唐 沖 馬新秀 郭春棉

空軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院心血管內(nèi)科，陜西西安 710032

擴(kuò)張型心肌?。╠ilated cardiomyopathy，DCM）是一種病因尚未明確，以心室擴(kuò)大、心室收縮功能減弱等為典型表現(xiàn)的原發(fā)性心肌疾病[1]，年發(fā)病率約為0.57/10 萬[2]，是導(dǎo)致兒童心力衰竭的常見原因，通常預(yù)后不佳[3]。早期發(fā)現(xiàn)及對(duì)癥治療可改善患兒預(yù)后，但效果受患兒遵醫(yī)行為的影響[4]。文獻(xiàn)證實(shí)，有效的健康教育對(duì)提高遵醫(yī)行為可產(chǎn)生積極作用[5-7]，但學(xué)齡期DCM 患兒自控能力和理解力差，導(dǎo)致常規(guī)健康教育很難提高其遵醫(yī)行為，進(jìn)而影響患兒預(yù)后。多元化健康教育是一種集多種途徑或形式于一體的新型健康教育模式，有計(jì)劃、有目的地對(duì)患者進(jìn)行系統(tǒng)性健康教育，以促進(jìn)其對(duì)健康知識(shí)的掌握[8]。該模式已在多種慢性疾病患者的健康教育中廣泛應(yīng)用[9-11]。本研究探討多元化健康教育對(duì)學(xué)齡期DCM 患兒遵醫(yī)行為及康復(fù)效果的影響。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2019 年1 月至2020 年6 月空軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱“我院”）收治的學(xué)齡期DCM患兒72 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合DCM 相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[12]；②年齡6～13 歲；③經(jīng)治療病情穩(wěn)定。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并先天性心臟病；②合并自閉癥等精神心理疾??；③合并聽視覺或言語障礙；④非首次發(fā)病。排除標(biāo)準(zhǔn)：①中途轉(zhuǎn)院或退出研究；②未完成問卷填寫或檢查。采用隨機(jī)數(shù)字表法，將其分為對(duì)照組和觀察組，各36 例。經(jīng)我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（201810），家屬知情均簽署知情同意書。

1.2 干預(yù)方法

1.2.1 對(duì)照組 患兒入院后予以對(duì)癥治療，實(shí)施常規(guī)健康教育：①由護(hù)士向家屬及患兒講解DCM 發(fā)病機(jī)制、治療手段、預(yù)后等疾病相關(guān)知識(shí)；②關(guān)注患兒心理狀態(tài)，對(duì)治療過程中出現(xiàn)抵抗、恐懼等不良情緒的患兒，通過一對(duì)一訪談了解其情緒變化的主要因素，制訂并實(shí)施心理干預(yù)措施；③飲食指導(dǎo)，叮囑家屬及患兒堅(jiān)持低鹽飲食原則，選擇纖維素、蛋白質(zhì)含量多的食物，增加新鮮果蔬的攝入；④指導(dǎo)患者正確用藥，并向患兒及家屬講解遵醫(yī)用藥的重要性；⑤鼓勵(lì)患兒定期參加慢跑、快走等有氧運(yùn)動(dòng)，告知患兒及家屬如何確定運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度。

