郭堅(jiān)東，林印勝，陳 梅，張 艷，李承志

(暨南大學(xué)附屬第一醫(yī)院介入與血管外科，廣東 廣州 510630)

下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥(arteriosclerosis obliterans, ASO)指下肢動(dòng)脈粥樣硬化致血管狹窄或閉塞，進(jìn)而出現(xiàn)間歇性跛行、靜息痛或潰瘍、壞疽等下肢缺血癥狀的一類疾病[1]，以股腘動(dòng)脈病變最常見(jiàn)[2]。血管腔內(nèi)治療下肢ASO效果顯著，尤其對(duì)于圍手術(shù)期預(yù)期死亡率>5%患者，已成為首選治療方式[3]。球囊擴(kuò)張成形術(shù)和植入金屬裸支架(bare metal stent, BMS)治療下肢ASO短、中段病變(病變長(zhǎng)度≤15 cm)有效[4]，但均不能防止血管內(nèi)膜增生，用于長(zhǎng)段病變(病變長(zhǎng)度>15 cm)后再狹窄率高[5]。LAMMER等[6]植入Viabahn覆膜支架治療長(zhǎng)段股腘動(dòng)脈ASO病變，其后長(zhǎng)期(24個(gè)月)血管通暢率良好；而ZAMANI等[7]認(rèn)為植入Viabahn覆膜支架并不能提高股淺動(dòng)脈長(zhǎng)段病變的通暢率，且可能增加急性肢體缺血發(fā)生率。本研究以meta分析方法對(duì)比觀察Viabahn覆膜支架與BMS治療股腘ASO的效果。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)檢索 以計(jì)算機(jī)及人工檢索中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)(China Biology Medicine disc, CBMdisc)、萬(wàn)方醫(yī)學(xué)網(wǎng)、中國(guó)知網(wǎng)、Embase、Web of Science、Cochrane Library和PubMed數(shù)據(jù)庫(kù)中關(guān)于植入Viabahn覆膜支架與BMS治療下肢ASO或股腘ASO的隨機(jī)對(duì)照研究，檢索時(shí)間為建庫(kù)至2022年4月30日；中文檢索詞為“下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥”“股腘動(dòng)脈”“覆膜支架”“隨機(jī)”，英文檢索詞為“peripheral arterial disease”“femoropopliteal lesions”“covered stent”“Viabahn”。采用主題詞+自由詞的檢索方式，檢索語(yǔ)言為中、英文。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①設(shè)立Viabahn組(植入Viabahn覆膜支架)與BMS組(植入BMS治療)；②術(shù)前影像學(xué)檢查提示股腘動(dòng)脈狹窄/閉塞，且有間歇性跛行、靜息痛或潰瘍、壞疽等臨床癥狀；③結(jié)局指標(biāo)包括技術(shù)成功率、12個(gè)月一/二期通暢率、靶病變血管重建(target lesion revascularizition, TLR)率和/或截肢率。排除標(biāo)準(zhǔn)：①綜述、會(huì)議報(bào)告等非對(duì)照研究；②數(shù)據(jù)資料不全；③BMS和覆膜支架植入術(shù)以外治療，如藥物涂層球囊或支架；④術(shù)后支架內(nèi)再狹窄或閉塞相關(guān)研究。

1.3 文獻(xiàn)篩選及質(zhì)量評(píng)價(jià) 由2名研究者獨(dú)立篩選文獻(xiàn)、提取資料并交叉核對(duì)，有爭(zhēng)議時(shí)與第3名研究者討論并達(dá)成一致意見(jiàn)。提取資料包括：第一作者、發(fā)表年、樣本量、研究對(duì)象、方法、結(jié)局指標(biāo)(技術(shù)成功率、12個(gè)月一/二期通暢率及TLR率、截肢率)及隨訪結(jié)果等。采用Cochrane Handbook偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)納入文獻(xiàn)質(zhì)量，包括是否采用隨機(jī)方法(隨機(jī)選擇偏倚)、是否隱藏分配方案(分配選擇偏倚)、研究者與受試者是否均采用盲法(實(shí)施偏倚)、研究結(jié)果是否施盲(測(cè)量偏倚)、數(shù)據(jù)是否完整(隨訪偏倚)、是否選擇性報(bào)告研究結(jié)果(報(bào)告偏倚)及有無(wú)其他偏倚來(lái)源等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用RevMan 5.3軟件進(jìn)行Meta分析。以比值比(odds ratio, OR)及95%CI為12個(gè)月一期及二期通暢率和TLR率的效應(yīng)指標(biāo)，以風(fēng)險(xiǎn)差異(risk difference, RD)及95%CI為技術(shù)成功率和截肢率的效應(yīng)指標(biāo)。根據(jù)I2檢驗(yàn)判斷異質(zhì)性，I2<50%為異質(zhì)性小，采用固定效應(yīng)模型；反之采用隨機(jī)效應(yīng)模型。繪制漏斗圖，并以Egger檢驗(yàn)評(píng)價(jià)發(fā)表偏倚：漏斗圖顯示對(duì)稱且Egger檢驗(yàn)P>0.05提示無(wú)明顯發(fā)表偏倚，漏斗圖顯示不對(duì)稱或Egger檢驗(yàn)P<0.05提示存在發(fā)表偏倚。

