胡夫渠 嚴(yán)衛(wèi)國(guó) 彭杰成 伍萬仕 劉國(guó)棟

1.安徽省安慶市第一人民醫(yī)院心電圖室，安徽安慶 246004；2.安徽省安慶市第一人民醫(yī)院心內(nèi)科，安徽安慶 246004

冠心?。╟oronary heart disease，CHD）是冠狀動(dòng)脈血流遭到冠狀動(dòng)脈粥樣硬化斑塊梗阻，中斷或減少血流，造成心肌細(xì)胞出現(xiàn)慢性或急性缺氧、缺血的一種心臟病[1]。CHD 具有高死亡率、病情危重、發(fā)病急驟等特點(diǎn)，為心血管病患者死亡的關(guān)鍵原因之一，由于各種主客觀因素，臨床極易忽略病情，從而延誤最佳診治時(shí)間[2-3]?，F(xiàn)在，冠狀動(dòng)脈造影依然是CHD 診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”，雖然這一方式為微創(chuàng)檢查，但依然存在一定的風(fēng)險(xiǎn)，需住院準(zhǔn)備藥物及進(jìn)行術(shù)前評(píng)估[4]。因冠狀動(dòng)脈造影費(fèi)用較高，住院周期長(zhǎng)，加之術(shù)中極易出現(xiàn)合并癥，臨床應(yīng)用受到限制[5]。動(dòng)態(tài)心電圖是當(dāng)前臨床廣泛開展的一項(xiàng)診斷CHD 的價(jià)廉、重復(fù)性好、無創(chuàng)、安全的手段[6]。冠狀動(dòng)脈CT 血管成像（CT angiography，CTA）屬于影像檢查的重要手段，其方便易行、創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少，現(xiàn)已成為篩查冠狀動(dòng)脈病變的關(guān)鍵方式之一[7]。基于此，本研究選擇80 例疑似CHD 患者為研究對(duì)象，研究動(dòng)態(tài)心電圖ST 段、T 波變化聯(lián)合CTA對(duì)CHD 的診斷價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2019 年2 月至2021 年12 月安徽省安慶市第一人民醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱“我院”）診治的80 例疑似CHD 患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：有心絞痛史。排除標(biāo)準(zhǔn)：①入院1 周前服用過可能對(duì)檢查結(jié)果造成影響的藥物；②合并器質(zhì)性心臟?。虎鄞嬖谡J(rèn)知功能障礙。其中，男40 例、女40 例；年齡42～83 歲，平均（63.98±8.25）歲；胸悶49 例、胸痛31 例；合并糖尿病28 例、合并高血壓31 例、合并高血脂21 例。本研究經(jīng)我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（AQYY--YXLL--18--15）。

1.2 檢查方法

所有患者均行動(dòng)態(tài)心電圖、冠狀動(dòng)脈CTA 及冠狀動(dòng)脈造影。①動(dòng)態(tài)心電圖：選擇美國(guó)DMS S300-4A型動(dòng)態(tài)心電圖檢測(cè)系統(tǒng)[迪姆軟件（北京）有限公司]進(jìn)行動(dòng)態(tài)心電圖進(jìn)行檢查，將優(yōu)質(zhì)電極片粘貼在導(dǎo)聯(lián)位置上，持續(xù)監(jiān)測(cè)24 h，自動(dòng)測(cè)定ST 段、心率、節(jié)律、T 波等，然后通過人工回放后明確。陽性標(biāo)準(zhǔn)：符合癥狀的ST 段向上移動(dòng)0.1 mV，以R 波為主的導(dǎo)聯(lián)ST 段向下降0.1 mV，且持續(xù)時(shí)間≥1 min；T 波異常。②冠狀動(dòng)脈CTA：選擇GE REVOLUTION 超高端128 排螺旋CT或SIEMENS SOMATOM Definition AS+64 排螺旋CT 實(shí)施CTA 檢查，叮囑患者保持仰臥位，將掃描參數(shù)設(shè)置為120 kV、500 mA，重建視野設(shè)置為25 cm×20 cm，重建層厚設(shè)置為0.75 mm。醫(yī)師按照患者體重注射60～80 ml 碘海醇注射液（生產(chǎn)批號(hào)：20031961），然后注射20 ml 生理鹽水，將注射速度設(shè)置為5.0 ml/s。掃描開始時(shí)要憋氣8 s，心率需＜90 次/min。陽性標(biāo)準(zhǔn)[8]：冠狀動(dòng)脈及大分支管腔狹窄＞50%，血管狹窄度=（狹窄段近心端正常血管直徑-狹窄處直徑）/狹窄段近心端血管直徑×100%。③冠狀動(dòng)脈造影：選擇全數(shù)字化血管造影系統(tǒng)FD20 在患者右橈動(dòng)脈實(shí)施冠狀動(dòng)脈造影檢查，于不同體位注射5～10 ml 碘海醇注射液。

