宋 玉 才立梅 劉 京 屠艷輝 劉 釗 何靖蕊

1.河北省唐山市人民醫(yī)院腫瘤科，河北唐山 063000；2.河北省唐山市工人醫(yī)院中醫(yī)科，河北唐山 063000；3.河北省唐山市人民醫(yī)院手術(shù)室，河北唐山 063000

肺部占位性病變作為臨床上一類較為常見(jiàn)的疾病類型，能夠通過(guò)給予早期明確診斷為疾病的治療提供可靠依據(jù)[1]。因此，采取安全有效的方法對(duì)肺部病變的性質(zhì)及病灶表現(xiàn)給予檢查診斷至關(guān)重要。近年來(lái)，隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展，CT 引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺活檢術(shù)作為一種較為先進(jìn)的活檢方法，在臨床工作中因診斷準(zhǔn)確性較高、不容易對(duì)機(jī)體造成創(chuàng)傷等優(yōu)勢(shì)，得到了廣泛的應(yīng)用[2]。但本身CT 引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺活檢術(shù)屬于有創(chuàng)手術(shù)操作，術(shù)后仍然存在著并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，并對(duì)患者的預(yù)后造成不良影響[3]。因此，對(duì)CT 引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺活檢術(shù)后并發(fā)癥的高危因素進(jìn)行分析，并制訂有效的護(hù)理干預(yù)對(duì)策以降低術(shù)后并發(fā)癥對(duì)患者健康帶來(lái)的不良影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

1.1.1 患者來(lái)源 回顧性分析河北省唐山市人民醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱“我院”）2018 年5 月至2021 年10 月收治的且在我院行臨床癥狀及體征、影像學(xué)及病理學(xué)檢查后確診的196 例肺部疾病患者的臨床資料，全部患者均實(shí)施了CT 引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺活檢術(shù)用于對(duì)疾病的診斷。試驗(yàn)通過(guò)我院醫(yī)學(xué)倫理會(huì)審核批準(zhǔn)（20180411）。

1.1.2 樣本量估算 通過(guò)下列公式計(jì)算確定樣本量為198 例。

1.1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) 存在明顯的肺部結(jié)節(jié)及腫塊，但經(jīng)痰脫落細(xì)胞學(xué)、細(xì)菌學(xué)、纖維支氣管鏡及腫瘤標(biāo)志物等檢查，經(jīng)過(guò)纖支鏡、影像學(xué)、血清肺癌標(biāo)志物等結(jié)果均無(wú)法明確病灶性質(zhì)，影像學(xué)提示存在肺占位病變；穿刺部位在左肺上葉及右側(cè)肺上葉；病灶直徑在0.5～10.0 cm；具備CT 引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺活檢術(shù)指征；精神狀態(tài)及認(rèn)知功能正常；生命體征平穩(wěn)。

1.1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) 無(wú)法控制的咳嗽及無(wú)法配合進(jìn)行CT引導(dǎo)下肺穿刺活檢；本身肺功能較差者或合并其他肺部疾病，如血管畸形或者動(dòng)脈瘤；所檢病灶可能是肺包蟲(chóng)病；合并全身免疫性疾病、嚴(yán)重心肺功能障礙；合并凝血功能障礙或者血液性疾病；依從性較差，臨床資料缺失。

1.1.5 分組方法 將全部患者術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥的患者作為并發(fā)癥組（42 例）及非并發(fā)癥組（154 例）。

