王 娟，徐妍妍，孫宏亮*，黃振國(guó)

(1.中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院研究生院，北京 100730；2.中日友好醫(yī)院放射診斷科，北京 100029)

CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺活檢安全、有效，已廣泛用于臨床；但對(duì)于肺部某些可能合并壞死的較大病變，或病灶阻塞鄰近氣管引起的阻塞性肺炎、肺實(shí)變及肺不張等，平掃甚至增強(qiáng)CT難以區(qū)分病變與周圍壞死及阻塞性病變的邊界，因而難以準(zhǔn)確選擇穿刺靶點(diǎn)，增加穿刺取材難度。PET/CT不僅可對(duì)病灶進(jìn)行解剖定位，還可反映其增殖活性[1]，用于輔助CT引導(dǎo)下肺穿刺活檢，診斷準(zhǔn)確率高達(dá)86%～100%[2]。本文對(duì)PET/CT輔助CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺活檢研究進(jìn)展進(jìn)行綜述。

1 概述

PET/CT為既能顯示病灶解剖結(jié)構(gòu)、又可顯示其分子代謝活躍程度的多模態(tài)顯像技術(shù)。在CT和MRI等影像學(xué)檢查尚不能顯示形態(tài)、結(jié)構(gòu)異常的疾病早期， PET已可顯示病灶攝取氟代脫氧葡萄糖(fludeoxyglucose， FDG)情況，并可進(jìn)行定量分析[3]。CERCI等[4]對(duì)188例存在不同部位可疑病變患者行PET/CT引導(dǎo)下穿刺活檢，于其中18例檢出FDG高攝取病灶，而CT均未見相應(yīng)部位存在解剖學(xué)改變。

標(biāo)準(zhǔn)攝取值(standard uptake value， SUV)是PET/CT定量指標(biāo)，指局部組織攝入示蹤劑的放射性活度與全身平均注射活度之比。腫瘤具有異質(zhì)性或其內(nèi)部存在壞死，使其最大SUV(maximum SUV，SUVmax)在不同區(qū)域各不相同，SUVmax值越高表明局部腫瘤細(xì)胞代謝越活躍，故從該處取得的病理組織更符合診斷要求。多數(shù)學(xué)者將SUVmax=2.5作為鑒別肺部良、惡性病變的截?cái)嘀礫5]，亦有研究[6]認(rèn)為病變SUVmax≥4時(shí)更可能為惡性，據(jù)此診斷腫瘤(尤其肺部腫瘤)的準(zhǔn)確率>80%。以PET/CT輔助肺穿刺活檢時(shí)，將病變SUVmax值最高部位作為穿刺靶點(diǎn)可降低假陰性率，并能用于評(píng)估臨床分期[7-8]。

2 PET/CT多模態(tài)技術(shù)輔助CT引導(dǎo)下肺穿刺活檢

PET/CT輔助CT引導(dǎo)下肺穿刺活檢有多種方式，可利用不同技術(shù)優(yōu)化FDG攝取部位的針位，以提高穿刺成功率。

2.1 融合圖像 于穿刺活檢前1周內(nèi)行CT及PET掃描，而后將兩種圖像幀對(duì)幀融合；介入醫(yī)師于融合圖像中選取代謝最活躍處作為穿刺靶點(diǎn)，以活檢針切割此處病灶，獲得相應(yīng)組織[9]。單純CT引導(dǎo)下穿刺的漏診、誤診多是穿刺到壞死組織或阻塞性肺炎、肺不張部位所致。丁勇生等[10]在PET/CT融合圖像基礎(chǔ)上對(duì)38例肺結(jié)節(jié)患者進(jìn)行穿刺活檢，診斷準(zhǔn)確率為94.74%，敏感度94.59%，特異度100%，假陰性率5.41%。董科等[11]在PET/CT融合圖像基礎(chǔ)上采用多平面重建(multiplanar reformation， MPR)等后處理技術(shù)重建三維圖像，多方向觀察病灶位置、形態(tài)、大小及其與周圍組織的關(guān)系，定性診斷肺部病變的準(zhǔn)確率及陰性預(yù)測(cè)值均高于單純CT引導(dǎo)下穿刺，而假陰性率低于后者。

