馮 喆 楊 楊 曲紅培

河南科技大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院，河南科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院心內(nèi)科 (河南 洛陽(yáng) 471003)

冠心病(coronary heart disease，CHD)的病理特征是動(dòng)脈粥樣硬化，是一種與炎癥密切相關(guān)的慢性病理過(guò)程[1]。盡管 CHD的管理(包括藥物治療，如他汀類(lèi)藥物和非藥物治療，如冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù))和對(duì)危險(xiǎn)因素(如吸煙、糖尿病并發(fā)癥或高血壓)的識(shí)別已經(jīng)得到了確定，2017年冠心病死亡病例達(dá)890萬(wàn)例，仍居首位，預(yù)后仍差強(qiáng)人意[2-3]。冠狀動(dòng)脈中的鈣化斑塊是動(dòng)脈粥樣硬化斑塊負(fù)荷的標(biāo)志物，這反過(guò)來(lái)又高度預(yù)測(cè)未來(lái)的心血管事件和死亡率[4-5]。歐洲心血管疾病預(yù)防指南支持在中度心血管風(fēng)險(xiǎn)的無(wú)癥狀成人中使用冠狀動(dòng)脈鈣化評(píng)分[6]。多項(xiàng)研究已經(jīng)確定，通過(guò)超聲心動(dòng)圖檢測(cè)到的主動(dòng)脈瓣硬化/鈣化 (AVC)和二尖瓣環(huán)鈣化(MAC)可獨(dú)立預(yù)測(cè)心血管疾病的發(fā)病率和死亡率[7]。使用超聲心動(dòng)圖半定量鈣化評(píng)分（eCS），它綜合評(píng)估了主動(dòng)脈瓣和二尖瓣、乳頭肌和升主動(dòng)脈的鈣化程度—范圍從無(wú)、可見(jiàn)鈣化到嚴(yán)重和彌散性鈣沉積[8]。升高的脂蛋白(a)(Lpa)是心血管疾病(CVD)的一個(gè)非常普遍的遺傳風(fēng)險(xiǎn)因素[9]。本研究探究了Lpa及eCS預(yù)測(cè)冠心病主要心血管不良事件的臨床價(jià)值?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象選取2020年1月至2021年6月本院收治冠心病患者62例，年齡28～79歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《現(xiàn)代冠心病》中關(guān)于冠心病的診斷標(biāo)準(zhǔn)[10]；年齡超過(guò) 18 歲；無(wú)嚴(yán)重的感染、炎癥或自身免疫性疾??；無(wú)血液系統(tǒng)惡性腫瘤或?qū)嶓w瘤。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并先天性心臟病、心肌病或血管痙攣性心絞痛病史；3個(gè)月內(nèi)接受免疫抑制治療；孕婦或哺乳期婦女。

1.2 方法根據(jù)隨訪期間是否發(fā)生心臟死亡、心肌梗死、支架血栓形成、靶病變血運(yùn)重建和靶血管血運(yùn)重建等不良心血管事件，將患者分為兩組。在此期間發(fā)生了27例MACE事件，其中有1例死亡，5例心肌梗死，7例支架血栓形成，9例靶病變血運(yùn)重建，5例靶血管血運(yùn)重建。

1.3 血清Lpa水平檢測(cè)所有入組患者抽取靜脈血5mL，離心分離血清，采用血清脂蛋白a試劑盒(購(gòu)自上海申峰生物試劑有限公司)，采用免疫透射比濁法檢測(cè)血清Lpa水平。

1.4 超聲心動(dòng)圖采用Philips IE33/EPIQ5超聲儀器，S5-1探頭，頻率1MHz～5MHz，檢測(cè)主動(dòng)脈根部、主動(dòng)脈瓣、二尖瓣環(huán)、乳頭肌和室間隔鈣化情況。判斷標(biāo)準(zhǔn)：主動(dòng)脈根部：主動(dòng)脈竇部以上2cm發(fā)現(xiàn)鈣化時(shí)呈陽(yáng)性；主動(dòng)脈瓣：瓣膜回聲增強(qiáng)且厚度≥1mm時(shí)呈陽(yáng)性；二尖瓣環(huán)、乳頭肌和室間隔：回聲高于周?chē)噜徑M織回聲即呈陽(yáng)性。根據(jù)以上eCS評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)(0～5分)，由兩名具有5年以上工作經(jīng)驗(yàn)的心臟超聲醫(yī)師進(jìn)行獨(dú)立評(píng)估，在上述部位每檢測(cè)到一處鈣化即記錄為1分。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析使用SPSS 21.0對(duì)收集到的實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料采用(±s)表示，兩組之間的比較用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以例數(shù)或率表示，兩組比較采用χ2檢驗(yàn)，預(yù)測(cè)價(jià)值分析采用受試者工作特征曲線(xiàn)(ROC)進(jìn)行評(píng)價(jià)，以P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 2組臨床資料比較MACE組有糖尿病、高血壓和冠心病家族史的患者數(shù)量顯著高于非MACE組(P<0.05)，見(jiàn)表1。

表1 2組患者一般資料比較

2.2 2組患者Lpa及eCS情況比較分析MACE組Lpa水平及eCS評(píng)分顯著高于非MACE組(P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 2組患者Lpa及eCS情況對(duì)比

