劉美岑,楊凌鶴,陳新月,劉遠(yuǎn)立,尤莉莉
隨著經(jīng)濟(jì)快速增長(zhǎng)、人口老齡化及居民生活方式的改變,糖尿病已成為我國(guó)疾病負(fù)擔(dān)較為嚴(yán)重的疾病之一,嚴(yán)重影響居民健康。研究顯示,2014年我國(guó)成年糖尿病患者人數(shù)為1.029億,占全球糖尿病患者總?cè)藬?shù)的24.4%,絕對(duì)數(shù)量為全球第一[1]。此外,我國(guó)成人糖尿病患病及死亡增速明顯,患病率從1980年的0.67%上升到1994年的2.51%,2013年上升到10.9%;1990—2016年,糖尿病死亡率和糖尿病相關(guān)的慢性腎臟病死亡率分別增加了63.5%和33.3%[1-5]。糖尿病人群的干預(yù)實(shí)踐,尤其是基于社區(qū)的糖尿病管理,被認(rèn)為是全球糖尿病控制的重要策略[6]。2009年國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目在全國(guó)范圍內(nèi)開展,項(xiàng)目要求基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)(即鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心)為轄區(qū)內(nèi)≥35歲常住居民中的2型糖尿病患者免費(fèi)提供健康管理服務(wù),包括高危人群篩查、血糖檢測(cè)、隨訪評(píng)估、分類干預(yù)及健康體檢等,以促進(jìn)其健康改善。已有學(xué)者對(duì)孕產(chǎn)婦、兒童、高血壓人群的國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)利用情況、健康管理效果及兩者之間的關(guān)聯(lián)開展研究[7-9],但專門針對(duì)糖尿病患者這一群體的相關(guān)研究相對(duì)較少。基于此,本研究聚焦≥35歲的2型糖尿病患者,研究其國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)利用情況及管理效果,并初步探索糖尿病患者國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)利用情況與管理效果之間的關(guān)聯(lián),為優(yōu)化我國(guó)2型糖尿病人群健康管理實(shí)踐提供參考。
1.1 研究對(duì)象 2019年11—12月,采用多階段分層抽樣方法選取研究對(duì)象:(1)在我國(guó)東、中、西部地區(qū)分別選取浙江省、山西省及重慶市,根據(jù)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平,在浙江省及山西省分別選取經(jīng)濟(jì)水平較好的1個(gè)市和經(jīng)濟(jì)水平較差的1個(gè)市,重慶市由于為直轄市,因此直接納入該市,共計(jì)納入5個(gè)市;(2)每個(gè)市隨機(jī)選取1個(gè)市轄區(qū)和1個(gè)縣;(3)在每個(gè)區(qū)/縣隨機(jī)抽取2個(gè)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心/鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院作為調(diào)查點(diǎn),最終本研究在我國(guó)5個(gè)市10個(gè)區(qū)/縣20個(gè)調(diào)查點(diǎn)開展人群調(diào)查;(4)在每個(gè)調(diào)查點(diǎn),經(jīng)過統(tǒng)一培訓(xùn)的調(diào)查員手持紙質(zhì)版問卷攔截剛接受完體檢或診療服務(wù)的2型糖尿病患者,并面對(duì)面開展問卷調(diào)查。納入標(biāo)準(zhǔn):年齡≥35歲且有明確診斷的2型糖尿病患者。排除標(biāo)準(zhǔn):不愿意參與調(diào)查或無法理解問卷內(nèi)容的患者。所有調(diào)查對(duì)象均簽署了知情同意書。
1.2 研究方法 本研究基于文獻(xiàn)和《國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查規(guī)范(第三版)》設(shè)計(jì)調(diào)查問卷[12-13],問卷包括2型糖尿病患者的一般資料、國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)利用情況及健康管理效果3個(gè)部分。其中,患者的一般資料包括:性別、年齡、確診年齡、婚姻狀況、學(xué)歷、居住地、戶口、醫(yī)療保險(xiǎn)、家庭人均月收入、病程及自評(píng)健康狀況。