2.2 實(shí)時(shí)引導(dǎo)經(jīng)皮穿刺活檢 PET/CT掃描與穿刺活檢CT定位同機(jī)操作，不僅能動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)穿刺環(huán)境、實(shí)施多模態(tài)實(shí)時(shí)引導(dǎo)，并可縮短活檢針在肺內(nèi)停留時(shí)間及穿刺操作時(shí)間，適用范圍廣，絕對(duì)禁忌證少[12-14]。PET/CT用于術(shù)中實(shí)時(shí)引導(dǎo)指在融合圖像基礎(chǔ)上以PET/CT儀行同機(jī)低劑量CT掃描，依據(jù)病灶位置選擇患者體位后，在病灶區(qū)域?qū)?yīng)體表區(qū)域放置定位柵，將同機(jī)存儲(chǔ)的PET圖像與當(dāng)前CT定位圖像進(jìn)行精確融合，根據(jù)病灶部位的SUVmax及其形態(tài)、密度、與鄰近血管及臟器的解剖關(guān)系等選取穿刺靶點(diǎn)。

2.3 輔助C臂錐束CT引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺活檢 傳統(tǒng)CT引導(dǎo)下穿刺活檢不能實(shí)時(shí)顯示穿刺針位置，而利用C臂錐束CT(C-arm cone-beam CT, CBCT)可實(shí)現(xiàn)實(shí)時(shí)透視。既往研究[15]顯示，CBCT引導(dǎo)下穿刺活檢診斷準(zhǔn)確率較高，適用于小病灶，且可有效避開肋骨、血管或其他易發(fā)生危險(xiǎn)部位，安全性較高[16]。FONTANA等[17]報(bào)道，PET/CT輔助CBCT引導(dǎo)下肺穿刺活檢技術(shù)成功率及臨床診斷率均高于單純CBCT引導(dǎo)下肺穿刺活檢。

2.4 電磁導(dǎo)航系統(tǒng) 電磁導(dǎo)航系統(tǒng)采用超低頻電磁場(chǎng)，將位置傳感器分別置于患者體表和穿刺活檢針的針軸上，通過(guò)CT掃描并利用配準(zhǔn)軟件實(shí)時(shí)跟蹤活檢針位置和方向，并將位置疊加到軸位圖像上；以之輔助CT引導(dǎo)下穿刺活檢可較傳統(tǒng)CT引導(dǎo)下穿刺活檢縮短穿刺時(shí)間，減少穿刺過(guò)程中調(diào)整針道次數(shù)及CT掃描次數(shù)，有效降低輻射劑量[18-20]。利用電磁導(dǎo)航系統(tǒng)輔助，操作者能在實(shí)時(shí)PET/CT引導(dǎo)下進(jìn)行穿刺活檢[18]。ARADHANA等[21]在電磁導(dǎo)航系統(tǒng)及實(shí)時(shí)PET/CT引導(dǎo)下進(jìn)行經(jīng)皮穿刺活檢及術(shù)中活檢，結(jié)果顯示該技術(shù)可提高定位FDG異常部位的準(zhǔn)確率。

3 PET/CT輔助CT引導(dǎo)下穿刺肺部多發(fā)病灶及縱隔病變

肺內(nèi)多發(fā)病灶的影像學(xué)表現(xiàn)往往缺乏特異性，可表現(xiàn)為“同質(zhì)異影”或“同影異質(zhì)”。常規(guī)CT引導(dǎo)下穿刺活檢根據(jù)病變大小、位置、密度及其與鄰近血管的關(guān)系等來(lái)確定靶點(diǎn)，導(dǎo)致診斷存在一定假陰性率。張鴻文等[22]針對(duì)52例肺內(nèi)多發(fā)病變中經(jīng)單純CT引導(dǎo)下穿刺活檢未得到明確診斷者行PET/CT輔助下二次活檢，假陰性率從24.3%降至2.7%，提示PET/CT對(duì)于穿刺活檢中精準(zhǔn)定位肺部多發(fā)病灶具有幫助價(jià)值。

