李晴晴

開封市兒童醫(yī)院兒科 (河南 開封 475000)

低血糖癥是一種常見的新生兒疾病，在33周之前出生的嬰兒，出現(xiàn)低血糖的概率接近34%。研究發(fā)現(xiàn)，新生兒在出生后血糖值的短暫下降是過渡代謝適應(yīng)的一部分，通常在出生后的最初72～96h內(nèi)，隨著血糖水平逐漸升高，達(dá)到成人的血糖值(血糖>70mg/dL)，這種過渡代謝適應(yīng)就會消失[1-2]。但仍然有少數(shù)新生兒經(jīng)歷長期嚴(yán)重的低血糖，對新生兒的生長發(fā)育造成了一定的影響。目前，已有研究證實(shí)嚴(yán)重且持續(xù)的低血糖會對新生兒神經(jīng)發(fā)育結(jié)果產(chǎn)生不良影響，雖然“神經(jīng)安全”的血糖閾值尚未確定，但已經(jīng)根據(jù)經(jīng)驗(yàn)建立了對低血糖新生兒的最佳檢測和及時(shí)治療指南，以避免神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥[3-4]。因此，本研究選取了100例新生兒低血糖癥患兒，探究新生兒低血糖與腦易損性的相關(guān)性，以期為促進(jìn)新生兒快速康復(fù)提供理論支持。

1 資料與方法

1.1 研究對象選擇2019年2月至2022年2月我院收治的新生兒低血糖癥患兒100例，其中男性患兒68例，女性患兒32例，日齡<28天。納入標(biāo)準(zhǔn)：均復(fù)合符合《實(shí)用新生兒學(xué)》第4版的標(biāo)準(zhǔn)，即血糖<2.2mmol/L；患兒資料完整準(zhǔn)確，且無其他疾病；所有患兒及其父母均已簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：存在宮內(nèi)異常的；有遺傳性疾病的；由于各種原因不能配合本研究的。所有患兒的臨床資料之間不存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。

1.2 方法

1.2.1 研究分組 對100例患兒進(jìn)行腦部MRI檢查，根據(jù)其是否有腦部損傷將100患兒分為腦損傷組(n=34)和無腦損傷組(n=66)組。

1.2.2 新生兒血糖監(jiān)測 在新生兒出生后采集其足后跟血，測定血糖水平，其中血糖<2.2mmol/L即可判斷為低血糖癥。

1.2.3 腦損傷 對新生兒頭部進(jìn)行MRI檢查，標(biāo)準(zhǔn)序列包括矢狀和軸向自旋回波(SE)T1圖像、雙回波軸向SE質(zhì)子密度(PD)和T2圖像、冠狀快速自旋回波(FSE)T2圖像和軸向擴(kuò)散加權(quán)(DWI)圖像[5]。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 血糖水平 根據(jù)1.2.2檢測方法，測定新生兒的血糖水平，同時(shí)記錄低血糖的持續(xù)時(shí)間和首次診斷的時(shí)間。

1.3.2 血清學(xué)指標(biāo) 分別取兩組新生兒臍帶血5mL，于4℃的離心機(jī)中以3000r/min離心處理15min后取上清液。通過實(shí)時(shí)熒光定量PCR法測定神經(jīng)膠質(zhì)纖維酸性蛋白(glial Fibrillary acidic protein，GFAP)、髓鞘堿性蛋白(myelin basic protein，MBP)、神經(jīng)元特異性烯醇化酶(neuron specific enolase，NSE)和S100蛋白(S100 proteinase)的水平[6]。

1.3.3 新生兒低血糖與腦易損性的相關(guān)性分析 根據(jù)1.3.1～1.3.2結(jié)果，采用Pearson相關(guān)法分析新生兒低血糖與腦易損性的相關(guān)性。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法本研究中數(shù)據(jù)均通過SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)分析軟件(美國IBM公司)處理；所有數(shù)值均以平均值、標(biāo)準(zhǔn)差和百分比表示。對數(shù)據(jù)進(jìn)行重復(fù)測量，并進(jìn)行方差分析(ANOVA)，若存在顯著性差異，則進(jìn)行Dunnett檢驗(yàn)。采用t檢驗(yàn)或χ2分析檢測兩組間的差異，其中P<0.05表面差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 血糖水平兩組新生兒血糖水平首次診斷的時(shí)間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；腦損傷組新生兒血糖水平顯著低于無腦損傷組，而低血糖的持續(xù)時(shí)間則顯著高于無腦損傷組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 血糖水平