1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn)

動(dòng)態(tài)心電圖聯(lián)合冠狀動(dòng)脈CTA 診斷CHD 標(biāo)準(zhǔn)：兩者一項(xiàng)判定為陽性即為陽性。冠狀動(dòng)脈造影CHD診斷[8]：分析患者的回旋支、前降支、左主干、右冠狀動(dòng)脈的狹窄狀況，若有一處發(fā)生狹窄，即有一條主要冠狀動(dòng)脈或其主要分支的血管狹窄＞50%，則診斷為CHD 陽性。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，比較采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用例數(shù)或百分率表示，比較采用χ2檢驗(yàn)；Kappa 檢驗(yàn)分析檢查方法的一致性，＞0.75 提示一致性好，0.40～0.75 提示一致性比較理想，＜0.40 提示一致性較差。以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 冠狀動(dòng)脈造影檢查結(jié)果

80 例疑似CHD 患者陽性69 例（86.25%），陰性11 例（13.75%）。

2.2 動(dòng)態(tài)心電圖診斷結(jié)果

動(dòng)態(tài)心電圖診斷CHD 的特異度為45.45%，靈敏度為71.01%，陽性預(yù)測(cè)值為89.09%，陰性預(yù)測(cè)值為20.00%，準(zhǔn)確率為67.50%；動(dòng)態(tài)心電圖與冠狀動(dòng)脈造影的Kappa 值為0.520，一致性比較理想。見表1。

表1 動(dòng)態(tài)心電圖診斷結(jié)果（例）

2.3 冠狀動(dòng)脈CTA 診斷結(jié)果

冠狀動(dòng)脈CTA 診斷CHD 的特異度為63.64%，靈敏度為84.06%，陽性預(yù)測(cè)值為93.55%，陰性預(yù)測(cè)值為38.89%，準(zhǔn)確率為81.25%；冠狀動(dòng)脈CTA 與冠狀動(dòng)脈造影的Kappa 值為0.768，一致性好。見表2。

表2 冠狀動(dòng)脈CTA 診斷結(jié)果（例）

2.4 動(dòng)態(tài)心電圖與冠狀動(dòng)脈CTA 聯(lián)合診斷結(jié)果

動(dòng)態(tài)心電圖與冠狀動(dòng)脈CTA 聯(lián)合診斷CHD 的特異度為81.82%，靈敏度為91.03%，陽性預(yù)測(cè)值為97.01%，陰性預(yù)測(cè)值為69.23%，準(zhǔn)確率為92.50%；動(dòng)態(tài)心電圖與冠狀動(dòng)脈CTA 聯(lián)合診斷與冠狀動(dòng)脈造影的Kappa 值為0.918，一致性好。見表3。

表3 動(dòng)態(tài)心電圖與冠狀動(dòng)脈CTA 聯(lián)合診斷結(jié)果（例）

2.5 典型病例

患者女，75 歲，冠狀動(dòng)脈左前降支近中段及對(duì)角支見多發(fā)點(diǎn)狀鈣化影，管腔輕中度狹窄，見圖1?；颊吣?，61 歲，右冠狀動(dòng)脈近中段交界處狹窄90%，前降支近中段交界處狹窄95%，見圖2。

