫(yī)科大學(xué)順德醫(yī)院附屬陳村醫(yī)院婦產(chǎn)科 (廣東 佛山 528313)

2020年1月，美國放射學(xué)會(american college of radiology，ACR)發(fā)布卵巢-附件報告與數(shù)據(jù)系統(tǒng)(ovarian reporting and data system，O-RADS)超聲分層和管理系統(tǒng)[1]，旨在對卵巢-附件腫塊超聲報告提供一致的解釋，減少或消除超聲報告中的分歧，分為O-RADS 0-5類，并推薦每種類別的風(fēng)險分層，并為每種風(fēng)險類別提供管理建議。本研究采用ACR O-RADS分類標(biāo)準(zhǔn)，回顧性分析46卵巢及附件腫塊的超聲特征表現(xiàn)并進行分類，驗證其應(yīng)用于鑒別卵巢腫塊良惡性的診斷價值及其優(yōu)缺點。

1 資料與方法

1.1 研究對象2017年1月至2021年6月在我院行陰道超聲(必要時補充腹部超聲)檢查患者中，選擇術(shù)后經(jīng)病理學(xué)檢查43例卵巢及附件腫塊患者共46個腫塊進行分析。單發(fā)腫塊43例，雙側(cè)腫塊3例。43例患者中，年齡23～71歲，平均年齡(40.5±13.8)歲。

1.2 儀器與方法全部病人均進行陰道超聲，如果腫瘤過大，陰道超聲無法全面評估腫塊的病例，結(jié)合腹部超聲檢查，超聲儀器使用PHILIPS HD 15彩色多普勒超聲診斷儀，腔內(nèi)探頭頻率為10MHz，腹部探頭3.5MHz，患者排尿后取膀胱截石位，陰道探頭涂耦合劑外套避孕套，將探頭慢慢置入陰道，探頭緊貼穹隆部，對子宮及雙側(cè)附件區(qū)仔細(xì)觀察，包括單側(cè)或雙側(cè)、腫瘤最大徑、內(nèi)部回聲特點、外部輪廓、囊壁最大厚度和分隔的厚度，囊性內(nèi)容物，實性部分的大小，乳頭大小和數(shù)量，血流分布情況，有無腹水及腹膜結(jié)節(jié)，最后將圖像儲存。

1.3 回顧性分析由1名經(jīng)驗豐富的超聲科醫(yī)師獨立工作，評估圖像，參照2020版ACR O-RADS分類標(biāo)準(zhǔn)，將卵巢-附件腫塊進行分類。

1.4 ACR制定的超聲 O-RADS 分類診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]

1.4.1 各類風(fēng)險分層 0類：不完全評估；1類：絕經(jīng)前正常卵巢 ；2類：幾乎可以肯定的良性(惡性風(fēng)險 <1%)； 3類：低度惡性病灶(惡性風(fēng)險 1%～<10%)；4類：中度惡性病灶(惡性風(fēng)險10%～<50%)；5類：高度惡性病灶(惡性風(fēng)險≥50%) 。

1.4.2 ACR制定0～5類標(biāo)準(zhǔn) ACR O-RADS 0類：不完全評估。ACR O-RADS 1類：正常卵巢包括卵泡和黃體，其中卵泡定義為≤3cm單純性囊腫；黃體≤3cm。CR O-RADS 2類：單純性囊腫>3cm～<10cm(絕經(jīng)前)、<10cm(絕經(jīng)后)，典型良性結(jié)節(jié)，包括典型的出血性囊腫，典型畸胎瘤<10cm；典型的子宮內(nèi)膜異位囊腫<10cm；任何大小的單純性卵巢冠囊腫、腹膜包涵囊腫和輸卵管積水，具有邊緣光滑非單純性單房囊腫(<10cm)。ACR O-RADS 3類：單房囊腫≥10cm(單純性或非單純性)，典型的皮樣囊腫，內(nèi)異囊腫，出血性囊腫大≥10cm；單房囊腫，任何大小并不規(guī)內(nèi)壁厚度<3mm ；多房囊腫<10cm，內(nèi)壁光滑，彩色評分小于<4分；實性腫塊、輪廓光滑、任何大小，彩色評分1分。ACR O-RADS 4類：多房囊腫無實性成分(包括＞10cm，內(nèi)壁光滑，血流1～3 分；任何大小，內(nèi)壁光滑，血流4分；任何大小，不規(guī)則內(nèi)壁和或不規(guī)則分隔，任何彩色血流信號)；單房囊腫有實性成分(任何大小，0～3個乳頭突起，任何彩色血流信)；多房囊腫有實性成分(任何大小，1～2分彩色血流信號)；實性病灶輪廓光滑，(任何大小，2～3分彩色血流信號)。ACR O-RADS 5類：單房囊腫，任何大小，大于等于4個乳頭，任何血流；多房囊腫有實性成分，任何大小，3～4分血流信號；實性腫塊，光滑，任何大小，4分血流信號；實性腫塊，不規(guī)則，任何大小任何血流信號；腹水或和或腹膜結(jié)節(jié)。