2.2 血清學(xué)指標(biāo)腦損傷組新生兒臍帶血GFAP、MBP、NSE和S100水平均顯著高于無腦損傷組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 血清學(xué)指標(biāo)(pg/mL)

2.3 新生兒低血糖與腦易損性的相關(guān)性分析分別對兩組新生兒臍帶血GFAP、MBP、NSE和S100水平與腦損傷做Person相關(guān)性分析，結(jié)果顯示，新生兒低血糖與腦易損性存在顯著的正相關(guān)關(guān)系(P<0.05)，見表3。

表3 新生兒低血糖與腦易損性的相關(guān)性分析

3 討 論

出生后代謝適應(yīng)的失敗是新生兒低血糖最常見的原因。對于新生兒來說，目前還沒有主要的“安全”血糖水平。研究表明[7]，新生兒低血糖控制不足可導(dǎo)致不良的神經(jīng)系統(tǒng)后果，包括嚴(yán)重的精神運(yùn)動遲緩和癲癇，然而，到目前為止，低血糖水平的數(shù)量或持續(xù)時(shí)間可以導(dǎo)致嬰兒大腦損傷仍不十分清楚。近年來的一項(xiàng)研究分析了新生兒低血糖后的神經(jīng)發(fā)育結(jié)果[8]，強(qiáng)調(diào)需要進(jìn)行更多的研究，以確定改善高危新生兒長期預(yù)后的最佳策略，并且該研究還發(fā)現(xiàn)，低血糖事件與兒童早期視覺運(yùn)動障礙和執(zhí)行功能障礙的風(fēng)險(xiǎn)增加以及兒童后期識字和算術(shù)問題風(fēng)險(xiǎn)增加之間存在相關(guān)性，但數(shù)據(jù)的質(zhì)量相對較低，且沒有長期的數(shù)據(jù)結(jié)果。

本研究結(jié)果表明，兩組新生兒血糖水平首次診斷的時(shí)間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；腦損傷組新生兒血糖水平顯著低于無腦損傷組，而低血糖的持續(xù)時(shí)間、臍帶血GFAP、MBP、NSE和S100水平則顯著高于無腦損傷組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。相關(guān)性結(jié)果表明，新生兒低血糖與腦易損性存在顯著的正相關(guān)關(guān)系(P<0.05)。與本研究結(jié)果一致的一項(xiàng)研究評估了35名有癥狀的新生兒低血糖患者18個(gè)月時(shí)的神經(jīng)發(fā)育結(jié)果[9]，發(fā)現(xiàn)低血糖的嚴(yán)重程度和持續(xù)時(shí)間與神經(jīng)發(fā)育之間存在顯著的相關(guān)性。此外，盡管許多作者同意嚴(yán)重、持續(xù)的低血糖可引起新生兒癲癇發(fā)作和腦損傷，但對短暫低血糖的預(yù)后意義仍存在較大的爭議[10]。

