王能里 王建設(shè)

不明原因兒童嚴重急性肝炎(ASHep-UA)引起社會關(guān)注，起源于英國衛(wèi)生安全局監(jiān)測到非A-E肝炎病毒感染引起的急性肝炎病例數(shù)短期內(nèi)明顯增加，并于2022年4月5日向世界衛(wèi)生組織(WHO)進行了通報[1]。4月21日，WHO已接到來自11個國家報告的169例病例，其中17例需要行肝移植，1例死亡[2]。此后，ASHep-UA的動態(tài)在全球范圍內(nèi)引起廣泛的關(guān)注。目前，國內(nèi)尚無相關(guān)病例報道，但鑒于ASHep-UA病因未明、重癥占比較高，國家衛(wèi)生健康委辦公廳亦于6月14日發(fā)布了《不明原因兒童嚴重急性肝炎診療指南(試行)》[3]。腺病毒感染被認為是ASHep-UA最可能的病因，本文就腺病毒感染與ASHep-UA間存在的問題進行綜述。

一、懷疑腺病毒感染的理由

截至7月8日，全球已報道1010例ASHep-UA患兒，共有368例病例進行腺病毒檢測，其中193例腺病毒陽性，陽性率為52%[4]。在報道的病例中，腺病毒主要在英國、美國等國家檢出，在東南亞和西太平地區(qū)較少檢出[4-5]，提示可能存在地域差異。由于接種輪狀病毒疫苗，腸道腺病毒是英國急性胃腸炎重要病原之一，最常見的型別是41F；但在中國急性胃腸炎的腸內(nèi)病毒主要是輪狀病毒和諾如病毒[6]。除腺病毒外，ASHep-UA病例還檢出多種其他病毒，包括COVID-19、HHV6等[7]，但在全球范圍內(nèi)腺病毒仍是最常被檢出的病毒，提示腺病毒感染可能是ASHep-UA的病因。

ASHep-UA病例數(shù)波動與腺病毒感染例數(shù)流行趨勢高度相似，也支持腺病毒感染是ASHep-UA的病因。在ASHep-UA疫情發(fā)生前，2020年3月至2021年5月間，監(jiān)測到英國兒童腺病毒感染呈較低水平，每周少于50例1～4歲兒童呈腺病毒陽性；在2021年11月以后兒童腺病毒感染出現(xiàn)高位運行，2021年11月至2022年3月期間每周約200～300例1～4歲兒童呈腺病毒陽性，腺病毒感染的1～9歲患兒例數(shù)明顯高于預期值，同期內(nèi)出現(xiàn)急性肝炎病例數(shù)增加；2022年5月后兒童腺病毒感染逐漸降至正常水平，急性肝炎的病例數(shù)也逐漸降至往年水平[7]。腺病毒感染后，也有既往體健的兒童發(fā)生急性肝炎的個例報道[8]，因此，腺病毒感染是ASHep-UA最可能的病因。

事實上，腺病毒感染在兒童非常常見，而ASHep-UA病例卻較為罕見，如果將腺病毒感染理解為ASHep-UA的病因，需要厘清腺病毒感染與ASHep-UA之間的關(guān)系。腺病毒感染在免疫抑制的患兒中發(fā)生腺病毒肝炎，病理上也與檢出腺病毒的ASHep-UA患兒存在差異[9]：后者肝組織中未檢出腺病毒[7]，并未在抗病毒治療中獲得明顯收益[10]。目前已基本排除腺病毒直接感染肝細胞導致嚴重急性肝炎可能，因此，需進一步探討腺病毒感染導致急性肝損傷的途徑和發(fā)病機制。

二、導致肝細胞損傷的途徑探討

假定腺病毒感染是ASHep-UA疫情的病因，則需要明確腺病毒感染通過怎樣的途徑導致嚴重急性肝炎的發(fā)生，比如直接感染肝細胞、通過淋巴細胞介導、或者通過肝臟巨噬細胞介導等。

(一)直接感染肝細胞？ 嗜肝病毒可直接感染肝細胞，引起急性肝炎，比如乙型肝炎病毒(HBV)等。HBV感染肝細胞后，可在肝細胞內(nèi)復制并表達特異性抗原，引起肝細胞抗原性發(fā)生改變，機體可通過多種免疫機制破壞被感染的肝細胞，進而引起肝細胞損傷。乙型肝炎患者肝臟病理HBsAg染色示肝細胞胞漿和胞膜呈陽性，血漿中HBV-DNA呈陽性，且病毒載量較高。