1.4.3 血流評分標(biāo)準(zhǔn) ACR采用的血流評分是根據(jù)國際卵巢腫瘤分析組織(IOTA)[2]制定的標(biāo)準(zhǔn)：1分為無血流；2分為少量血流；3分為中量血流；4分為豐富血流。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理應(yīng)用SPSS 20.0軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析，計數(shù)資料采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

最終入選46個卵巢及附件腫塊，其中有43例婦女為單側(cè)卵巢-附件腫塊，3例婦女為雙側(cè)卵巢-附件腫塊，良性42個，惡性4個，病理結(jié)果見表1，其中腫塊最大徑2.5cm～21.0cm，最大徑≥10.0cm的腫塊12個(34.16%)，多房囊腫7個，單房囊腫39個。

表1 46個卵巢-附件腫塊病理診斷

各類別惡性率見表2，其中O-RADS 4類及5類病理及分類對照見表3；惡性腫瘤患者年齡均大于等于50歲，且病變類型均為單房或多房囊腫伴有實性成分見(圖1)；

圖1 箭頭所指為右側(cè)卵巢腫塊，大小69mm×51mm，多房囊腫伴實性成分，血流評分2分，這個病人已經(jīng)出現(xiàn)腹水，分類為：ACR O-RADS 5類，病理結(jié)果為卵巢高級別漿液性癌。

表2 各類別的惡性率

表3 0-RADS4類及5類病理及分類對照

超聲O-RADS 分類對卵巢附件腫塊良惡性診斷效能見表4，將大于3類作為預(yù)測惡性腫瘤的閾值，病理結(jié)果作為“金標(biāo)準(zhǔn)”，兩組進行比較，對卵巢附件腫塊良惡性的診斷差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=11.14，P=0.0008)

表4 O-RADS分類與病理結(jié)果之間的比較

3 討 論

對于卵巢-附件腫塊患者來說，能在術(shù)前精確獲得區(qū)別卵巢-附件腫塊良惡性的診斷信息，對續(xù)后的治療方案的選擇具有十分重要的意義。彩色多普勒超聲診斷儀是評估卵巢及附件腫塊良惡性的重要影像學(xué)手段；然而醫(yī)學(xué)界一直缺乏標(biāo)準(zhǔn)的超聲詞匯描述卵巢-附件腫塊特征，造成對病灶的病變含糊的不統(tǒng)一的影像學(xué)描述，加之每個超聲醫(yī)生專業(yè)能力有很大的差別，造成其判讀超聲圖像存在有較為明顯的差異，因此，通過建立基于標(biāo)準(zhǔn)詞匯的超聲風(fēng)險評估法則去提高卵巢-附件良惡性檢出尤為重要。

2000年國際卵巢腫瘤研究小組(International ovarian tumor analysis，IOTA)為后續(xù)的研究建立部分標(biāo)準(zhǔn)的卵巢和附件腫塊超聲詞匯、定義和測量方法[2]。2008[3]、2014[4]年IOTA把這些詞匯用于建立IOTA簡單規(guī)則和IOTA ADNEX 模型去區(qū)分卵巢-附件腫塊的良惡性；然而IOTA簡單法則仍有20%的附件腫塊不能區(qū)分良惡性，IOTA ADNEX模型的良惡性預(yù)測價值高，但并沒有得到廣泛應(yīng)用。 2009年Amor等[5]建立婦科影像報告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)簡稱“GIRADS”，存在一定的局限性未得到廣泛的應(yīng)用。

