薛瑩瑩 張小曦 李紅月 鄭 靜 甘麗芬

上海長海醫(yī)院腦血管病中心，上海 200433

急性缺血性腦卒中是臨床常見的卒中類型，患者可出現(xiàn)感覺障礙、肢體運動障礙、失語等癥狀，嚴(yán)重時甚至危及生命。腦動脈硬化所致的腦血栓、心源性栓子脫落是導(dǎo)致急性缺血性腦卒中的主要病機(jī)，臨床多采用取栓治療，可有效實現(xiàn)血管再通，但在取栓治療后仍可存在不同程度功能障礙及復(fù)發(fā)風(fēng)險。研究顯示，術(shù)后積極給予規(guī)范、科學(xué)的護(hù)理干預(yù)對患者機(jī)體康復(fù)具有重要影響[1-2]。既往常規(guī)護(hù)理僅為患者提供基礎(chǔ)的護(hù)理服務(wù)，現(xiàn)階段已難以滿足臨床需求?？缋碚撃Ｐ偷恼J(rèn)知干預(yù)主要是依據(jù)患者所處階段提供針對性支持，加強(qiáng)患者對疾病的認(rèn)知，增強(qiáng)自我管理的意識，幫助患者改變不健康行為，進(jìn)而促進(jìn)身體康復(fù)[3]?？缋碚撃Ｐ驮诙喾N慢性疾病患者中取得良好應(yīng)用效果[4]。鑒于此，本研究旨在探討急性缺血性腦卒中取栓治療后采用跨理論模型的認(rèn)知干預(yù)對健康行為及自理能力的影響。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2020 年9 月至2021 年9 月上海長海醫(yī)院接受取栓治療的100 例急性缺血性腦卒中患者為研究對象，依據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法將其分為對照組（50 例）與觀察組（50 例），所有患者或家屬知曉本研究內(nèi)容，并簽署同意書。納入標(biāo)準(zhǔn)：①急性缺血性腦卒中符合《中國急性缺血性腦卒中診治指南2018》[5]中相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)；②經(jīng)頭顱MRI、CT 檢查確診；③接受取栓治療；④病情處于穩(wěn)定期。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并肝、腎等重要器官損害；②合并精神疾病史，無法正常交流；③合并腦膜炎、蛛網(wǎng)膜下腔出血等其他腦部疾病。觀察組男26 例，女24 例；年齡49～68 歲，平均（58.62±3.54）歲；體重指數(shù)18～26 kg/m2，平均（22.04±1.63）kg/m2；舒張壓65～108 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），平均（82.54±6.59）mmHg；收縮壓96～157 mmHg，平均（126.75±7.81）mmHg；受教育程度：小學(xué)18 例，初中21 例，初中以上11 例；合并吸煙史12 例，合并飲酒史15 例。對照組男27 例，女23 例；年齡48～69 歲，平均（58.76±3.72）歲；體重指數(shù)18～27kg/m2，平均（21.95±1.68）kg/m2；舒張壓63～110 mmHg，平均（82.78±6.69）mmHg；收縮壓94～159 mmHg，平均（126.89±7.93）mmHg；受教育程度：小學(xué)17 例，初中20 例，初中以上13 例；合并吸煙史14 例，合并飲酒史16 例。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P ＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審核批準(zhǔn)（CHEC2020-001）。

1.2 護(hù)理方法

對照組采用常規(guī)護(hù)理，向患者與家屬普及急性缺血性腦卒中疾病相關(guān)知識、治療目的及相關(guān)注意事項，病情穩(wěn)定后指導(dǎo)患者進(jìn)行常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練，訓(xùn)練方式由被動運動逐漸過渡至主動運動，運動強(qiáng)度由弱到強(qiáng)，運動時間由短到長；患者出院后護(hù)理人員每2 周對其進(jìn)行1 次電話隨訪，了解其康復(fù)情況。連續(xù)干預(yù)6 個月。

