姜敏，吝明巧，朱敏#

渭南市中心醫(yī)院1超聲科，2體檢科，陜西 渭南 714000

乳腺癌是臨床常見(jiàn)婦科惡性腫瘤，發(fā)病率僅次于宮頸癌，發(fā)生原因與環(huán)境異常、家族遺傳、不良生活方式等密切相關(guān)[1]。多數(shù)乳腺癌患者早期癥狀不典型，隨著腫瘤體積增大、擴(kuò)散，患者會(huì)出現(xiàn)乳房腫塊、疼痛、乳頭溢液等癥狀，甚至?xí)奂皺C(jī)體各個(gè)器官[2-3]。調(diào)強(qiáng)放療是目前臨床治療乳腺癌的常用方法，可通過(guò)殺滅腫瘤細(xì)胞、抑制腫瘤細(xì)胞生長(zhǎng)，達(dá)到降低病死率、延長(zhǎng)生存期的目的。調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，放療在殺滅腫瘤細(xì)胞的同時(shí)，會(huì)不可避免地?fù)p傷患者的心臟功能[4]。對(duì)乳腺癌患者放療期間的心臟功能受損程度進(jìn)行早期、準(zhǔn)確的評(píng)估是目前臨床高度關(guān)注的內(nèi)容。彩色多普勒超聲具有操作簡(jiǎn)單、可重復(fù)、無(wú)創(chuàng)等優(yōu)點(diǎn)，可以定性分析患者病灶部位的血流情況[5-6]?；诖耍狙芯刻接懖噬嗥绽粘晫?duì)乳腺癌放療期間心功能受損程度的評(píng)估價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年1月至2022年1月渭南市中心醫(yī)院收治的乳腺癌患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)乳腺癌診治指南與規(guī)范（2019年版）》[7]中關(guān)于乳腺癌的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②年齡＞18歲；③放療前無(wú)心血管系統(tǒng)疾病，同意并接受心臟彩超檢查，確認(rèn)無(wú)心功能受損；④超聲探頭放置部位皮膚無(wú)感染、破潰；⑤不滿足手術(shù)指征，拒絕接受化療；⑥病歷資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往有心臟手術(shù)史；②妊娠期、哺乳期女性。依據(jù)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)，本研究共納入245例乳腺癌患者，年齡25～65歲，平均（45.82±6.94）歲；病程5～31個(gè)月，平均（18.52±4.87）個(gè)月；病灶部位：左側(cè)140例，右側(cè)105例；病灶直徑1.2～4.5 cm，平均（2.85±0.64）cm；TNM分期：Ⅱa期92例，Ⅱb期108例，Ⅲa期45例；體重指數(shù)（body mass index，BMI）為 18～30 kg/m2，平 均（24.82±1.49）kg/m2。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)通過(guò)，所有患者均知情同意并簽署知情同意書。

1.2 放療方法

采用128層螺旋CT掃描儀進(jìn)行掃描，采用CMS放射治療計(jì)劃系統(tǒng)及Synergy型直線加速器設(shè)計(jì)與治療，遵循ICR報(bào)告規(guī)定勾畫靶區(qū)，根據(jù)患者呼吸程度與擺位誤差決定計(jì)劃靶區(qū)（planning target volume，PTV），大體腫瘤靶區(qū)（gross tumor volume，GTV）包括左、右兩側(cè)鎖骨上區(qū)以及左、右兩側(cè)胸壁，GTV外放5～8 mm為臨床靶區(qū)（clinical target volume，CTV），維持放射劑量 50～60 Gy。1個(gè)月為1個(gè)放療周期，共治療4個(gè)周期。

1.3 彩色多普勒超聲檢查方法

采用Affiniti50型彩色多普勒超聲診斷儀對(duì)患者進(jìn)行心臟和乳腺超聲檢查。①心臟：探頭頻率3.5～4.0 MHz，患者取左側(cè)臥位或平臥位，進(jìn)行橫切面掃描，從心尖開始，測(cè)量舒張?jiān)缙谛氖页溆俣茸畲笾担╩aximum early diastolic ventricular filling velocity，E）、短軸縮短率（fraction shortening，F(xiàn)S）、左室射血分?jǐn)?shù)（left ventricular ejection fraction，LVEF）。②乳腺：探頭頻率 6～10 MHz。檢查前5 min告知患者深呼吸，保持放松，協(xié)助患者采取仰臥位，上舉雙手，充分暴露乳房及腋窩，但不可上舉過(guò)度，防止過(guò)分牽拉乳房影響腫塊位置的判斷。首先觀察乳房外觀，判斷是否存在異常，觀察乳房表面皮膚、大小及位置等，以乳房為中心進(jìn)行放射狀掃描，確定腫瘤的形狀、回聲等，通過(guò)彩色多普勒血流成像，詳細(xì)記錄病灶形態(tài)、血流分級(jí)等，超聲取樣線與血流方向的夾角應(yīng)＜60°，不可加壓檢查，避免影響血流顯示，仔細(xì)觀察腫塊的分布、血管形態(tài)及數(shù)目等，取樣寬度2 mm，記錄收縮期峰值血流速度（peak systolic velocity，PSV）、阻力指數(shù)（resistance index，RI）。