一項(xiàng)涉及1943名不同胎齡嬰兒的大型回顧性研究發(fā)現(xiàn)[11]，早期短暫性低血糖與10歲時(shí)讀寫和數(shù)學(xué)成績測試的熟練程度降低之間存在明顯的關(guān)系。由此引發(fā)了關(guān)于新生兒葡萄糖普遍篩查可能有益于后期生長發(fā)育的大量討論。與此同時(shí)，一項(xiàng)規(guī)模最大的前瞻性研究[12]，包括404名有低血糖風(fēng)險(xiǎn)的晚期早產(chǎn)兒和足月兒，研究了新生兒的血糖濃度至少需要維持在47mg/dL。神經(jīng)發(fā)育隨訪首先在2歲，然后在4.5歲，經(jīng)過兩年的時(shí)間，那些治療過的低血糖患兒沒有表現(xiàn)出神經(jīng)障礙。最低血糖濃度、低血糖發(fā)作次數(shù)或未確認(rèn)的低血糖發(fā)作與給定結(jié)果之間沒有相關(guān)性。在4歲半時(shí)，低血糖與合并神經(jīng)感覺障礙的風(fēng)險(xiǎn)增加無關(guān)，但與執(zhí)行功能和視覺運(yùn)動功能低下的風(fēng)險(xiǎn)增加有關(guān)，其中存在嚴(yán)重、復(fù)發(fā)或臨床上未發(fā)現(xiàn)的低血糖的兒童的風(fēng)險(xiǎn)最高。該研究的另一個(gè)有趣結(jié)果是，治療后認(rèn)知延遲與更高的葡萄糖濃度和更低的葡萄糖穩(wěn)定性有關(guān)，在出生后的前兩天監(jiān)測到血糖范圍不在54～72mg/dL的時(shí)間更長。由此可知，在低血糖糾正過快或過強(qiáng)的情況下，葡萄糖再灌注損傷可能會加劇氧化應(yīng)激，這與本研究的中新生兒臍帶血血清學(xué)因子水平變化是一致的。

此外，還有研究發(fā)現(xiàn)[13]，新生兒低血糖損傷對未來神經(jīng)發(fā)育的負(fù)面影響會隨著其他合并癥的出現(xiàn)而加劇，其中以缺氧缺血性腦病最為顯著。低血糖在產(chǎn)生腦損傷時(shí)往往具有相加性和增強(qiáng)性作用，一個(gè)葡萄糖分子所能產(chǎn)生的ATP分子的數(shù)量隨著有氧條件向無氧條件的轉(zhuǎn)變而急劇下降。因此，低氧血癥和缺血增加了大腦對葡萄糖的需求，在低血糖水平的情況下，使腦細(xì)胞遭受損害的風(fēng)險(xiǎn)顯著增加。Doandes等人進(jìn)行了一項(xiàng)有趣的研究[14]，將60名低血糖新生兒與60名正常血糖新生兒進(jìn)行了比較，探討了血糖水平與患兒神經(jīng)功能狀態(tài)之間的關(guān)系。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，與對照組相比，低血糖新生兒的平均血糖水平較低。此外，還觀察到血糖水平與嬰兒不同階段的生長發(fā)育之間呈負(fù)相關(guān)關(guān)系，從而得出腦病嚴(yán)重程度隨低血糖嚴(yán)重程度而變化的結(jié)論[15]。此外，對新生兒進(jìn)行低溫治療的后發(fā)現(xiàn)，低血糖新生兒出現(xiàn)不良結(jié)局的風(fēng)險(xiǎn)更大。

綜上所述，新生兒低血糖與腦易損性存在顯著的正相關(guān)關(guān)系。及時(shí)監(jiān)測新生兒的血糖，有利于提升新生兒低血糖性腦損傷的臨床治療效果。盡管目前的治療方法多種多樣，有關(guān)新生兒低血糖仍然是一個(gè)具有挑戰(zhàn)性的條件。出生時(shí)血糖穩(wěn)態(tài)的轉(zhuǎn)變導(dǎo)致生命最初幾個(gè)小時(shí)內(nèi)血糖水平暫時(shí)下降，這在健康嬰兒中是比較少見的。然而，在生命最初幾個(gè)小時(shí)內(nèi)缺乏明確的血糖臨界值，并且缺乏普遍接受的指導(dǎo)方針，這使得其管理在很大程度上存在不確定性。與此同時(shí)，雖然低血糖在腦損傷中的致病作用已被證實(shí)，但精確的損傷地形圖以及低血糖的實(shí)體和長短與腦損傷程度之間的關(guān)系尚不清楚。因此，本文建議仔細(xì)評估導(dǎo)致新生兒低血糖的危險(xiǎn)因素，大力支持母乳喂養(yǎng)。