國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)利用情況包括:(1)居民健康檔案管理,測(cè)量指標(biāo)為“社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心或鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院是否為您建立了居民健康檔案”“您是否可以隨時(shí)查閱健康檔案”;(2)中醫(yī)藥服務(wù),測(cè)量指標(biāo)為“您最近1年是否接受過中醫(yī)藥治療糖尿病、中醫(yī)藥體質(zhì)辨識(shí)或中醫(yī)藥保健指導(dǎo)”;(3)免費(fèi)血糖監(jiān)測(cè),測(cè)量指標(biāo)為“您過去1年接受社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心或鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院提供的免費(fèi)血糖監(jiān)測(cè)的次數(shù)”;(4)隨訪服務(wù),測(cè)量指標(biāo)為“您過去1年接受社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心或鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院提供的隨訪次數(shù)”和“您最近1次接受的隨訪形式”。健康管理效果包括:(1)行為效能維度,共計(jì)2個(gè)測(cè)量指標(biāo),分別為“您是否會(huì)居家自測(cè)血糖”“您最近6個(gè)月是否規(guī)律服藥”;(2)健康結(jié)局維度,測(cè)量指標(biāo)為“最近1次隨訪時(shí),醫(yī)生告知您血糖控制滿意情況”,根據(jù)《國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范(第三版)》要求,醫(yī)生應(yīng)為2型糖尿病患者免費(fèi)提供血糖檢測(cè),并記錄血糖控制結(jié)果,空腹血糖<7.0 mmol/L為“血糖控制滿意”,空腹血糖≥7.0 mmol/L為“血糖控制不滿意”;(3)服務(wù)體驗(yàn)維度,測(cè)量指標(biāo)為“總體上對(duì)所接受的糖尿病健康管理服務(wù)的滿意度”,滿意度測(cè)量采用Likert 5級(jí)計(jì)分,分別為“非常滿意”“滿意”“一般”“不滿意”“非常不滿意”,本研究將“非常滿意”“滿意”歸為滿意,其他3項(xiàng)歸為不滿意。
1.3 質(zhì)量控制 調(diào)查問卷經(jīng)多輪專家咨詢修改完善,并在1家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心進(jìn)行預(yù)調(diào)查。調(diào)查前召開項(xiàng)目培訓(xùn)會(huì),對(duì)調(diào)查員進(jìn)行統(tǒng)一培訓(xùn),確保其充分理解問卷,并要求調(diào)查員在回收問卷時(shí)檢查問卷完整性。
1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 24.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)調(diào)查數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量數(shù)據(jù)資料采用(±s)進(jìn)行描述,組間比較采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)和構(gòu)成比表示,組間比較采用χ2檢驗(yàn)。此外,由于不同年齡的糖尿病患者在自我健康管理及服務(wù)利用上存在差異,是關(guān)鍵的混雜因素[14-15]。因此,根據(jù)不同年齡組分層(35~64、≥65歲),分別探索我國(guó)基本公共衛(wèi)生服務(wù)利用與健康管理效果的關(guān)系。檢驗(yàn)水準(zhǔn)均為雙側(cè),α取0.05。
2.1 一般資料 本研究共納入1 527例2型糖尿病患者。其中,男626例(41.00%);35~64歲518例(33.92%),≥65歲1 009例(66.08%),平均年齡(66.2±10.0)歲;平均確診年齡(57.5±11.0)歲;1 513例患者填寫了婚姻狀況項(xiàng)目,其中1 279例(84.50%)已婚;1 483例填寫了學(xué)歷項(xiàng)目,其中830例(56.00%)為小學(xué)及以下學(xué)歷;1 527例均填寫了居住地項(xiàng)目,其中777例(50.9%)居住在市區(qū);1 491例填寫了戶口項(xiàng)目,其中1 354例(90.81%)為本地戶口;1 527例均填寫了醫(yī)療保險(xiǎn)項(xiàng)目,其中1 100例(72.00%)有城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn);1 519例填寫了家庭人均月收入項(xiàng)目,其中家庭人均月收入<2 000元者677例(44.60%),2 000~5 000元者634例(41.70%);1 453例填寫了病程項(xiàng)目,其中576例(39.60%)病程>10年;1 481例填寫了自評(píng)健康狀況項(xiàng)目,其中989例(66.78%)自評(píng)健康狀況為和同齡人一樣。
