陳 娜 張雪娣 張秀娟

鶴壁市人民醫(yī)院藥學(xué)部 (河南 鶴壁 458030)

社區(qū)獲得性肺炎(community acquired pneumonia，CAP)是一種臨床上最為普遍的感染性疾病，CAP是指由于細(xì)菌、病毒、衣原體等微生物等在醫(yī)院以外造成的肺部感染。該疾病的治療方案主要通過抗菌藥物的使用進(jìn)行治療。大部分社區(qū)獲得性肺炎呈現(xiàn)起病急，臨床表現(xiàn)為發(fā)熱、咳嗽、咯痰、呼吸急促等，對(duì)病人的生存質(zhì)量有很大的影響。隨著抗菌藥物的不斷更新，更有利于臨床上的用藥，但隨著最近幾年抗菌藥物的濫用，細(xì)菌耐藥率升高，環(huán)境污染等原因，肺炎的治療出現(xiàn)新的問題，影響患者的生活質(zhì)量，同時(shí)增加患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[1]。因此，CAP的治療在考慮藥品的安全性和有效性的同時(shí)，還要考慮經(jīng)濟(jì)性。為了進(jìn)一步探討較為經(jīng)濟(jì)有效的抗菌藥物治療CAP方案，幫助臨床醫(yī)生選擇合理藥物，作如下研究。

1 資料與方法

1.1 資料來源研究對(duì)象為2019年1月至2020年12月于鶴壁市人民醫(yī)院確診的83例CAP患者，其中男性48例，女性35例。比較兩組性別、平均年齡、用藥時(shí)間、住院天數(shù)方面，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，可進(jìn)行比較，見表1。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合CAP的診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]，由呼吸科醫(yī)生診斷并且需要住院治療；年齡大于18歲小于70歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重心、肝、腎、造血或精神系統(tǒng)疾病患者；對(duì)所選藥物過敏者；嚴(yán)重藥物相互作用危險(xiǎn)者；妊娠期或哺乳期婦女。

表1 兩組患者的一般特征比較

1.2 抗菌藥物及治療方案選擇好符合要求的病歷，按照用藥醫(yī)囑中的兩組抗菌藥物治療方案分別統(tǒng)計(jì)記錄。所有的方案都是基于對(duì)癥的治療進(jìn)行回顧性分析。A組治療方案：莫西沙星注射液(南京優(yōu)創(chuàng)制藥有限公司，規(guī)格：20mL：0.4g，單價(jià)196.3元/支)，用法0.4g靜脈滴注，qd；B組治療方案：注射用哌拉西林鈉他唑巴坦鈉(江蘇海宏制藥有限公司，規(guī)格：2.25g，單價(jià)：29.33元)用法4.5g靜脈滴注，q12h，聯(lián)合阿奇霉素注射液(江蘇吳中醫(yī)藥集團(tuán)有限公司,規(guī)格：2.5mL：0.25g，單價(jià)：8.68元)，用法0.5g靜脈滴注，qd。根據(jù)病例資料，統(tǒng)計(jì)患者的性別、年齡、治療結(jié)果、治療費(fèi)用。

1.3 成本計(jì)算本研究中的成本指直接醫(yī)療成本,包括治療費(fèi)、檢查檢驗(yàn)費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、床位費(fèi)和藥品費(fèi)等，不考慮受較多因素影響的間接成本和隱形成本。其中藥品費(fèi)包括抗菌藥物費(fèi)用、其他藥物費(fèi)用?？偝杀景ㄖ委熧M(fèi)、檢查檢驗(yàn)費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、床位費(fèi)、抗菌藥物費(fèi)和其他藥物費(fèi)用及處理藥物致不良反應(yīng)相關(guān)費(fèi)用。

1.4 療效評(píng)價(jià)指標(biāo)依據(jù)《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》，對(duì)臨床癥狀、體征、實(shí)驗(yàn)室和細(xì)菌學(xué)檢查進(jìn)行評(píng)估，臨床療效按痊愈、顯效、進(jìn)步、無效4 級(jí)評(píng)定[3]；痊愈：癥狀、體征得到改善，X線或CT表型基本恢復(fù)，下呼吸道分泌物中的致病菌完全清除；顯效：經(jīng)治療臨床癥狀和體征減輕,X線或CT征象有所吸收,致病菌從下呼吸道分泌物中完全清除；進(jìn)步: 臨床癥狀、體征、影像學(xué)或致病菌清除中3項(xiàng)以下有所改善,但不顯著；無效： 治療后臨床癥狀和體征及肺部X線征象均未發(fā)生變化[4]?？傆行Ю龜?shù)=痊愈例數(shù)+顯效例數(shù)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 19.0軟件統(tǒng)計(jì)分析數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以(±s)表示, 采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者臨床療效比較A組患者的總有效率為88.9%，B組患者的總有效率為84.2%,兩組之間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