2 結(jié)果

2.1 篩選文獻(xiàn)及提取數(shù)據(jù) 初步檢出1 426篇文獻(xiàn)，依據(jù)納入及排除標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行篩選后，最終納入9篇文獻(xiàn)[6-14](圖1)、共893例患者，包括Viabahn組424例、BMS組469例。納入文獻(xiàn)的基本特征見(jiàn)表1；其中3篇[6,9,14]為高質(zhì)量文獻(xiàn)、6篇文獻(xiàn)[7,8,10-13]為中等質(zhì)量文獻(xiàn)。

表1 9篇納入文獻(xiàn)基本特征及質(zhì)量評(píng)價(jià)

2.2 meta分析結(jié)果

2.2.1 技術(shù)成功率 9篇文獻(xiàn)中，Viabahn組技術(shù)成功率99.52%，BMS組為99.13%。因I2=0，各研究間異質(zhì)性小，故以固定效應(yīng)模型進(jìn)行meta分析，組間技術(shù)成功率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[RD=0，95%CI(-0.01, 0.02)，P=0.59，圖2A]。

圖2 植入Viabahn覆膜支架與BMS治療股腘動(dòng)脈ASO效果的森林圖 A.技術(shù)成功率； B.12個(gè)月一期通暢率； C.TLR率； D.12個(gè)月二期通暢率； E.截肢率

2.2.2 12個(gè)月一期通暢率 9篇文獻(xiàn)中，Viabahn組12個(gè)月一期通暢率為70.75%，BMS組為59.06%。因I2=49%，各研究間異質(zhì)性小，以固定效應(yīng)模型進(jìn)行,meta分析，Viabahn組12個(gè)月一期通暢率高于BMS組[OR=1.70，95%CI(1.28，2.25)，P=0.000 2，圖2B]。

2.2.3 TLR率 8篇文獻(xiàn)[6-10,12-14]中，Viabahn組TLR率為20.10%，BMS組為33.26%。因I2=59%，各研究間異質(zhì)性較大，以隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行meta分析，Viabahn組術(shù)后TLR率低于BMS組[OR=0.44，95%CI(0.26, 0.76)，P=0.003，圖2C]。

2.2.4 12個(gè)月二期通暢率 6篇文獻(xiàn)[6-11]中，Viabahn組12個(gè)月二期通暢率為88.08%，BMS組為82.97%。因I2=48%，各研究間異質(zhì)性小，以固定效應(yīng)模型進(jìn)行meta分析，組間12個(gè)月差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[OR=1.48，95%CI(0.96，2.29)，P=0.07，圖2D]。

2.2.5 截肢率 9篇文獻(xiàn)中，Viabahn組截肢率為3.07%，BMS組為2.99%。因I2=0，各研究間異質(zhì)性小，以固定效應(yīng)模型進(jìn)行meta分析，組間截肢率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[RD=0，95%CI(-0.02，0.03)，P=0.92，圖2E]。

2.3 發(fā)表偏倚 以12個(gè)月一期通暢率及TLR率為主要指標(biāo)評(píng)價(jià)發(fā)表偏倚，涉及12個(gè)月一期通暢率文獻(xiàn)存在發(fā)表偏倚(P=0.047)，漏斗圖對(duì)稱性較差；涉及TLR率文獻(xiàn)無(wú)明顯發(fā)表偏倚(P=0.284)，漏斗圖較對(duì)稱。見(jiàn)圖3。