年齡≥65歲糖尿病患者平均確診年齡為(62.5±8.5)歲,35~64歲糖尿病患者平均確診年齡為(48.2±9.1)歲,不同年齡組糖尿病患者平均確診年齡比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=29.594,P<0.001);年齡≥65歲糖尿病患者和35~64歲糖尿病患者婚姻狀況、學(xué)歷、家庭人均月收入和病程比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001),見表1。
表1 不同年齡2型糖尿病患者一般資料比較〔%(n/N)〕Table 1 General information of type 2 diabetics by age group
2.2 國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)利用情況 90.34%(1 375/1 522)的患者知道自己已建立了居民健康檔案;在知道自己建立健康檔案的患者中,52.80%(725/1 373)的患者可以隨時(shí)查看健康檔案;64.37%(981/1 524)的患者過去1年接受了中醫(yī)藥服務(wù);83.69%(1 262/1 508)的患者過去1年接受了≥4次的免費(fèi)血糖檢測(cè);90.18%(1 377/1 527)的患者過去1年接受了≥4次的隨訪;入戶隨訪和就診時(shí)隨訪的比例分別為29.24%(443/1 515)和61.06%(925/1 515),9.70%(147/1 515)患者接受了電話或其他方式的隨訪。
年齡≥65歲糖尿病患者建立居民健康檔案、過去1年接受中醫(yī)藥服務(wù)情況、過去1年隨訪次數(shù)和35~64歲糖尿病患者比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見表2。
表2 不同年齡2型糖尿病患者國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)利用情況比較〔%(n/N)〕Table 2 The utilization of national essential public health services in type 2 diabetics by age group
2.3 健康管理效果 1 527例糖尿病患者中,818例(53.57%)表示會(huì)居家自測(cè)血糖,1 363例(89.26%)表示最近6個(gè)月規(guī)律服藥,996例(65.23%)最近1次隨訪時(shí)血糖控制滿意(由醫(yī)生告知的),1 453例(95.15%)對(duì)所接受的糖尿病健康管理服務(wù)總體感到滿意。其中,年齡≥65歲糖尿病患者居家自測(cè)血糖的比例低于35~64歲糖尿病患者,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見表3。
表3 不同年齡2型糖尿病患者健康管理效果比較〔n(%)〕Table 3 The effect of health management in type 2 diabetics by age group
2.4 不同國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)利用情況糖尿病患者的健康管理效果比較 年齡≥65歲糖尿病患者中,不同建立居民健康檔案情況、過去1年接受中醫(yī)藥服務(wù)情況患者自測(cè)血糖率比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。不同過去1年隨訪次數(shù)患者最近6個(gè)月規(guī)律服藥率比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。隨時(shí)查看居民健康檔案情況、過去1年接受中醫(yī)藥服務(wù)情況、過去1年血糖檢測(cè)次數(shù)、最近1次隨訪形式不同的患者總體服務(wù)滿意率比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見表4。