2018年美國放射學(xué)會(American college of radiology，ACR)發(fā)表了卵巢和附件報告超聲詞典白皮書[6]；2020年1月ACR發(fā)表的卵巢-附件報告和數(shù)據(jù)超聲風(fēng)險分層與管理指南(O-RADS)[1]規(guī)范了超聲檢查報告的書寫，并指導(dǎo)臨床醫(yī)師對卵巢及附件腫塊按分類進行管理。隨后有多個學(xué)者進行了ACR O-RADS 診斷效能的研究，曹蘭等[7]進行一項基于1054個附件腫塊分析驗證ACR卵巢-附件報告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)診斷效能的研究，研究發(fā)現(xiàn)O-RADS 2、3、4、5各類惡性率分別為0.45%、1.10%、34.28% 、89.57%。Basha等[8]進行一項回顧性研究，納入647個附件腫塊，該研究則對比了O-RADS，GI-RAD和IOTA簡單法則對卵巢-附件腫塊的診斷效能，其研究結(jié)果顯示O-RADS2、3、4、5各類的惡性檢出率分別為0.4%、2.8%、30.6% 、95.3%，對比GI-RAD和IOTA簡單法則，0-RADS在卵巢-附件腫塊惡性檢出率方面優(yōu)于GI-RAD和IOTA簡單法則；邱春花等[9]亦進行271卵巢附件腫塊的研究，研究發(fā)現(xiàn)O-RADS 3、4、5各類惡性率分別為1.42%、8.7% 、70.6%；王藝璇等[10]回顧性分析了101例卵巢附件腫塊，研究發(fā)現(xiàn)O-RADS 2、3、4、5各類惡性率分別為0%、3.85%、 27.78%、68.75%，以上各研究結(jié)果均顯示ACR O-RADS在診斷卵巢-附件腫塊良惡性方面有較高的診斷效能。

本研究納入46個附件腫塊，參照ACR O-RADS分類標(biāo)準(zhǔn)，將卵巢腫塊分類，2類27個、3類9個、4類7個、5類3個，其對應(yīng)惡性率分別為 0%、0%、28.57%、66.66%，對照ACR推薦的O-RADS 2-5類的惡性率分別為0<1%、1-<10%、10-<50%、>50%，除3類，本研究ACR O-RADS 2、4、5類惡性檢出率均在ACR推薦的風(fēng)險范圍內(nèi)，本研究的3類未發(fā)現(xiàn)惡性病變，這可能是樣本量小的原因。有學(xué)者提出[7-9]預(yù)測惡性腫瘤的最佳閾值為>0-RADS 3類，研究結(jié)果顯示ACR O-RADS在診斷卵巢-附件腫塊良惡性方面有較高的敏感度和特異度。本研究結(jié)果顯示如果按預(yù)測惡性腫瘤的最佳閾值是>0-RADS 3類，進行統(tǒng)計學(xué)分析，診斷卵巢附件腫塊良惡性差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=11.14，P<0.05)其診斷卵巢附件腫塊良惡性的靈敏度為100%(4/4)，特異度為85.71%(36/42)。

ACR 0-RADS卵巢附件腫塊的5個主要類別為單房囊腫無實性成分，多房囊腫無實性成分，單房囊腫有實性成分，多房囊腫有實性成分，實性及類實性腫塊，本研究4例惡性病變腫塊均為屬于單房或多房囊腫有實性成分，且其實性成分面積較大并有2分以上的血流信號見(圖1)；而且病人年齡均大于或等于50歲。

在運用方面，本文認(rèn)為其相對于ACR其它指南例如ACR TIRADS等稍顯復(fù)雜，但其直接給出每個類別的惡性風(fēng)險，相比ADNEX Model需要多個指標(biāo)及軟件網(wǎng)上去計算惡性風(fēng)險，又簡單得多；特別適合基層醫(yī)院開展運用，因一方面多數(shù)基層醫(yī)院尚未開展超聲造影等新技術(shù)去鑒別附件腫塊的良惡性，亦無MRI等儀器去作進一步檢查，另一方面，研究結(jié)果顯示[7-10]超聲專家及非經(jīng)驗醫(yī)師在基于O-RADS卵巢-附件腫塊的描述和分類一致性進行評價，結(jié)果顯示存在良好的一致性，即經(jīng)驗相對不足的醫(yī)師按照O-RADS 的分類標(biāo)準(zhǔn)，也能得到較為準(zhǔn)確的診斷。

本研究的是回顧性分析,收集的病例數(shù)有限，這可能造成選擇的偏倚，這需要有關(guān)ACR O-RADS診斷效能前瞻性研究及擴大樣本量來避免這種偏倚，迄今為止未查閱到有關(guān)ACR O-RADS前瞻性研究的報道 ，這或?qū)⑹墙窈笱芯糠较颉?/p>

綜上所述，ACR O-RADS鑒別卵巢-附件腫塊良惡性有較高的診斷效能，特別適合在基層醫(yī)院運用。