已有證據(jù)表明，檢出腺病毒的ASHep-UA患兒肝組織電鏡未發(fā)現(xiàn)病毒顆粒、腺病毒抗原染色陰性、PCR檢測腺病毒核酸為陰性、蛋白組學未檢出腺病毒相關(guān)蛋白[7,11]，因此不考慮腺病毒直接感染肝細胞導致急性肝炎。

(二)通過淋巴細胞介導？ 由于病毒的組織嗜性，感染發(fā)生后，有些病毒并不直接感染肝細胞、膽管上皮細胞、血管內(nèi)皮細胞，而是通過感染淋巴細胞導致肝損傷，比如Epstein-Barr病毒(EBV)。EBV感染后，通過EBV受體感染B淋巴細胞并引起抗原性改變，激活T淋巴細胞成細胞毒性效應(yīng)細胞，破壞EBV感染的B細胞。但被EBV感染的T細胞會被肝臟選擇性捕獲，同時伴有肝臟巨噬細胞活化，后者表達多種細胞分子，包括TNF-a、FAS配體等。EBV感染相關(guān)肝炎病例的肝臟病理顯示：EBERs染色陽性的細胞不是肝細胞，而是CD8+的T細胞[12]。EBV感染相關(guān)的急性肝炎患者血漿中EBV-DNA亦呈陽性。

不同型別的腺病毒間存在組織嗜性不同，腺病毒41F型主要引起急性腸炎。雖然ASHep-UA患兒發(fā)生腺病毒血癥[13]，但未見腺病毒抗原陽性的淋巴細胞在肝臟富集[11]，因此，腺病毒通過淋巴細胞介導引起急性肝炎的可能性不大。

(三)通過肝臟巨噬細胞介導？ 肝臟巨噬細胞包括庫普弗細胞和單核細胞來源的肝臟巨噬細胞，是肝臟內(nèi)數(shù)量最龐大的固有免疫細胞，參與清除凋亡細胞、免疫復合物、進入循環(huán)的病原和毒素等，在肝臟疾病的發(fā)生、發(fā)展中發(fā)揮重要作用。根據(jù)激活程序不同，活化的肝臟巨噬細胞可分為促炎型和抑炎型，前者主要釋放IL-1、IL-6、TNF、ROC等，后者主要釋放IL-10等[14]。肝臟組織細胞浸潤可引起慢性肝損傷，比如朗格漢斯組織細胞增生癥、全身型黃色肉芽腫病等。EBV感染時，肝臟巨噬細胞活化參與介導肝損傷的發(fā)生。

已有證據(jù)表明，不明原因嚴重急性肝炎患兒存在腺病毒血癥[13]；當循環(huán)中的腺病毒經(jīng)過肝血竇時，有可能會激活肝臟巨噬細胞，進而導致急性肝損傷。

三、導致肝損傷的機制探討

假定腺病毒通過肝臟巨噬細胞介導、或者其他途徑導致肝損傷，需要進一步探討腺病毒感染導致肝損傷的機制，因為同期內(nèi)腺病毒感染的患兒例數(shù)與發(fā)現(xiàn)嚴重急性肝炎的患兒例數(shù)之間存在顯著差距[7]。因此，對相關(guān)機制深入探討有助于確立腺病毒感染是ASHep-UA的病因。英國衛(wèi)生安全局在Technical briefing 3中提到多種假說，在這里主要探討與腺病毒感染相關(guān)的幾種假說。

(一)新的腺病毒變異株 病毒變異是普遍存在的客觀現(xiàn)象，可通過病毒變異產(chǎn)生毒力不同、組織嗜性不同的新病毒株，比如甲型流感病毒。甲型流感病毒極容易發(fā)生變異，形成新的病毒株，可造成區(qū)域或者大面積流行，病例和病例之間存在明顯關(guān)聯(lián)。雖然檢出腺病毒的ASHep-UA病例已超過千例，但主要呈散發(fā)態(tài)勢，病例之間缺乏明顯關(guān)聯(lián)[11]。由于病毒含量太低，僅在個別病例成功進行腺病毒基因組測序，顯示其序列與之前報道的病毒序列極其相似[7]，不支持腺病毒變異直接導致急性肝炎的發(fā)生。

(二)常見的腺病毒株感染，但存在協(xié)同因素 在假定腺病毒感染導致急性肝炎的前提下，這種假說更容易被接受。在英國衛(wèi)生安全局的Technical briefing 3中提到可能協(xié)同因素包括[15]：①因為新冠疫情期間暴露減少，導致機體對腺病毒感染異常敏感或應(yīng)答；②短期內(nèi)大量出現(xiàn)腺病毒感染病例，導致腺病毒感染相關(guān)的罕見并發(fā)癥增加；③既往其他病毒感染、現(xiàn)癥合并感染，或者環(huán)境、毒物等因素導致機體對腺病毒感染異常敏感或應(yīng)答。