1.4 觀察指標(biāo)和評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

①比較乳腺癌患者放療前后的心功能指標(biāo)，包括E、FS、LVEF，連續(xù)測(cè)量3次取平均值。②比較乳腺癌患者放療前后乳腺的血流分級(jí)情況[8]：0級(jí)，病灶無(wú)血流信號(hào)；Ⅰ級(jí)，病灶中血流量較少，有1～2條，以點(diǎn)狀分布為主，管徑小于1 mm；Ⅱ級(jí)，血流信號(hào)中等，有3～4條小血流或1條主血流；Ⅲ級(jí)，病灶有豐富血流信號(hào)，有至少4條血流，血流之間相互交錯(cuò)，呈網(wǎng)狀。③比較乳腺癌患者放療前后的乳腺超聲特征，包括后方回聲（減弱、增強(qiáng)）、內(nèi)部回聲（強(qiáng)、弱）、邊界（模糊、清晰）、形態(tài)（不規(guī)整、欠規(guī)整）。④比較乳腺癌患者放療前后的PSV、RI、腫瘤體積，連續(xù)測(cè)量3次取平均值。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 26.0軟件對(duì)所有數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，正態(tài)分布計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；等級(jí)資料的比較采用秩和檢驗(yàn)；以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 心功能指標(biāo)的比較

放療后，乳腺癌患者的E、FS、LVEF均明顯低于放療前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。（表1）

表1 放療前后乳腺癌患者心功能指標(biāo)的比較（±s）

表1 放療前后乳腺癌患者心功能指標(biāo)的比較（±s）

時(shí)間放療前（n=245）放療后（n=245）t值P值E（cm/s）74.62±5.52 69.26±3.15 15.271 0.000 FS（%）36.82±4.05 32.16±1.85 18.944 0.000 LVEF（%）67.62±6.05 62.82±4.27 9.284 0.000

2.2 血流分級(jí)情況的比較

放療后，乳腺癌患者的血流分級(jí)明顯優(yōu)于放療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=13.492，P＜0.01）。（表2）

表2 放療前后乳腺癌患者的血流分級(jí)[n（%）]

2.3 超聲特征的比較

放療后，乳腺癌患者后方回聲減弱率、弱內(nèi)部回聲率、邊界清晰率、形態(tài)欠規(guī)整率均明顯高于放療前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。（表3）

表3 放療前后乳腺癌患者超聲特征的比較

2.4 PSV、RI、腫瘤體積的比較

放療后，乳腺癌患者的PSV、RI均明顯低于放療前，腫瘤體積明顯小于放療前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。（表4）

表4 放療前后乳腺癌患者PSV、RI、腫瘤體積的比較（±s）

表4 放療前后乳腺癌患者PSV、RI、腫瘤體積的比較（±s）

時(shí)間放療前（n=245）放療后（n=245）t值P值PSV（cm/s）31.52±5.62 16.28±2.06 29.241 0.000 RI 0.82±0.16 0.61±0.11 15.094 0.000腫瘤體積（cm3）78.62±10.52 39.62±5.17 31.820 0.000

3 討論

流行病學(xué)調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，目前，中國(guó)每年新發(fā)乳腺癌多達(dá)16.9萬(wàn)例，病死例數(shù)約4.5萬(wàn)例[9]。放療是臨床治療乳腺癌的常用手段之一，雖然可殺滅腫瘤細(xì)胞，縮小原發(fā)病灶，抑制腫瘤細(xì)胞擴(kuò)散、轉(zhuǎn)移，延長(zhǎng)患者生存期[10-11]，但放療會(huì)間接破壞組織細(xì)胞、損傷淋巴管上皮、引起淋巴循環(huán)障礙，同時(shí)還會(huì)損傷冠狀動(dòng)脈內(nèi)皮細(xì)胞，導(dǎo)致心肌細(xì)胞出現(xiàn)空泡樣變，隨著受損程度的加重，會(huì)出現(xiàn)心肌細(xì)胞膠原纖維裂解丟失、心肌纖維化等，病情嚴(yán)重者還會(huì)出現(xiàn)心力衰竭[12-13]。及早評(píng)估乳腺癌患者放療后心臟功能受損程度，有助于醫(yī)師及早調(diào)整治療方案后給予強(qiáng)心等對(duì)癥治療，最大限度地減輕心臟功能的受損程度。