1.2 研究方法

在穿刺檢查之前，首先對(duì)患者的肺部CT 進(jìn)行平掃或者增強(qiáng)掃描，以此明確肺部病灶的大小、形態(tài)、部位、病灶周圍血管等[4]。結(jié)合患者術(shù)前的情況幫助其擺放合適的體位，并在患者的體表表面放置標(biāo)尺。經(jīng)過(guò)CT 掃描后，確定好穿刺位點(diǎn)，選擇合適大小的穿刺層面、穿刺點(diǎn)、調(diào)整進(jìn)針角度及深度，穿刺時(shí)需要在患者的體表標(biāo)記好穿刺點(diǎn)，消毒鋪巾后，2%的利多卡因行局部穿刺至胸膜，囑咐患者深吸氣后屏氣，之后快速進(jìn)針至預(yù)定的位置。在CT 平掃的作用下判斷穿刺針是否進(jìn)入到腫塊內(nèi)（全部患者采用同一個(gè)型號(hào)的CT及穿刺針），快速取材之后，重復(fù)進(jìn)行3～4 次，對(duì)穿刺組織固定之后送入我院病理科檢查。待穿刺結(jié)束之后，行胸部CT 平掃觀察是否出現(xiàn)并發(fā)癥，在穿刺術(shù)后囑咐患者保持平臥體位，加強(qiáng)對(duì)其生命體征的監(jiān)測(cè)[5]。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察患者的穿刺活檢成功率、并發(fā)癥類型，比較兩組術(shù)后一般資料及臨床資料，采用單因素分析出現(xiàn)明顯差異性的因素，探討影響CT 引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺活檢術(shù)后并發(fā)癥的高危因素。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 23.0 軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，采用t 檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以例數(shù)或百分比表示，采用χ2檢驗(yàn)。采用logistic 回歸進(jìn)行危險(xiǎn)因素分析。以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 納入患者的穿刺活檢成功率統(tǒng)計(jì)

本研究納入患者共196 例，一次性的穿刺活檢成功率為98.98%（194/196），剩余2 例進(jìn)行了2 次穿刺才成功取出活檢標(biāo)本，占1.02%（2/196）。

2.2 納入患者行CT 引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺活檢術(shù)后并發(fā)癥的類型統(tǒng)計(jì)

納入患者中42 例發(fā)生了并發(fā)癥，并發(fā)癥發(fā)生率為21.43%（42/196），分別包括氣胸26 例（61.90%），出血10 例（23.81%），體溫升高4 例（9.52%），胸膜反應(yīng)2 例（4.76%）。

2.3 影響CT 引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺活檢術(shù)后并發(fā)癥的單因素分析

兩組合并慢性阻塞性肺疾病、病灶直徑、病灶距胸壁距離、穿刺針停留時(shí)間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 影響CT 引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺活檢術(shù)后并發(fā)癥的單因素分析（例）

2.4 影響CT 引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺活檢術(shù)后并發(fā)癥的多因素logistic 回歸分析

將上述單因素分析中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）的指標(biāo)納入到多因素logistic 回歸分析中，其賦值情況見(jiàn)表2。

表2 logistic 回歸賦值情況

多因素logistic 回歸分析顯示，合并慢性阻塞性肺疾病、病灶直徑、病灶距胸壁距離、穿刺針停留時(shí)間是影響CT 引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺活檢術(shù)后并發(fā)癥的高危因素（OR ＞1，P ＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 影響CT 引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺活檢術(shù)后并發(fā)癥的多因素logistic 回歸

3 討論

CT 引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺活檢術(shù)作為一種需要通過(guò)在CT 掃描定位及引導(dǎo)下進(jìn)行穿刺進(jìn)針的相關(guān)操作，以此完成病理診斷，其診斷價(jià)值獲得了廣泛的應(yīng)用。然而作為一種有創(chuàng)性的操作方法，在操作過(guò)程中仍然存在一定的并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[5-6]。因此，本研究開(kāi)始就CT 引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺活檢術(shù)后并發(fā)癥的高危因素進(jìn)行分析，以此降低術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)[7-8]。