2.3 Lpa、eCS聯(lián)合檢測(cè)對(duì)MACE預(yù)測(cè)價(jià)值ROC曲線(xiàn)對(duì)血清Lpa、eCS及聯(lián)合檢測(cè)預(yù)測(cè)MACE效能進(jìn)行分析，Lpa、eCS檢測(cè)AUC分別為0.765、0.740，聯(lián)合檢測(cè)AUC為0.827，高于其他2種單獨(dú)檢測(cè)的AUC值，見(jiàn)表3和圖1。

表3 Lpa、eCS聯(lián)合檢測(cè)對(duì)MACE預(yù)測(cè)效能評(píng)價(jià)

圖1 Lpa、eCS聯(lián)合檢測(cè)預(yù)測(cè)MACE的ROC曲線(xiàn)圖

3 討 論

CHD仍然是全球發(fā)病率和死亡率的主要原因，考慮到肥胖癥的流行和生活方式的改變，冠心病的死亡率在過(guò)去幾十年中有所上升[11]。根據(jù)全球流行病學(xué)數(shù)據(jù)，估計(jì)約有 9300 萬(wàn)人患有冠心病，最終導(dǎo)致 810 萬(wàn)人死亡[12]。病理上，冠心病被認(rèn)為是由動(dòng)脈粥樣硬化引起的動(dòng)脈狹窄引起的，最近研究表明炎癥在動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的形成中也起重要作用，進(jìn)一步導(dǎo)致動(dòng)脈狹窄[13-14]。目前的臨床研究，包括動(dòng)脈血運(yùn)重建(如經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療和冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù))和藥物治療(如阿司匹林)，代表治療方案的巨大進(jìn)步；然而，仍有部分患者因冠狀動(dòng)脈事件復(fù)發(fā)而預(yù)后不佳[15-16]。最常見(jiàn)的根本原因是動(dòng)脈粥樣硬化，這是一種疾病過(guò)程，其中斑塊(一種復(fù)雜而多樣的成分，包括脂質(zhì)、炎癥細(xì)胞、平滑肌細(xì)胞和結(jié)締組織)在動(dòng)脈壁上堆積，斑塊形成可導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈部分或完全阻塞[17-18]。

最近研究表明，主動(dòng)脈瓣鈣化 (AVC)和二尖瓣環(huán)鈣化(MAC)都是活躍且高度調(diào)節(jié)的過(guò)程，其組織學(xué)與動(dòng)脈粥樣硬化相似[19-20]。研究顯示，在發(fā)生冠狀動(dòng)脈粥樣硬化的患者中，在二尖瓣后葉的心室表面和每個(gè)主動(dòng)脈瓣尖的主動(dòng)脈方面都有泡沫細(xì)胞聚集，代表早期的動(dòng)脈粥樣硬化病變[21-22]。此外，研究證明了 AVC、MAC和動(dòng)脈粥樣硬化的危險(xiǎn)因素有相似之處，包括年齡、高血壓、高脂血癥和糖尿病[23-24]。研究表明主動(dòng)脈瓣或二尖瓣環(huán)的鈣化可能代表一種動(dòng)脈粥樣硬化，這些瓣膜鈣化與普通人群心血管疾病和死亡的風(fēng)險(xiǎn)增加密切相關(guān)[25-26]。作為胸主動(dòng)脈鈣化的一部分，主動(dòng)脈根部鈣化(ARC)的存在與 CVD 死亡風(fēng)險(xiǎn)的增加獨(dú)立相關(guān)[27]。Lpa是一種血漿脂蛋白，由富含膽固醇的低密度脂蛋白顆粒和一個(gè)載脂蛋白B100分子和一個(gè)通過(guò)二硫鍵連接的附加蛋白載脂蛋白(a)組成[28-29]。升高的Lpa水平可能會(huì)增加 CVD 的風(fēng)險(xiǎn) ，通過(guò)促血栓形成、抗纖溶作用[30]。遺傳、流行病學(xué)和病理生理學(xué)研究表明，Lpa 是冠狀動(dòng)脈疾病(CAD) 、心肌梗塞 (MI)、中風(fēng)、外周動(dòng)脈疾病 (PAD)、CAVD 和心力衰竭的致病因素[31-33]。本研究中MACE組有糖尿病、高血壓和冠心病家族史的患者數(shù)量顯著高于非MACE組(P<0.05)。MACE組Lpa水平及eCS評(píng)分顯著高于非MACE組(P<0.05)，與目前的研究結(jié)果一致。本研究發(fā)現(xiàn)Lpa、eCS檢測(cè)AUC分別為0.765、0.740，聯(lián)合檢測(cè)AUC為0.827，高于其他2種單獨(dú)檢測(cè)的AUC值。說(shuō)明Lpa和eCS聯(lián)合檢測(cè)可以彌補(bǔ)各種指標(biāo)檢測(cè)的不足，從而提高對(duì)MACE的預(yù)測(cè)效果。

綜上所述，聯(lián)合檢測(cè)Lpa和eCS對(duì)冠心病患者M(jìn)ACE的特異性和敏感性均高于單獨(dú)檢測(cè)，值得臨床應(yīng)用。但是本研究存在局限性，樣本量少以及選取中心單一會(huì)對(duì)結(jié)果產(chǎn)生偏移，因此未來(lái)需要更具前瞻性的全面研究來(lái)證實(shí)此結(jié)果。