根據(jù)英國衛(wèi)生安全局的Technical briefing 4發(fā)布的數(shù)據(jù)，急性肝炎病例數(shù)波動與腺病毒感染流行趨勢基本一致，即在ASHep-UA發(fā)生前，群體對腺病毒的暴露減少，對腺病毒的抵抗力可能減弱，造成短期內(nèi)腺病毒感染人數(shù)增加。如果急性肝炎是腺病毒感染的罕見并發(fā)癥，那么短期內(nèi)病例數(shù)顯著增加必然導致嚴重急性肝炎病例數(shù)的增加，這為ASHep-UA疫情的發(fā)生提供了一種解釋。

ASHep-UA病例呈散發(fā)，無暴露相同空間環(huán)境的基礎(chǔ)，包括家庭、飲食、水源等[11]，不支持特定環(huán)境、毒物等的協(xié)同作用致腺病毒感染引起嚴重急性肝炎的發(fā)生。在接受暴露因素調(diào)查的病例中，約有3/4的病例報告攝入對乙酰氨基酚，但測定其血漿和尿液中藥物濃度，低于常規(guī)導致肝損傷的藥物濃度，可基本排除攝入對乙酰氨基酚導致的急性肝炎[7]，且難以解釋2022年1月—2022年7月嚴重急性肝炎病例數(shù)波動情況。

COVID-19感染后可引起兒童多系統(tǒng)炎癥綜合征(MIS-C)[16]，亦有COVID-19感染后發(fā)生嚴重急性肝炎的報道[9]。有學者提出假說：COVID-19感染后可持續(xù)激活T細胞，若發(fā)生腺病毒感染可誘導Ⅰ型免疫介導肝細胞損傷，發(fā)生急性肝炎[17]。依據(jù)該假說，既往或者現(xiàn)癥COVID-19感染者，再發(fā)生腺病毒感染時更容易引起急性肝炎。因此，檢出腺病毒感染的ASHep-UA患兒應(yīng)存在既往或現(xiàn)癥COVID-19感染增加的現(xiàn)象。但根據(jù)Technical briefing 4發(fā)布的數(shù)據(jù)，ASHep-UA患兒COVID-19的既往感染率、現(xiàn)癥感染率與同期年齡匹配的對照組病例相當，抗體陽性率在病例組和年齡匹配的對照組間亦無差異[7]，因此，目前的證據(jù)不支持腺病毒感染是在COVID-19感染的協(xié)同下才導致急性肝炎的假說。

腺相關(guān)病毒2型(AAV2)不能在體內(nèi)完成自我復制，需要其他病毒協(xié)助才能完成復制，比如腺病毒、人類皰疹病毒(HHV)6B等。腺病毒血癥為AAV2的復制提供必要條件，檢出腺病毒的ASHep-UA患兒血和肝組織中檢出高水平AAV2，但其肝組織電鏡、免疫組化、蛋白質(zhì)組學均未見AAV2和腺病毒相關(guān)蛋白和病毒顆粒，提示AAV2和腺病毒很可能不直接感染肝細胞[7]。大奧蒙德街(GOS)兒童醫(yī)院提供數(shù)據(jù)顯示，AAV2在免疫正?；純?6/100)的檢出率明顯低于免疫抑制患兒(11/32)，而在檢出腺病毒的ASHep-UA患兒血中AAV2的檢出率極高(10/11)[7]；此外，腺病毒感染在免疫正常個體中呈自限性，在免疫抑制患兒可引起嚴重結(jié)果[18]，故不排除腺病毒感染后發(fā)生急性肝炎的患兒存在免疫異?？赡?。有學者提出免疫機制可能與嚴重急性肝炎的發(fā)生有關(guān)[19]，已在腺病毒感染后發(fā)生ASHep-UA的患兒檢出HLA DRB1*0401變異[7]，也檢出多種自身抗體[18]。此外，病例個體自身因素異?？珊芎媒忉孉SHep-UA呈散發(fā)的現(xiàn)象。

四、結(jié)語

腺病毒仍然是ASHep-UA患兒中最常檢出的病毒，兩者之間的關(guān)系有待進一步厘清。基于目前的證據(jù)，可基本排除腺病毒直接感染肝細胞導致急性肝炎的可能，尚需警惕腺病毒血癥激活肝臟巨噬細胞，引起嚴重急性肝炎，但這個過程可能主要發(fā)生在自身免疫或其他異常的個體。

利益沖突聲明：所有作者均聲明不存在利益沖突。