1.2.2 觀察組 在常規(guī)健康教育基礎(chǔ)上實(shí)施多元化健康教育。①成立多元化健康教育小組：護(hù)士長(zhǎng)擔(dān)任組長(zhǎng)，負(fù)責(zé)項(xiàng)目統(tǒng)籌；主治醫(yī)師1 名，負(fù)責(zé)疾病指導(dǎo)及病情評(píng)估；專科護(hù)士6 名，負(fù)責(zé)護(hù)理任務(wù)實(shí)施；患兒家屬5～10 名（自愿參加），負(fù)責(zé)健康教育方案評(píng)價(jià)。小組全員參加業(yè)務(wù)培訓(xùn)，要求掌握多元化健康教育基礎(chǔ)理論、視頻教學(xué)及游戲?qū)嵤┎僮骷记傻?。②多元化健康教育?zhǔn)備：基于我院自制《學(xué)齡期擴(kuò)張型心肌患兒健康教育手冊(cè)》，開展健康教育視頻制作、游戲設(shè)計(jì)及微信平臺(tái)建設(shè)。健康教育視頻內(nèi)容以疾病病因、藥物作用、飲食等健康知識(shí)為主，每一部分健康知識(shí)制作1 個(gè)視頻，時(shí)長(zhǎng)3～5 min，共10 個(gè)，視頻以動(dòng)畫形式呈現(xiàn)，視頻配音由?？谱o(hù)士完成，動(dòng)畫制作交由專業(yè)人員負(fù)責(zé)；健康教育游戲內(nèi)容以用藥方法、運(yùn)動(dòng)技巧等參與性較強(qiáng)的健康知識(shí)為主，每一部分健康知識(shí)設(shè)計(jì)一項(xiàng)游戲活動(dòng)（共5 項(xiàng)），并結(jié)合患兒喜好，設(shè)計(jì)游戲情節(jié)和購置游戲器材與服飾；交由專業(yè)人員搭建微信平臺(tái)，指派專人負(fù)責(zé)微信平臺(tái)管理，管理內(nèi)容包括健康教育內(nèi)容收集、整合、發(fā)布及平臺(tái)定期維護(hù)，微信健康教育內(nèi)容以疾病實(shí)時(shí)研究進(jìn)展、居家小貼士等健康知識(shí)為主。由小組內(nèi)患兒家屬對(duì)視頻、游戲、微信平臺(tái)進(jìn)行評(píng)價(jià)并提出整改建議，結(jié)合院內(nèi)資深專家意見，優(yōu)化視頻、游戲及微信平臺(tái)。③視頻健康教育：首次為患兒播放健康教育視頻時(shí)，由專科護(hù)士和家屬一同陪伴患兒觀看，專科護(hù)士根據(jù)視頻內(nèi)容，向患兒及家屬實(shí)時(shí)講解視頻中涉及健康知識(shí)，再由患兒復(fù)述，每天播放2～3 個(gè)視頻，所有視頻播放完畢后，再于患兒病房?jī)?nèi)循環(huán)播放至患兒出院。出院前，健康教育視頻分享至微信平臺(tái)，并叮囑家屬每天定時(shí)陪同患兒觀看健康教育視頻。④游戲互動(dòng)教育：專設(shè)游戲互動(dòng)室，保證室內(nèi)陽光充足、安靜、溫濕度適宜，室內(nèi)除游戲器材外，禁止擺放其他物品。每項(xiàng)游戲需5～8 名參加（護(hù)士1 名，家屬2 名，患兒2～5 例），分別扮演不同角色，根據(jù)角色身著不同服飾，由護(hù)士引導(dǎo)患兒完成一系列游戲活動(dòng)，家屬負(fù)責(zé)安撫患兒情緒。護(hù)士和家屬游戲全程關(guān)注患兒體征變化，發(fā)現(xiàn)異常立即停止游戲并通知醫(yī)師處理。游戲互動(dòng)教育2 次/d，3～5 d/周。⑤微信平臺(tái)健康教育：患兒入組后，由護(hù)士指導(dǎo)患兒家屬關(guān)注微信平臺(tái)，向其講解平臺(tái)主要功能及使用方法。微信平臺(tái)定期發(fā)布健康知識(shí)，2 條/d，供患兒及家屬隨時(shí)查看學(xué)習(xí)。患兒出院后，護(hù)士每個(gè)周末通過微信平臺(tái)開設(shè)健康教育直播，10 min/次，患兒或家屬可通過發(fā)送彈幕提出問題，由護(hù)士做出專業(yè)回答。⑥隨訪：叮囑患兒及家屬每個(gè)月到院進(jìn)行1 次復(fù)查，以調(diào)整治療方案；每周開展1 次電話隨訪，每2 個(gè)月開展1 次家庭方式。

1.2.3 質(zhì)量控制 為避免患兒沾染，本研究將兩組分別安排在不同病房，且要求觀察組家屬禁止與其他家屬談?wù)摱嘣】到逃嘘P(guān)事宜或協(xié)助進(jìn)入微信平臺(tái)。

1.3 觀察指標(biāo)

①遵醫(yī)行為：選用我院自行擬定《學(xué)齡期擴(kuò)張型心肌病患兒遵醫(yī)行為調(diào)查問卷》對(duì)患兒遵醫(yī)行為進(jìn)行評(píng)估，問卷含服藥依從性、合理膳食、心理管理、適量運(yùn)動(dòng)、健康生活習(xí)慣5 個(gè)部分，問卷總分0～100 分，根據(jù)評(píng)分將遵醫(yī)行為分為完全依從（＞90 分）、基本依從（70～90 分）、不依從（＜70 分），依從率=（完全依從+基本依從）例數(shù)/總例數(shù)×100%。該問卷信效度良好，Cronbach’s α=0.736。②心臟功能：通過檢測(cè)左室舒張末期內(nèi)徑（left ventricular end diastolic dimension，LVDD）、左房舒張末期前后徑（leftatrialend-diastolic diameter，LADD）、左室射血分?jǐn)?shù)（left ventricular ejection fraction，LVEF）及左室短軸縮短率（left ventricular fractional shortening，LVFS）4 項(xiàng)指標(biāo)評(píng)價(jià)患兒心臟功能，各指標(biāo)參考值：LVDD（男：45～55 mm；女：35～50 mm）、LADD（男：＜40 mm；女：＜38 mm）、LVEF（50%～70%）、LVFS（25%～35%）[13]。