非小細(xì)胞肺癌(non-small cell lung cancer, NSCLC)約占肺癌的80.0%[23]，PET/CT通常以SUVmax≥2.5作為閾值診斷NSCLC縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，其敏感度、特異度分別為81.3%、79.4%[24]；但多種良性病變，如炎性肉芽腫及非特異性淋巴結(jié)炎等也可異常攝取FDG，易與惡性病變相混淆而導(dǎo)致假陽(yáng)性結(jié)果，與之相反，許多分化程度較高的低度惡性腫瘤的轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)FDG攝取并不升高，可致假陰性結(jié)果。目前有關(guān)PET/CT聯(lián)合CT引導(dǎo)下縱隔淋巴結(jié)活檢的相關(guān)報(bào)道尚少。HSU等[25]觀察25例NSCLC縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，發(fā)現(xiàn)PET/CT顯像聯(lián)合超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)下經(jīng)支氣管針吸活檢術(shù)的靈敏度、特異度及準(zhǔn)確率分別為81.8%、100%及84.0%。

4 并發(fā)癥

CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺活檢僅能提供靜態(tài)圖像，不能實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)穿刺過(guò)程，且對(duì)操作者經(jīng)驗(yàn)要求較高，常需反復(fù)掃描、重復(fù)進(jìn)針，頻繁刺激胸膜及肺組織而增加并發(fā)癥如氣胸、肺內(nèi)出血、胸腔積液、空氣栓塞及腫瘤種植等的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。PET/CT輔助CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺活檢可有效降低并發(fā)癥。鄧燕云等[14]研究表明，以PET/CT多模態(tài)技術(shù)引導(dǎo)對(duì)肺部病灶進(jìn)行穿刺活檢時(shí)，穿刺針在肺內(nèi)停留時(shí)間及穿刺操作時(shí)間均低于常規(guī)CT引導(dǎo)，且多模態(tài)引導(dǎo)下并發(fā)癥發(fā)生率(6.8%)低于常規(guī)CT引導(dǎo)(33.3%)。穿刺活檢術(shù)中更換穿刺靶點(diǎn)二次進(jìn)針可增加術(shù)后并發(fā)氣胸、出血等的風(fēng)險(xiǎn)。PET/CT多模態(tài)技術(shù)引導(dǎo)肺穿刺使更換穿刺點(diǎn)進(jìn)行二次穿刺的概率下降，有助于減低并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)。司海峰等[26]研究顯示，PET/CT引導(dǎo)下肺穿刺活檢的一次取材率高于常規(guī)CT引導(dǎo)，而氣胸、肺內(nèi)出血比例低于后者。

5 小結(jié)與展望

PET/CT含PET和CT兩種模態(tài)成像，可實(shí)現(xiàn)優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)，用于引導(dǎo)肺穿刺活檢可有效提高定位病灶和定性診斷效能[27]；PET/CT輔助CT引導(dǎo)下骨穿刺活檢對(duì)診斷疑似存在骨轉(zhuǎn)移的肺癌患者及評(píng)估其分期亦具有重要價(jià)值[28]。PET/CT示蹤劑中，除FDG外，其他示蹤劑如11C-膽堿、18F-氟代胸腺嘧啶脫氧核苷等對(duì)于肺癌診斷也有一定應(yīng)用價(jià)值[29]。但另一方面，PET/CT輔助CT引導(dǎo)下肺穿刺亦存在不足之處，如炎癥與良、惡性腫瘤的SUVmax存在一定重疊，易誤導(dǎo)穿刺靶點(diǎn)；且PET與CT掃描速度存在差異， PET/CT同機(jī)引導(dǎo)下活檢可能因呼吸運(yùn)動(dòng)偽影而影響圖像融合、導(dǎo)致定位不準(zhǔn)確和形態(tài)變化[30]。隨著技術(shù)的進(jìn)步，相信PET/CT多模態(tài)技術(shù)用于輔助CT引導(dǎo)下肺穿刺活檢的價(jià)值將獲得進(jìn)一步提高。