表4 不同國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)利用情況糖尿病患者健康管理效果比較〔%(n/N)〕Table 4 Age group-specific analysis of the effect of national essential public health services by the utilization of such services
年齡35~64歲糖尿病患者中,不同建立居民健康檔案情況、隨時(shí)查看健康檔案情況、過去1年接受中醫(yī)藥服務(wù)情況、過去1年血糖檢測(cè)次數(shù)、過去1年不同隨訪次數(shù)患者自測(cè)血糖率比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。最近1次隨訪形式不同的患者最近6個(gè)月規(guī)律服藥率比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。不同隨時(shí)查看健康檔案情況患者血糖控制滿意率比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。建立居民健康檔案情況、最近1次隨訪形式不同的患者總體服務(wù)滿意率比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見表4。
本研究結(jié)果顯示,我國(guó)2型糖尿病患者健康檔案建檔知曉比例較高,但查閱或使用居民健康檔案的比例卻比較低。在90.34%已知自己建立了健康檔案的患者中僅52.80%查閱或使用了健康檔案。汪志豪等[16]基于2014—2016年全國(guó)32個(gè)省級(jí)行政區(qū)域的國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)實(shí)施效果評(píng)價(jià)的研究結(jié)果顯示,2016年全國(guó)健康檔案建檔率為88.56%,居民健康檔案使用率為55.11%,與之比較,本研究調(diào)查地區(qū)2型糖尿病患者自報(bào)的健康檔案建檔率更高,但自報(bào)查閱或使用健康檔案的比例更低。提示進(jìn)一步提高健康檔案利用率,充分發(fā)揮其健康數(shù)據(jù)的價(jià)值,是該項(xiàng)服務(wù)未來應(yīng)關(guān)注的重點(diǎn)。此外,本研究作為基于需求側(cè)的服務(wù)調(diào)查,是政府行政上報(bào)數(shù)據(jù)的重要補(bǔ)充。本研究結(jié)果提示,患者自我感知的健康檔案使用情況較低,可能與部分人群接受了國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)卻未能感知有關(guān)。未來,在做好服務(wù)工作的同時(shí),也應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)服務(wù)宣傳,促進(jìn)被服務(wù)者主動(dòng)接受服務(wù)、主動(dòng)關(guān)注自我健康的意識(shí)。
本研究結(jié)果顯示,接受了≥4次免費(fèi)血糖檢測(cè)和隨訪的患者比例分別是83.69%和90.18%;隨訪形式以就診時(shí)隨訪為主(占61.06%),其次為入戶隨訪(占29.24%)。一項(xiàng)基于8省區(qū)隨訪人群的基本公共衛(wèi)生服務(wù)糖尿病管理效果的結(jié)果顯示,2015年糖尿病患者隨訪率為58.0%,其中隨訪次數(shù)≥4次的患者占比約90.0%,且以門診時(shí)隨訪為主,相比2012年提升明顯[13]。本研究結(jié)果與其相對(duì)一致。此外,本研究發(fā)現(xiàn),相比年齡≥65歲的糖尿病患者,35~64歲者隨訪次數(shù)較少,這可能與中年人群流動(dòng)性更強(qiáng)、老年人群更受到管理者關(guān)注等有關(guān)。中年群體是每個(gè)家庭的重要家庭成員,其健康狀況對(duì)其家庭的影響較大,因此其健康管理不容忽視。
盡管被調(diào)查者大多接受了基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)提供的免費(fèi)基本公共衛(wèi)生服務(wù),但其健康管理效果卻不甚樂觀。53.57%的患者會(huì)居家自測(cè)血糖,89.26%的患者最近6個(gè)月規(guī)律服藥,僅65.23%的患者最近1次血糖控制滿意。但是,糖尿病患者對(duì)基層醫(yī)務(wù)人員提供的總體服務(wù)滿意度較高,達(dá)95.15%。2013年一項(xiàng)大型調(diào)查研究顯示,約90%的慢性病患者接受了基本公共衛(wèi)生服務(wù),但僅44%的患者可以有效控制血壓或血糖[10]。2017年針對(duì)山東省的一項(xiàng)調(diào)查顯示,僅42.8%的2型糖尿病患者的血糖得到了較好的控制[11]。相比既往研究,本研究開展于2019年末,患者血糖控制情況相對(duì)較好,但仍有很大改善空間。此外,本研究結(jié)果提示,35~64歲的糖尿病患者自我健康管理效能更高,更愿意居家自測(cè)血糖,規(guī)律服藥比例也更高,這可能與≥65歲老年人血糖自測(cè)技能不足、記憶力衰退等有關(guān)。