圖3 植入Viabahn覆膜支架與BMS治療股腘動(dòng)脈ASO發(fā)表文獻(xiàn)的漏斗圖 A.12個(gè)月一期通暢率； B.TLR率

3 討論

Viabahn覆膜支架及BMS均可用于治療下肢ASO。本研究以Meta分析方法對(duì)比觀察Viabahn覆膜支架與BMS治療股腘動(dòng)脈ASO效果，發(fā)現(xiàn)植入Viabahn比BMS具有更高的12個(gè)月一期通暢率及更低的TLR率，提示Viabahn覆膜支架治療股腘動(dòng)脈ASO效果確切。

植入BMS后易發(fā)生支架內(nèi)再狹窄，降低管腔通暢率、增加TLR率而影響療效。支架內(nèi)再狹窄指支架植入血管后出現(xiàn)的細(xì)胞、細(xì)胞外基質(zhì)和血栓等聚集生長(zhǎng)，導(dǎo)致血管管腔狹窄/閉塞的現(xiàn)象，其實(shí)質(zhì)是由炎癥因子和活性物質(zhì)介導(dǎo)的受損動(dòng)脈的愈合反應(yīng)[15]。LICHTENBERG等[16]報(bào)道，植入股腘動(dòng)脈支架術(shù)后3年，支架內(nèi)再狹窄發(fā)生率達(dá)40%。利用覆膜支架有助于解決這一難題。Viabahn為一種聚四氟乙烯覆膜支架，其內(nèi)側(cè)腔面有肝素涂層，不僅能隔絕細(xì)胞組織向腔內(nèi)遷移、防止?jié)B透、阻止內(nèi)膜增生，且能抑制血小板聚集、降低血栓形成風(fēng)險(xiǎn)；且順應(yīng)性較好。許恒等[11]認(rèn)為Viabahn覆膜支架治療股腘動(dòng)脈ASO效果比BMS更為確切。王帥等[10]采用Viabahn腔內(nèi)人工血管治療髂股動(dòng)脈長(zhǎng)段閉塞性病變，術(shù)中動(dòng)脈血栓形成率(2.4%)明顯低于BMS (20.4%,P=0.041)。黃天安等[17]以Viabahn覆膜支架急診治療醫(yī)源性髂股動(dòng)脈破裂出血，證實(shí)其安全、有效。一項(xiàng)前瞻性多中心臨床研究[18]以Viabahn覆膜支架治療103例復(fù)雜股淺動(dòng)脈長(zhǎng)段ASO病變，術(shù)后24個(gè)月一期和二期通暢率分別為78.8%和92.0%，由此免于靶血管重建者占比達(dá)到87.2%；且在長(zhǎng)達(dá)5年的隨訪過(guò)程中均未發(fā)生截肢、急性肢體缺血及支架斷裂，提示植入Viabahn覆膜支架治療安全性良好，且通暢率高。

GOLCHEHR等[19]植入Viabahn覆膜支架治療51例股淺動(dòng)脈ASO，發(fā)現(xiàn)術(shù)后12個(gè)月43%發(fā)生支架內(nèi)再狹窄，主要原因是支架兩端血管內(nèi)膜增生導(dǎo)致支架內(nèi)再狹窄/閉塞而影響其遠(yuǎn)期通暢率。由于Viabahn支架全段覆膜，在覆蓋病變的同時(shí)可致分支血運(yùn)丟失并影響側(cè)支循環(huán)形成，植入支架時(shí)應(yīng)注意避開(kāi)重要分支如股深動(dòng)脈和大的側(cè)支血管。影響Viabahn覆膜支架植入后管腔通暢性的因素眾多，如術(shù)后抗血小板方案，支架直徑、數(shù)目、位置和長(zhǎng)度，以及覆蓋遠(yuǎn)端側(cè)支循環(huán)情況等[20]。許恒等[11]指出，吸煙、糖尿病和高血脂是術(shù)后12個(gè)月一期通暢率的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[11]，提示應(yīng)對(duì)患者加強(qiáng)健康宣教，強(qiáng)調(diào)控制血糖、血脂的重要性。

本研究中，涉及12個(gè)月一期通暢率的文獻(xiàn)存在偏倚，考慮為納入研究數(shù)量少、部分研究組間樣本量差異較大、病變性質(zhì)及長(zhǎng)度不一致等影響所致，有待積累更多數(shù)據(jù)進(jìn)一步分析。

綜上所述，相比BMS，植入Viabahn覆膜支架治療股腘動(dòng)脈ASO可提高12個(gè)月一期通暢率、降低TLR率，而二者12個(gè)月二期通暢率及截肢率相當(dāng)。