圖1 冠心病典型冠狀動(dòng)脈CT

圖2 冠心病冠狀動(dòng)脈造影

3 討論

研究表明，我國(guó)冠心病人數(shù)不斷增加，已發(fā)展為老年人病死的主要原因，所以盡早確診并及時(shí)治療CHD 受到人們?cè)絹碓蕉嗟年P(guān)注[9]。冠狀動(dòng)脈造影是CHD 診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”，可以有效顯示冠狀動(dòng)脈狹窄位置及程度，然而由于其為有創(chuàng)檢查，有較差的重復(fù)性，且檢查費(fèi)用較高，操作比較復(fù)雜，所以臨床普及率比較低，部分患者不能接受或承擔(dān)[10-11]。

動(dòng)態(tài)心電圖屬于CHD 影像學(xué)檢查的常用方式之一，其可以對(duì)患者的心電變化進(jìn)行連續(xù)監(jiān)測(cè)，同時(shí)能監(jiān)測(cè)到ST 段不正常及T 波改變，對(duì)心肌缺血程度及部位進(jìn)行判斷[12-14]。相關(guān)報(bào)道顯示，冠狀動(dòng)脈血流下降幅度＞40%時(shí)，動(dòng)態(tài)心電圖才可以監(jiān)測(cè)到ST 段不正常，日常運(yùn)動(dòng)量不足、心肌缺血部位范圍較小或側(cè)支循環(huán)建立、冠狀動(dòng)脈單支病變等都可以造成假陰性，且極易受到飲食、換氣過度、精神狀態(tài)及體位的干擾從而表現(xiàn)出假陽性[15-18]。冠狀動(dòng)脈CTA 于CHD 診斷方面特異度及靈敏度較高，是臨床診斷及篩查CHD 的首要選擇方式[19-20]。然而因?yàn)楣跔顒?dòng)脈CTA 有較為嚴(yán)格的檢查要求，于診斷CHD 期間，存在一定的假陽性率及假陰性率[21-22]。所以，為提升無創(chuàng)檢查CHD 的準(zhǔn)確率，需結(jié)合多種檢查方式，使診斷CHD 的準(zhǔn)確率提高。

本研究結(jié)果顯示，動(dòng)態(tài)心電圖聯(lián)合冠狀動(dòng)脈CTA診斷CHD 的準(zhǔn)確率高于單獨(dú)檢測(cè)，提示動(dòng)態(tài)心電圖聯(lián)合冠狀動(dòng)脈CTA 診斷CHD 方面的價(jià)值較高，能將其作為初診首選的無創(chuàng)檢查手段。兩種方式聯(lián)合檢測(cè)準(zhǔn)確率較高的原因是動(dòng)態(tài)心電圖長(zhǎng)達(dá)24 h 的監(jiān)測(cè)使冠狀動(dòng)脈缺血狀況得以顯示，尤其是在患者活動(dòng)不被限制的狀況下能更加真實(shí)地反映其心肌供血狀況。兩種手段從心電功能學(xué)及影像學(xué)方面各自發(fā)揮特長(zhǎng)，使彼此的不足得以彌補(bǔ)，進(jìn)而使疊加診斷凈效率得到較大提升。

通過對(duì)冠狀動(dòng)脈CTA 的診斷進(jìn)行評(píng)估發(fā)現(xiàn)，冠狀動(dòng)脈CTA 檢查期間，提前調(diào)整身體狀態(tài)十分重要。需做好檢查前的配合工作，練習(xí)憋氣、呼氣及吸氣[23-28]。在控制心率方面，若需要可口服穩(wěn)定心率的藥物，將其控制在理想范圍內(nèi)再實(shí)施檢查[29-30]。

綜上所述，動(dòng)態(tài)心電圖ST 段、T 波改變聯(lián)合冠狀動(dòng)脈CTA 診斷CHD 的價(jià)值較高。