劉亞，李靜，馮天薇，于川川

河南省人民醫(yī)院，河南省護理醫(yī)學(xué)重點實驗室，鄭州大學(xué)人民醫(yī)院1胃腸外科，2胸外科，鄭州 450000

直腸癌是指位于齒狀線至乙狀結(jié)腸、直腸交界處的腫瘤，是胃腸道最常見的惡性腫瘤之一[1]。直腸癌進展至晚期會出現(xiàn)明顯的下腹痛，隨著病情進展，會出現(xiàn)消瘦、貧血等全身癥狀[2]。腹會陰聯(lián)合直腸癌根治術(shù)、姑息性造瘺術(shù)、保肛根治術(shù)等是直腸癌的主要治療手段，但腹會陰聯(lián)合直腸癌根治術(shù)、姑息性造瘺術(shù)后遺留的人工肛門會影響患者的生活質(zhì)量和心理健康；保肛根治術(shù)的復(fù)發(fā)風險較高，會明顯影響患者的預(yù)后[3]。術(shù)后輔助治療也會在一定程度上增加患者的痛苦，影響患者的心理情緒。因此，采取有效的心理干預(yù)措施對提高患者的生活質(zhì)量，加快康復(fù)進程有重要意義[4]。臨床常規(guī)護理模式重點關(guān)注患者的病情，對患者的心理干預(yù)不到位，導(dǎo)致護理效果不理想。階梯式心理干預(yù)是從“金字塔”底端至頂端加強護理強度，采用分階梯干預(yù)的方式對患者進行心理干預(yù)，有利于護理工作的開展[5]。本研究探討階梯式心理干預(yù)對直腸癌患者圍手術(shù)期心理狀態(tài)的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2021年1月至2022年5月河南省人民醫(yī)院收治的直腸癌患者。納入標準：①符合直腸癌的診斷標準[6]；②均為初次接受手術(shù)治療；③精神正常，認知及理解能力正常；④臨床資料完整。排除標準：①合并嚴重中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾??；②合并其他嚴重軀體疾??；③轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌；④合并食管穿孔、腸穿孔、急性腸梗阻；⑤合并心肌梗死或腦梗死。依據(jù)納入和排除標準，本研究共納入200例直腸癌患者，依據(jù)干預(yù)方式的不同分為常規(guī)組和觀察組，每組100例，常規(guī)組患者給予常規(guī)護理干預(yù)，觀察組患者給予階梯式心理干預(yù)。常規(guī)組中，男60例，女40例；年齡30～75歲，平均（50.22±3.12）歲；體重指數(shù)（body mass index，BMI）為16～26 kg/m2，平均（22.35±2.25）kg/m2；病程1～8個月，平均（4.05±0.33）個月；手術(shù)方式：腹會陰聯(lián)合直腸癌根治術(shù)40例，姑息性造瘺術(shù)30例，保肛根治術(shù)30例。觀察組中，男 55例，女 45例；年齡 30～78歲，平均（50.48±3.10）歲；BMI為17～25 kg/m2，平均（22.28±2.22）kg/m2；病程1～8個月，平均（4.09±0.30）個月；手術(shù)方式：腹會陰聯(lián)合直腸癌根治術(shù)38例，姑息性造瘺術(shù)30例，保肛根治術(shù)32例。兩組患者性別、年齡、BMI、病程和手術(shù)方式比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準通過，所有患者均知情同意并簽署知情同意書。

1.2 干預(yù)方法

常規(guī)組患者給予常規(guī)護理干預(yù)，向患者講解手術(shù)注意事項，加強健康教育，常規(guī)指導(dǎo)患者飲食、運動、功能鍛煉及并發(fā)癥防治。連續(xù)干預(yù)4周。

觀察組患者給予階梯式心理干預(yù)，具體包括以下3個階梯：①第1階梯，通過與患者的溝通，醫(yī)護人員評估其遵醫(yī)行為和疾病認知程度，了解心理狀況和真實需求，對患者術(shù)后產(chǎn)生的不良情緒表示理解，使用正性語言鼓勵患者，獲得患者的信任。以同理信念讓患者參與疾病治療和護理方案的制訂中，采取傾聽和肯定的態(tài)度，理解患者的生理痛苦和心理感受，讓患者感受到信任和依賴。②第2階梯，醫(yī)護人員運用專業(yè)知識，為患者講解直腸癌的病因、發(fā)展、治療及預(yù)后，告知其遵醫(yī)治療的必要性，通過一對一解答、視頻講解、發(fā)放健康手冊等多種方式提高疾病認知度。目的是通過健康宣教，使患者明白疾病并不可怕，提高患者的遵醫(yī)治療依從性，告知患者注意休息、加強營養(yǎng)。醫(yī)護人員需掌握相關(guān)知識，提高自身素質(zhì)，用精湛的技術(shù)、誠懇的態(tài)度幫助患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。同時醫(yī)護人員需要積極與家屬聯(lián)系，鼓勵家屬給予患者更多的關(guān)懷和溫暖。③第3階梯，指出院前1周至出院后居家治療時期?；颊叱鲈汉筢t(yī)護人員加強與患者及家屬的溝通，詳細記錄患者的聯(lián)系方式、家庭住址等信息，制訂針對性的計劃，基于網(wǎng)絡(luò)平臺開展延續(xù)護理。采取電話隨訪、家庭隨訪等方式監(jiān)督患者的遵醫(yī)行為，及時發(fā)現(xiàn)患者的病情變化和心理變化。建立微信群，定期在線為患者答疑解惑，緩解患者的負性情緒。連續(xù)干預(yù)4周。