本研究中患者一次性的穿刺活檢成功率為98.98%，提示CT 引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺活檢術(shù)可具有較高的穿刺成功率，同時(shí)可準(zhǔn)確判斷病變類型[9-10]。另外，合并慢性阻塞性肺疾病、病灶直徑、病灶距胸壁距離、穿刺針停留時(shí)間可作為影響CT 引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺活檢術(shù)后并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素（P ＜0.05）?？芍喜⒙宰枞苑渭膊『蠓浅Ｈ菀讓?duì)患者的呼吸造成影響，同時(shí)若病灶的直徑越小，所處位置越深，不僅會(huì)對(duì)取材成功率造成影響，也會(huì)導(dǎo)致穿刺次數(shù)的增加，增加氣胸及出血等并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[9]。另外，病灶距胸壁距離越遠(yuǎn)，穿刺針經(jīng)過(guò)肺組織的損傷也相對(duì)越大，穿刺針在患者體內(nèi)停留時(shí)間也會(huì)相對(duì)延長(zhǎng)，氣胸及出血的發(fā)病率也會(huì)升高[10-11]。分析原因：①若實(shí)施CT 引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺活檢術(shù)的患者合并慢性阻塞性肺疾病時(shí)，多會(huì)出現(xiàn)不同程度的胸悶、呼吸困難以及氣促等癥狀及體征，加之在對(duì)胸膜穿刺時(shí)容易導(dǎo)致大量的空氣進(jìn)入到胸膜腔內(nèi)，由此增加了氣胸的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[12-13]。因此，對(duì)于合并慢性阻塞性肺疾病的患者，需要在實(shí)施CT 引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺活檢術(shù)時(shí)盡可能地避免對(duì)胸膜造成損傷，避免空氣進(jìn)入其中。②若病灶直徑較?。ǎ?.5 cm），則容易對(duì)病變部位的定位過(guò)程造成影響，由此增加穿刺上的難度，甚至對(duì)切割組織造成一定的困難，甚至可能增加穿刺的次數(shù)或?qū)е麓┐提樳M(jìn)入到病變病位，并對(duì)周圍組織及血管造成損傷，由此增加術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[14-15]。因此，對(duì)于病灶直徑較小的患者，在操作期間需要結(jié)合患者的個(gè)體病變情況及臨床資料進(jìn)行科學(xué)評(píng)價(jià)，精確定位操作，避免在穿刺時(shí)對(duì)周圍組織造成不必要的損傷[16-17]。③若病灶距胸壁的距離較遠(yuǎn)，穿刺路徑也會(huì)相對(duì)的延長(zhǎng)，同時(shí)也在一定程度上增加了進(jìn)針的難度及深度，甚至對(duì)肺組織及血管造成不良損傷，增加術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)。這就需要臨床醫(yī)師不斷的完善相應(yīng)的操作，提升操作技能，以此減少在術(shù)中對(duì)機(jī)體造成的不良損傷[18-19]。④研究報(bào)道指出，穿刺針停留的時(shí)間越長(zhǎng)，患者在呼吸時(shí)穿刺針通過(guò)胸膜穿刺點(diǎn)的范圍也會(huì)相應(yīng)擴(kuò)大，此時(shí)對(duì)周圍組織及血管的損傷風(fēng)險(xiǎn)也會(huì)相應(yīng)的增加，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率也會(huì)增多[20-21]。這就要求臨床工作者在不斷提高操作經(jīng)驗(yàn)的同時(shí)，盡可能地縮短穿刺針的停留時(shí)間，并對(duì)上述危險(xiǎn)因素引起足夠的重視。

針對(duì)常見(jiàn)的并發(fā)癥及發(fā)生原因，還需要輔助進(jìn)行以下干預(yù)對(duì)策。①在術(shù)前對(duì)患者的全身情況進(jìn)行充分評(píng)估，對(duì)咳嗽嚴(yán)重的患者按照醫(yī)囑為患者服用止咳鎮(zhèn)痛類藥物，并配合吸氧。術(shù)后囑咐患者側(cè)臥位，同時(shí)配合吸氧及止咳類藥物[22]。期間加強(qiáng)對(duì)患者生命體征等各項(xiàng)指標(biāo)的觀察，一旦發(fā)現(xiàn)異常則需要及時(shí)與醫(yī)生取得聯(lián)系，并進(jìn)行X 線檢查[23]。②對(duì)患者的各項(xiàng)基礎(chǔ)指標(biāo)進(jìn)行觀察，同時(shí)密切觀察患者的負(fù)面情緒，必要時(shí)給予小劑量的鎮(zhèn)靜劑[24]。③加強(qiáng)對(duì)患者疼痛性質(zhì)進(jìn)行評(píng)估，指導(dǎo)患者正確地說(shuō)明疼痛原因，分散其注意力，由此轉(zhuǎn)移患者對(duì)疼痛的關(guān)注，對(duì)存在劇烈疼痛的患者，結(jié)合其個(gè)體情況適當(dāng)使用鎮(zhèn)痛類藥物[25]。

綜上所述，CT 引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺活檢術(shù)操作期間具有較高的成功率；影響CT 引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺活檢術(shù)后并發(fā)癥的高危因素包括合并慢性阻塞性肺疾病、病灶直徑、病灶距胸壁距離、穿刺針停留時(shí)間；對(duì)高危因素進(jìn)行分析，并制訂有效的干預(yù)對(duì)策有望降低術(shù)后并發(fā)癥對(duì)患者健康帶來(lái)的不良影響。