觀察組采用跨理論模型的認(rèn)知干預(yù)，①潛意識階段：向患者發(fā)放急性缺血性腦卒中二級預(yù)防知識手冊[6]，向其介紹誘導(dǎo)疾病發(fā)生的高危因素，使其認(rèn)識到按時服藥、康復(fù)鍛煉對疾病控制及身體恢復(fù)的重要性，幫助患者樹立改變行為的意識；向患者分享正面、反面病例，強(qiáng)化其對急性缺血性腦卒中危害性、易感性的認(rèn)識，促使患者健康行為轉(zhuǎn)變。②意識階段：正面評價患者接受治療的態(tài)度、服藥行為的轉(zhuǎn)變，每3 天評價1 次，持續(xù)強(qiáng)化教育不良服藥行為，告知患者不遵循醫(yī)囑使用藥物對疾病康復(fù)的不良影響，幫助其認(rèn)識行為改變的利弊；指導(dǎo)患者合理飲食，以低糖、低脂食物為主，控制血糖、血脂等，并使其認(rèn)識到自我管理對急性缺血性腦卒中恢復(fù)的重要性；積極制動與患者交流，了解其內(nèi)心想法，并給予其心理疏導(dǎo)，減輕負(fù)性情緒，鼓勵患者尋求家庭及社會關(guān)系的支持，進(jìn)一步改善心理狀況；組織病友交流活動，讓疾病恢復(fù)良好的患者分享自身經(jīng)驗，增強(qiáng)患者治療的信心，促進(jìn)病患間相互鼓勵和支持，引導(dǎo)患者改善健康行為。③準(zhǔn)備階段：依據(jù)患者個體情況及生活習(xí)慣與患者、家屬共同商定服藥清單與功能鍛煉方案，確保商定方案切實可行，鼓勵家屬共同參與，幫助患者解決可能會面臨的問題，通過集體授課、個性化指導(dǎo)等方式幫助患者掌握藥物作用、正確用藥時間、劑量、不良反應(yīng)與鍛煉方法。④行動階段：采用微信群、電話隨訪的方式對患者實施服藥管理、運動管理，每2 周隨訪1 次，了解患者臨床指標(biāo)改善情況，鼓勵其長期堅持，并為其提供相關(guān)咨詢，對存在的疑問予以解答；對患者做出的行為轉(zhuǎn)變給予積極評價，鼓勵患者堅持合理飲食、規(guī)律運動、遵醫(yī)用藥、按時復(fù)診等健康自我管理行為，及時調(diào)整不合理服藥行為，指導(dǎo)家屬幫助患者克服困難，樹立持之以恒的信念。⑤維持階段：密切監(jiān)測存在不良服藥、運動行為的患者，引導(dǎo)其說出顧慮與問題，并給予合理性、科學(xué)性的建議與指導(dǎo)，幫助解決，利用個人經(jīng)歷、他人經(jīng)驗、情感分享、家庭支持等方式激發(fā)患者主觀能動性，確保維持服藥及運動行為。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 健康行為 干預(yù)前、干預(yù)6 個月時采用健康促進(jìn)生活方式量表Ⅱ（health-promoting lifestyle profile-Ⅱ，HPLP-Ⅱ）[7]評價兩組健康行為，該量表包含人際關(guān)系（9 個條目）、營養(yǎng)（9 個條目）、健康職責(zé)（9 個條目）、運動鍛煉（8 個條目）、壓力的處理（8 個條目）、自我實現(xiàn)（9 個條目），共52 個條目，每個條目采用4 級評分法，由“從不”到“總是”分別記1～4 分，總分208 分，評分越高則健康行為越好。

1.3.2 自理能力 干預(yù)前、干預(yù)6 個月時采用日常生活活動能力評定表（activity of daily living，ADL）[8]評價兩組自理能力，該量表包含進(jìn)食、洗澡、穿衣等10 個條目，采用Barthel 指數(shù)記分法，評分范圍為0～100 分，評分越高則自理能力越好。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 25.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。符合正態(tài)分布的計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組間用獨立樣本t 檢驗，組內(nèi)用配對樣本t 檢驗；計數(shù)資料用例數(shù)或百分率表示，比較采用χ2檢驗。以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組干預(yù)前、干預(yù)6 個月時HPLP-Ⅱ評分比較

干預(yù)前，兩組HPLP-Ⅱ評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P ＞0.05）；干預(yù)6 個月時，兩組HPLP-Ⅱ評分高于干預(yù)前，且觀察組高于對照組（P ＜0.05）。見表1。

表1 兩組干預(yù)前、干預(yù)6 個月時HPLP-Ⅱ評分比較（分，）

表1 兩組干預(yù)前、干預(yù)6 個月時HPLP-Ⅱ評分比較（分，）

注HPLP-Ⅱ：健康促進(jìn)生活方式量表Ⅱ

2.2 兩組干預(yù)前、干預(yù)6 個月時ADL 評分比較

干預(yù)前，兩組ADL 評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P ＞0.05）；干預(yù)6 個月時，兩組ADL 評分高于干預(yù)前，且觀察組高于對照組（P ＜0.05）。見表2。