本研究對(duì)基本公共衛(wèi)生服務(wù)與健康管理效果之間的關(guān)系進(jìn)行了初步探索。結(jié)果顯示,年齡≥65歲2型糖尿病患者中,不同建立居民健康檔案情況的患者的自測(cè)血糖率存在差異,且建立居民檔案患者自測(cè)血糖率更高;不同隨訪次數(shù)患者規(guī)律服藥率存在差異,且隨訪次數(shù)≥4次患者規(guī)律服藥率更高。在35~64歲糖尿病患者中,多項(xiàng)基本公共衛(wèi)生服務(wù)的提供與居家自測(cè)血糖之間存在關(guān)系,且接受規(guī)范基本公共衛(wèi)生服務(wù)的患者自測(cè)血糖率更高,這在一定程度上提示基本公共衛(wèi)生服務(wù)的利用促進(jìn)了35~64歲糖尿病患者的自我健康管理效能。此外,隨訪形式與35~64歲糖尿病患者規(guī)律服藥情況存在關(guān)聯(lián),接受了就診時(shí)隨訪的患者規(guī)律服藥率更高。既往有關(guān)中國(guó)糖尿病患者的基本共衛(wèi)生服務(wù)利用與管理效果的關(guān)聯(lián)性研究較少,針對(duì)高血壓患者的類似研究發(fā)現(xiàn),規(guī)范的高血壓管理服務(wù)與高血壓相關(guān)知識(shí)、健康行為、規(guī)范藥物使用及血壓的良好控制有關(guān)[17-18]。一項(xiàng)針對(duì)基層、二級(jí)和三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的糖尿病患者調(diào)查顯示,至少每月1次的血糖檢測(cè)、更規(guī)律服藥的患者血糖控制更好,并且基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診的患者血糖檢測(cè)次數(shù)、血糖控制也差于三級(jí)醫(yī)院就診患者[19]。血糖檢測(cè)與規(guī)律服藥是血糖良好控制的關(guān)鍵因素[11,20]。未來,在服務(wù)提供及隨訪過程中,應(yīng)注意提高中年糖尿病患者自測(cè)血糖意識(shí),增強(qiáng)其自我健康管理效能,從而提高其血糖控制率。而對(duì)于更年長(zhǎng)的患者,應(yīng)當(dāng)更加注重提高免費(fèi)血糖檢測(cè)和面對(duì)面隨訪的數(shù)量和質(zhì)量,以促進(jìn)其規(guī)范服藥率,從而提高其血糖控制率。未來更多健康干預(yù)措施有待發(fā)掘,以提高糖尿病患者健康管理效果。
總體服務(wù)滿意度作為患者主觀服務(wù)感受,近年來作為項(xiàng)目實(shí)施效果評(píng)價(jià)的重要補(bǔ)充被廣泛應(yīng)用。本研究結(jié)果顯示,糖尿病患者總體滿意度較高,達(dá)95.15%,與河南省糖尿病患者總體滿意度(95.8%)相近[12]。相比電話或其他隨訪形式,接受面對(duì)面隨訪(包括入戶隨訪和就診時(shí)隨訪)的患者滿意度更高。此外,隨時(shí)查看居民健康檔案、接受中醫(yī)藥服務(wù)等均與總體服務(wù)滿意度有關(guān)??梢?,更優(yōu)質(zhì)的服務(wù)提供帶來更高的滿意度。
本研究存在一定局限性:(1)本研究選擇了浙江省、山西省和重慶市作為調(diào)查地區(qū),故調(diào)查結(jié)果不能代表全國(guó)總體水平;(2)本研究采用方便抽樣方式開展調(diào)查,存在一定的志愿者偏倚;(3)本文中糖尿病健康管理效果指標(biāo),尤其是血糖控制滿意指標(biāo),均為患者自述,存在一定的主觀性和回憶偏倚。未來,國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)利用是否對(duì)糖尿病患者管理效果產(chǎn)生關(guān)鍵影響,仍有待更為深入的、前瞻的、基于客觀測(cè)量的研究。
作者貢獻(xiàn):劉美岑、劉遠(yuǎn)立、尤莉莉負(fù)責(zé)文章的構(gòu)思與設(shè)計(jì)、結(jié)果的分析與解釋、論文的修訂,并對(duì)文章整體負(fù)責(zé),監(jiān)督管理;劉美岑、楊凌鶴、陳新月、尤莉莉負(fù)責(zé)研究的實(shí)施與可行性分析、數(shù)據(jù)收集;劉美岑、楊凌鶴負(fù)責(zé)數(shù)據(jù)整理;劉美岑、陳新月負(fù)責(zé)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理;劉美岑撰寫論文;劉美岑、楊凌鶴、陳新月、劉遠(yuǎn)立、尤莉莉負(fù)責(zé)文章的質(zhì)量控制及審校。
本文無利益沖突。