表2 兩組患者的臨床療效比較

2.2 不良反應(yīng)在治療過程中，兩組患者的病例資料中均未發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重的不良反應(yīng)。A組出現(xiàn)胃腸道不良反應(yīng)1例；B組出現(xiàn)輕度的皮疹、瘙癢1例，可能是阿奇霉素所致，均不影響治療效果。兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率(2.22% vs 2.63%)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2.3 最小成本分析兩組方案在臨床有效率、不良反應(yīng)發(fā)生率方面均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，因此，最小成本分析后，成本較低者為最佳方案。結(jié)果顯示A組的成本為5992.5元，B組的成本為6227.8元，A組的成本略低于B組。可見，A組方案經(jīng)濟(jì)性明顯，見表3。

表3 兩組藥物方案的成本比較

2.4 敏感度分析藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)研究的變量因素，測定的準(zhǔn)確度不是很高，所測得的數(shù)據(jù)存在一定的偏差和不確定性，為了最大程度降低這種不確定性，必須進(jìn)行敏感性分析，采用一些假設(shè)來評(píng)估結(jié)果的一致性[5-6]。隨著國家的藥品“零差價(jià)”政策和藥品集中采購機(jī)制的實(shí)行，藥品價(jià)格的下降趨勢顯而易見。因此，本研究假定藥物成本降低10%，其它成本保持不變。研究結(jié)果顯示，兩組治療方案中，A方案仍然具有成本優(yōu)勢，敏感性分析結(jié)果沒有變化，見表4。

表4 敏感性分析結(jié)果

3 討 論

社區(qū)獲得性肺炎(CAP)可由多種致病菌引起, 臨床上較為常見的主要有肺炎鏈球菌、副流感嗜血桿菌、大腸埃希菌、肺炎克雷伯氏菌、銅綠假單胞菌、金黃色葡萄球菌等[7]。 隨著非典型病原體所占比例日漸上升[8]，初始經(jīng)驗(yàn)性抗菌藥物的選擇是否合理影響CAP的預(yù)后?！吨袊扇松鐓^(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南(2016年版)》[9]推薦，單用β-內(nèi)酰胺類或聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類或單用呼吸喹諾酮類來治療CAP。

在本文中，分別選用單用莫西沙星、哌拉西林他唑巴坦聯(lián)合阿奇霉素兩種治療方案的病歷資料，研究結(jié)果顯示兩組方案的臨床療效相似，其中患者的不良反應(yīng)均可忽略不計(jì)，不影響治療效果。在經(jīng)濟(jì)方面，最小成本法直接比較兩組方案的總成本，包括床位費(fèi)、治療費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、藥物費(fèi)用，得出莫西沙星的經(jīng)濟(jì)性明顯，敏感性分析與結(jié)果一致。因此臨床上更傾向于選擇病人遵從性好、每日用藥少、治療流程相對(duì)簡便的莫西沙星。當(dāng)前對(duì)藥品帶量集采政策的執(zhí)行，看出中選藥品價(jià)格下降幅度較大[10]，莫西沙星的經(jīng)濟(jì)性可能將更加凸顯出來。

聯(lián)合組的藥品價(jià)格較低但是在在總成本方面并沒有體現(xiàn)出優(yōu)勢。究其原因，就研究對(duì)象而言，莫西沙星組的抗菌藥物費(fèi)用明顯高于聯(lián)合組，其他藥物費(fèi)用則低于莫西沙星組，說明聯(lián)合組中其他的醫(yī)療成本花費(fèi)更多，從而可能增加更多隱形的成本。本研究采用的是回顧性分析，病歷資料中關(guān)于不良反應(yīng)的記錄可能不完善，聯(lián)合組的隱形成本可能是處理不良反應(yīng)花費(fèi)也可能其他原因，需要進(jìn)一步的前瞻性研究。其次本研究所納入的樣本量較小，病歷資料中記錄到的病例藥品不良反應(yīng)較少，存在一定的局限性，需進(jìn)一步增加樣本量進(jìn)行評(píng)價(jià)。

不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)的藥品品種和廠家差異比較大，在眾多藥物種類的條件下，藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)可全面系統(tǒng)的篩選不同的治療方案，這將有利于醫(yī)藥資源配置更加合理化，同時(shí)對(duì)臨床合理用藥產(chǎn)生積極影響。