表2 兩組干預(yù)前、干預(yù)6 個月時ADL 評分比較（分，）

表2 兩組干預(yù)前、干預(yù)6 個月時ADL 評分比較（分，）

注ADL：日常生活活動能力評定表

3 討論

在腦卒中二級預(yù)防中，積極使用降壓、降糖、降脂、控制血小板聚集藥物可降低急性缺血性腦卒中患者的復(fù)發(fā)率；此外，持續(xù)進(jìn)行功能鍛煉可促進(jìn)患者肢體功能恢復(fù)[9-10]。但有研究指出，部分急性缺血性腦卒中患者存在不良服藥行為、鍛煉依從性不佳的情況，不利于機(jī)體康復(fù)[11-12]。因此，積極采取合理的干預(yù)措施十分必要。

跨理論模型的認(rèn)知干預(yù)依據(jù)行為改變動機(jī)、時間、毅力將行為改變分為潛意識階段、意識階段、準(zhǔn)備階段、行動階段、維持階段，在每個階段注入針對性行為改變認(rèn)知理論，并將其成功運用到急性缺血性腦卒中患者康復(fù)鍛煉的行為變化干預(yù)中，促使患者改善健康行為，促進(jìn)機(jī)體康復(fù)[13-14]。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)6 個月時，觀察組HPLP-Ⅱ評分高于對照組，提示跨理論模型的認(rèn)知干預(yù)可有效改善急性缺血性腦卒中患者的健康行為。分析其原因：跨理論模型的認(rèn)知干預(yù)在潛意識階段通過當(dāng)面講解、書面文字等形式向患者普及急性缺血性腦卒中疾病相關(guān)知識，增加其對疾病的正確認(rèn)知，使其認(rèn)識到遵醫(yī)服藥、按時進(jìn)行康復(fù)鍛煉對疾病控制、機(jī)體功能恢復(fù)的重要性，幫助其樹立自我管理的意識[15]。在意識階段積極主動與患者交流，鼓勵患者說出其內(nèi)心想法，幫助其分析存在的問題，給予心理疏導(dǎo)，消除其擔(dān)心自己難以堅持的顧慮，并幫助其建立健康行為并定期監(jiān)督，針對患者健康行為轉(zhuǎn)變予以正面評價，增加其自我管理積極性；此外，鼓勵患者尋求病友、家庭、社會關(guān)系的支持，增強(qiáng)康復(fù)信心，促進(jìn)健康行為轉(zhuǎn)變[16-17]。在準(zhǔn)備階段，依據(jù)患者個體情況制訂可行性服藥清單與康復(fù)鍛煉方案，教會患者正確使用藥物，指導(dǎo)患者合理飲食、適量運動，鼓勵家屬與患者共同對抗疾病，為其解決康復(fù)過程中遇到的問題[18-19]。在行動階段，定期對患者進(jìn)行隨訪，了解其用藥、飲食、運動、復(fù)診等情況，及時調(diào)整不健康行為，并為患者提供咨詢服務(wù)，解答其康復(fù)過程中存在的疑問，不斷提升患者自我管理能力[20-21]。在維持階段對患者進(jìn)行監(jiān)督，使其維持健康行為。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)6 個月，觀察組ADL 評分高于對照組，提示跨理論模型的認(rèn)知干預(yù)可有效改善患者自理能力。原因主要是由于跨理論模型的認(rèn)知干預(yù)過程中不斷改善患者健康行為，幫助患者在思想上樹立自我管理的意識，提升其照料自己的行為能力，故而自理能力也隨之提升[22-25]?？缋碚撃Ｐ偷恼J(rèn)知干預(yù)可通過在不同階段實施針對性行為改變干預(yù)措施，有效改善急性缺血性腦卒中患者的健康行為；同時要求患者定期進(jìn)行運動鍛煉，有助于改善患者肢體功能，提升自理能力。未來臨床可將跨理論模型的認(rèn)知干預(yù)推廣應(yīng)用于急性缺血性腦卒中患者康復(fù)過程中，以提高患者康復(fù)效果。

綜上所述，跨理論模型的認(rèn)知干預(yù)在急性缺血性腦卒中取栓治療后患者中具有良好應(yīng)用效果，可有效改善患者認(rèn)知功能、健康行為、自理能力。