1.4 資料收集

于入組時(shí)和隨訪6 個(gè)月時(shí)組織患兒在院內(nèi)進(jìn)行問卷/量表填寫和心臟功能檢查?；純涸诩覍倥阃掠讵?dú)立完成填寫，禁止暗示患兒。問卷中患兒及家屬不理解的條目，由護(hù)士進(jìn)行專業(yè)解釋，問卷填寫后立即收回。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 27.0 軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，采用t 檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以例數(shù)或百分比表示，采用χ2檢驗(yàn)。以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組基線資料比較

觀察組1 例患兒未填寫問卷/量表，1 例患兒中途轉(zhuǎn)院，均剔除。最終對(duì)照組36 例、觀察組34 例完成隨訪。兩組基線資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 兩組基線資料比較

2.2 兩組干預(yù)前后遵醫(yī)行為比較

入組時(shí)，兩組遵醫(yī)行為依從率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）；隨訪6 個(gè)月，觀察組遵醫(yī)行為依從率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。見表2。

表2 兩組干預(yù)前后遵醫(yī)行為比較[例（%）]

2.3 兩組干預(yù)前后心臟功能指標(biāo)比較

入組時(shí)，兩組LVDD、LADD、LVEF、LVFS 比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）。隨訪6 個(gè)月時(shí)，兩組LVDD、LADD 低于入組時(shí)，LVEF、LVFS 高于入組時(shí)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）；且觀察組LVDD、LADD低于對(duì)照組，LVEF、LVFS 高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。見表3。

表3 兩組干預(yù)前后心臟功能指標(biāo)比較（）

表3 兩組干預(yù)前后心臟功能指標(biāo)比較（）

注LVDD：左室舒張末期內(nèi)徑；LADD：左房舒張末期前后徑；LVEF：左室射血分?jǐn)?shù)；LVFS：左室短軸縮短率

3 討論

目前DCM 病因尚未明確，考慮與遺傳、代謝等因素有關(guān)[14]，對(duì)于該病的治療臨床以糾正心率、心率控制等對(duì)癥方案為主[15-16]。學(xué)齡期兒童對(duì)新鮮事物好奇心強(qiáng)，但心智尚未成熟，專注力、自控能力差，導(dǎo)致遵醫(yī)行為能力低下[17]，故采取何種措施才能有效提高患兒遵醫(yī)行為極為關(guān)鍵。

臨床以往通常會(huì)采取口頭宣教等傳統(tǒng)方式促進(jìn)患兒遵醫(yī)行為的改善，難以引起患兒的共鳴，針對(duì)學(xué)齡期兒童的健康教育應(yīng)該僅僅抓住其心理與生理特征，觸發(fā)兒童興趣“敏感點(diǎn)”，才能確保健康教育的有效實(shí)施[18]。多元化健康教育由視頻健康教育、游戲互動(dòng)、微信健康教育3 個(gè)部分組成，針對(duì)不同類型的健康知識(shí)內(nèi)容，采取不同的健康教育形式，更有助于提高健康教育的開展效率。疾病發(fā)展機(jī)制等健康知識(shí)相對(duì)抽象，本研究將抽象的健康知識(shí)制作成趣味化的動(dòng)畫視頻，便于患兒理解，更能激發(fā)患兒的學(xué)習(xí)熱情[19]；游戲是一種世界性的兒童語言[20]，借助游戲?qū)⑴c性較強(qiáng)的健康知識(shí)講解給患兒，激發(fā)其探知欲望；沙盤類游戲能反映患兒的實(shí)時(shí)心理狀態(tài)，幫助患兒營(yíng)造自由空間；微信平臺(tái)定時(shí)分享實(shí)時(shí)性健康知識(shí)，保證患兒及家屬可隨時(shí)獲取相關(guān)知識(shí)。將傳統(tǒng)健康教育與視頻教育、游戲互動(dòng)、微信教育進(jìn)行整合，形成多元化健康教育，最大化提升教育效果[21]。結(jié)果顯示，隨訪6 個(gè)月時(shí)觀察組遵醫(yī)行為依從率高于對(duì)照組（P ＜0.05），與安輝等[22]和劉陽[23]研究結(jié)果一致。多元化健康教育將視頻、微信健康教育等線上模式與游戲互動(dòng)等線下模式相結(jié)合，打破了時(shí)間與空間的限制[24-26]?；純鹤襻t(yī)行為逐漸得到改善，在面對(duì)治療時(shí)也會(huì)更加積極，從而提高治療效果，促進(jìn)心臟功能的改善。結(jié)果顯示，隨訪6 個(gè)月，觀察組LVDD、LADD 低于對(duì)照組，LVEF、LVFS 高于對(duì)照組（P ＜0.05），與王存艷[27]報(bào)道一致。

綜上，多元化健康教育有助于促進(jìn)學(xué)齡期DCM患兒遵醫(yī)行為的養(yǎng)成，改善心臟功能。