張國亮 米麗麗 張丹丹 王 瑞

河北醫(yī)科大學(xué)第四醫(yī)院胸外科 (河北 石家莊 050011)

惡性胸膜間皮瘤(malignant pleural mesothelioma，MPM)是一種罕見的累及胸膜的侵襲性腫瘤，通常與接觸石棉有關(guān)[1]。患者多出現(xiàn)隱匿性的胸痛或呼吸急促，影像學(xué)上常表現(xiàn)為單側(cè)胸膜腔積液[2]，伴或不伴同側(cè)胸膜增厚或腫塊[3]，很少表現(xiàn)為反復(fù)性自發(fā)性氣胸[4]。目前，國內(nèi)外文獻報道均為個案報道，我們診治1例以反復(fù)性自發(fā)性氣胸為臨床表現(xiàn)的MPM，為了加深對該病認(rèn)識，現(xiàn)結(jié)合病例及文獻復(fù)習(xí)，對MPM的臨床特征、診斷治療等回顧總結(jié)，現(xiàn)報道如下。

1 病例資料

患者女性，59歲，因反復(fù)性自發(fā)性氣胸4月，胸悶、氣短1周于2018年1月17日就診我院，無咳嗽、咳痰，無痰中帶血，無胸背部疼痛，無發(fā)熱、盜汗等癥狀。患者于4月前因左側(cè)自發(fā)性氣胸于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行胸腔閉式引流治療，術(shù)后患者恢復(fù)可，復(fù)查胸X線片顯示兩肺膨脹良好；2月前患者再次因左側(cè)自發(fā)性氣胸行胸腔閉式引流治療，術(shù)后患者恢復(fù)可，復(fù)查胸部CT顯示雙側(cè)胸膜未見明顯增厚，兩肺及縱隔未見明顯異常，兩肺膨脹可。既往體健，無吸煙、飲酒史，無腫瘤家族史，否認(rèn)有石棉接觸史。查體：雙鎖骨上未觸及腫大淋巴結(jié)，左肺叩診鼓音，右肺叩診清音；左肺呼吸音弱，右肺呼吸音清；左側(cè)呼吸動度減弱，右側(cè)呼吸動度正常；心、腹未見明顯異常。胸部X線片顯示左側(cè)大量氣胸(見圖1)，行胸腔閉式引流治療，患者癥狀明顯緩解，進一步行胸部CT顯示左側(cè)少量氣胸，雙側(cè)胸膜未見明顯增厚，縱隔及肺內(nèi)未見明顯異常，未見肺氣腫及肺大皰(見圖2)。充分向患者家屬交待病情，患者反復(fù)性氣胸發(fā)作，可行胸腔鏡探查明確胸腔情況，術(shù)前簽署手術(shù)同意書，于2018年1月在全麻下行胸腔鏡探查(VATS)，顯示臟層胸膜及壁層胸膜可見散在灰白結(jié)節(jié)，壁層胸膜多于臟層胸膜(見圖3)，術(shù)中多次膨肺試水檢查未見肺漏氣，仔細檢查左肺上下葉均未見肺大皰，胸膜無明顯增厚，給予患者行胸膜摩擦固定、胸膜結(jié)節(jié)組織活檢及胸膜結(jié)節(jié)電刀燒灼治療。術(shù)中快速冰凍病理示考慮間皮源性腫瘤，給予患者順鉑20mg胸腔灌注化療。術(shù)后免疫組化：CK (+), CK7(-), CK20 (-), Villin(-), CR(+),Vim (+), TTF-1 (-), Napsin A(-), CK5/6 (+), P40 (-/+), SMA(-),CEA(-)，Ki67(陽性細胞數(shù)20%)，組織病理證實為惡性胸膜間皮瘤(上皮型)，給予培美曲塞和順鉑4個療程全身化療，化療過程順利。術(shù)后定期隨訪，隨訪2年6月顯示患者無復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移。

2 討 論

胸膜間皮瘤是一種累及胸膜的惡性腫瘤，約占整個胸膜腫瘤的5%[1]，臨床上大多數(shù)起病隱匿，患者訴持續(xù)性胸痛或呼吸困難，表現(xiàn)為單側(cè)胸膜腔積液[2]，伴或不伴同側(cè)胸膜增厚或腫塊[3]，部分患者以液氣胸為主要臨床表現(xiàn)[5]，而以反復(fù)性自發(fā)性氣胸為首發(fā)癥狀的非常少見[4]。目前研究顯示MPM最常見的危險因素是石棉接觸[1]，Sattar N[6]回顧性研究發(fā)現(xiàn)，以液氣胸或自發(fā)性氣胸為主要臨床表現(xiàn)的MPM患者，大多數(shù)沒有職業(yè)性或環(huán)境暴露于石棉，考慮可能與其他致病因素有關(guān)，比如煙草、病毒、輻射、接觸非石棉纖維品等。本例女性患者既往中無明確直接石棉接觸史，手術(shù)治療前4個月內(nèi)多次行胸部CT及胸片檢查，均未發(fā)現(xiàn)胸膜增厚及腫塊，無胸痛、胸腔積液等胸膜間皮瘤的典型臨床癥狀，僅表現(xiàn)為單側(cè)反復(fù)性氣胸發(fā)作，行胸腔閉式引流保守治療后，肺膨脹良好，患者癥狀緩解，故亦致誤診。