既往臨床認(rèn)為，心臟對(duì)放射線具有較強(qiáng)的耐受力、抵抗力，但近年來(lái)臨床研究發(fā)現(xiàn)，腫瘤患者在放療期間容易引發(fā)心臟損傷，特別是胸部放療，乳腺癌患者的放射部位集中于胸部，更容易損傷心臟功能[14-15]。諸多心臟損傷評(píng)估檢查方式中，心臟彩超是最常用、最簡(jiǎn)便的手段之一[16]。心臟彩超中E表示二尖瓣舒張?jiān)缙谧畲笏俣龋珽降低提示舒張功能降低；FS是左室短軸縮短率，正常范圍為26%～45%，是左心室收縮功能指標(biāo)的參數(shù)之一，若FS＜25%，表示左心室收縮功能受損，其通常與射血分?jǐn)?shù)一起來(lái)評(píng)價(jià)心臟的收縮功能。LVEF可評(píng)價(jià)左心室射血功能，若LVEF＜50%則提示收縮功能異常，有發(fā)生心力衰竭的風(fēng)險(xiǎn)。本研究結(jié)果顯示，放療后，乳腺癌患者的E、FS、LVEF均明顯低于放療前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。表明乳腺癌患者放療后E、FS、LVEF均降低，提示患者的心臟功能減弱，不排除其中部分患者心臟已經(jīng)受損，通過(guò)彩超檢查上述指標(biāo)可對(duì)患者的心功能進(jìn)行準(zhǔn)確評(píng)價(jià)。表明放療會(huì)造成心臟舒張功能不同程度減弱、受損，引起心肌細(xì)胞變性，心肌細(xì)胞纖維細(xì)胞增生，損傷心肌毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞，引起心肌缺血、微循環(huán)障礙，室壁僵硬，降低室壁順應(yīng)性[17]。彩超可以準(zhǔn)確評(píng)估放療導(dǎo)致的心臟血流動(dòng)力學(xué)、結(jié)構(gòu)、功能改變，通過(guò)檢測(cè)LVEF等參數(shù)，評(píng)估二尖瓣和左心室功能可準(zhǔn)確判斷心臟的收縮、舒張功能。李侃和杜慶安[18]研究顯示，接受調(diào)強(qiáng)放療的觀察組放療后LVEF為（63.02±1.54）%，低于放療前的（65.37±1.83）%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），與本研究結(jié)果相似，證實(shí)了放療會(huì)降低LVEF，損傷患者的心臟功能。

本研究結(jié)果顯示，放療后，乳腺癌患者后方回聲減弱率、弱內(nèi)部回聲率、邊界清晰率、形態(tài)欠規(guī)則率均明顯高于放療前，乳腺癌患者的PSV、RI均明顯低于放療前，腫瘤體積明顯小于放療前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。表明乳腺癌患者放療后病灶體積明顯縮小，超聲征象均有所改善。這可能是因?yàn)槿橄侔┗颊吣[瘤細(xì)胞對(duì)放療的敏感性較高，放療會(huì)破壞腫瘤細(xì)胞，從而縮小腫瘤體積，導(dǎo)致內(nèi)部血管出現(xiàn)閉塞、栓塞，從而改善血流信號(hào)并減弱回聲[19]。由于放療殺滅了腫瘤細(xì)胞，減輕了粘連及水腫程度，導(dǎo)致邊緣帶狀強(qiáng)回聲消失或不明顯，邊界逐漸從模糊變得清晰[20]。由此可見(jiàn)，臨床可通過(guò)彩超檢查評(píng)估放療療效及患者的預(yù)后。

綜上所述，乳腺癌患者放療期間通過(guò)彩色多普勒超聲檢查可以準(zhǔn)確評(píng)估患者的心臟功能受損程度，同時(shí)可提供病灶超聲特征、血流參數(shù)等信息，輔助臨床針對(duì)性治療。