目前，關(guān)于自發(fā)性氣胸和惡性間皮瘤相關(guān)的文獻記載多為個案報道[4]，隨著MPM的發(fā)病率的增加，包括液氣胸、反復(fù)性氣胸在內(nèi)的非典型表現(xiàn)也會增加。Sheard JD報道[7]，以自發(fā)性氣胸為表現(xiàn)的胸膜間皮瘤患者術(shù)前無法確診的，而是術(shù)中切除胸膜標(biāo)本，進一步組織學(xué)檢查確診為MPM。并強調(diào)尤其是老年自發(fā)性氣胸患者，必須將切除的胸膜組織送病理學(xué)檢查，除外MPM。在本病例中，患者為59歲老年女性，MPM是在自發(fā)性氣胸多次復(fù)發(fā)經(jīng)多次胸腔閉式引流保守治療后，通過胸腔鏡胸膜組織檢查診斷的。胸腔鏡活檢不僅可直接觀察胸膜病變性狀并活檢，同時可在直視下檢查有無肺大皰及肺漏氣情況。因此對于那些接受治療反復(fù)性氣胸的老年患者，應(yīng)推薦行胸腔鏡進行胸膜組織病理學(xué)檢查，以排除惡性間皮瘤。

關(guān)于MPM導(dǎo)致自發(fā)性氣胸的原因，目前主要有三種機制被認(rèn)為可以解釋腫瘤引起繼發(fā)性氣胸[8]：(1)腫瘤壞死導(dǎo)致胸膜破裂，發(fā)生微小支氣管胸膜瘺；(2)由于胸膜下腫瘤結(jié)節(jié)相互牽拉，使肺組織局限擴張形成肺氣腫或肺大皰；(3)腫瘤直接侵犯或轉(zhuǎn)移至胸膜導(dǎo)致自發(fā)性氣胸。我們對切除的胸膜組織標(biāo)本檢查沒有發(fā)現(xiàn)腫瘤壞死，結(jié)合術(shù)前胸部影像及術(shù)中探查也沒有顯示肺大皰，本患者氣胸考慮腫瘤結(jié)節(jié)侵犯臟層胸膜，導(dǎo)致反復(fù)自發(fā)性氣胸發(fā)生，反復(fù)氣胸發(fā)生的確切機制有待進一步研究。

惡性間皮瘤患者的預(yù)后較差，中位生存期僅為9～12個月，死因多為惡病質(zhì)、呼吸衰竭、心包積液等，很少發(fā)生血運轉(zhuǎn)移[1]。關(guān)于以自發(fā)性氣胸表現(xiàn)的MPM患者的生存時間差別較大[9]，文獻報道以自發(fā)性氣胸表現(xiàn)的MPM患者腫瘤可長時間處于靜止期，最長存活時間超過5年，患者長期生存可能與女性、上皮細胞亞型、疾病早期發(fā)現(xiàn)等因素有關(guān)[10]。我們診治本例反復(fù)性氣胸患者，胸腔鏡下顯示胸膜散在灰白結(jié)節(jié)，壁層胸膜多于臟層胸膜，無明顯胸膜的增厚及胸腔積液，胸膜結(jié)節(jié)通過病理組織及免疫組化檢查CK (+)，CR(+)，Vim (+)，CK5/6 (+)，診斷為MPM，細胞學(xué)分型為上皮型。關(guān)于MPM的治療目前建議多學(xué)科的綜合治療[11]，本文在腔鏡下盡可能廣范圍的電刀燒灼腫瘤組織，并在術(shù)中給于化療藥物胸腔灌注，術(shù)后給予患者4個周期全身化療。以自發(fā)性氣胸為表現(xiàn)MPM目前病例較少，尚缺乏充足的預(yù)后相關(guān)資料。本例患者隨訪2年6月無復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移，可能與腫瘤惡性程度低(Ki67陽性細胞數(shù)20%)，腫瘤分期較早，未引發(fā)胸腔積液有關(guān)，進一步將繼續(xù)隨訪觀察。

總之，以反復(fù)自發(fā)性氣胸為表現(xiàn)MPM的表現(xiàn)缺乏特異性，極易誤診。臨床上本文需進一步提高對該疾病非典型表現(xiàn)的認(rèn)識，提高診斷水平，對于表現(xiàn)為反復(fù)性自發(fā)性氣胸的老年患者，應(yīng)增加懷疑，盡早行CT掃描及胸腔鏡胸膜組織檢查，以排除惡性間皮瘤，盡可能做到早診、早治。