1.3 觀察指標和評價標準

①干預(yù)前后，采用癥狀自評量表（symptom checklist-90，SCL-90）[7]評估兩組患者的心理狀態(tài)，包括焦慮、抑郁、恐怖、敵對、強迫癥狀、精神病性6個維度，每個維度采用5級評分法，評分越高表明心理狀態(tài)越差。②干預(yù)前后，采用心理彈性量表（Connor-Davidson resilience scale，CD-RISC）[8]評估兩組患者的心理彈性，包括堅韌、自強、樂觀3個維度，共25個條目，采用5級評分法，評分越高表明心理彈性越好。③干預(yù)前后，采用歐洲癌癥研究與治療組織生命質(zhì)量測定量表（European Organization for Research and Treatment of Cancer quality of life questionnaire core-30，EORTC QLQ-C30）[9]評估兩組患者的生活質(zhì)量，包括物質(zhì)生活、社會功能、情緒功能、認知功能、精神健康、生理機能6個維度，每個維度總分為100分，評分越高表明生活質(zhì)量越好。④比較兩組患者的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況，包括肺不張、心律失常、呼吸道感染。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 22.0軟件對所有數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計數(shù)資料以例數(shù)和率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗；計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，組間比較采用t檢驗；以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 心理狀態(tài)的比較

干預(yù)前，兩組患者SCL-90量表各維度評分比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。干預(yù)后，兩組患者SCL-90量表各維度評分均低于本組干預(yù)前，且觀察組患者SCL-90量表各維度評分均低于常規(guī)組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。（表1）

表1 干預(yù)前后兩組患者SCL-90量表評分的比較

2.2 心理彈性的比較

干預(yù)前，兩組患者CD-RISC量表各維度評分比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。干預(yù)后，兩組患者CD-RISC量表各維度評分均高于本組干預(yù)前，且觀察組患者CD-RISC量表各維度評分均高于常規(guī)組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。（表2）

表2 干預(yù)前后兩組患者CD-RISC量表評分的比較

2.3 生活質(zhì)量的比較

干預(yù)前，兩組患者EORTC QLQ-C30量表各維度評分比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。干預(yù)后，兩組患者EORTC QLQ-C30量表各維度評分均高于本組干預(yù)前，且觀察組患者EORTC QLQC30量表各維度評分均高于常規(guī)組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。（表3）

表3 干預(yù)前后兩組患者EORTC QLQ-C30量表評分的比較

2.4 并發(fā)癥發(fā)生情況的比較

觀察組發(fā)生心律失常1例，呼吸道感染2例，并發(fā)癥總發(fā)生率為3.00%（3/100）；常規(guī)組發(fā)生肺不張5例，心律失常1例，呼吸道感染7例，并發(fā)癥總發(fā)生率為13.00%（13/100）；觀察組并發(fā)癥總發(fā)生率明顯低于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=6.793，P＜0.01）。

3 討論

目前，手術(shù)和輔助化療是治療直腸癌的主要手段，能夠在一定程度上改善患者的臨床癥狀，減輕疼痛程度，但由于腫瘤的特殊性和直腸癌術(shù)后疼痛、人工肛門等因素，患者術(shù)后容易出現(xiàn)負性情緒，影響手術(shù)治療效果[10-11]。劇烈的情緒波動會造成機體神經(jīng)免疫內(nèi)分泌紊亂，降低機體免疫力，誘發(fā)腫瘤細胞轉(zhuǎn)移或使腫瘤惡化。穩(wěn)定的心理狀態(tài)會使患者保持較高的希望水平，且更善于情緒管理。因此，良好的心理干預(yù)是緩解直腸癌患者術(shù)后負性情緒的重要措施。

常規(guī)護理模式注重提高治療效果和生存率，忽視了患者的心理狀態(tài)，在一定程度上影響了患者的遵醫(yī)依從率，不利于術(shù)后恢復(fù)[12]。階梯式心理干預(yù)在護理過程中可最大限度地提高資源配置，逐漸增強護理強度，最大化地提高治療效果[13]。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后，兩組患者的SCL-90量表各維度評分均低于本組干預(yù)前，且觀察組患者SCL-90量表各維度評分均低于常規(guī)組，CD-RISC、EORTC QLQ-C30量表各維度評分均高于本組干預(yù)前，且觀察組患者CD-RISC、EORTC QLQ-C30量表各維度評分均高于常規(guī)組，并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于常規(guī)組。表明階梯式心理干預(yù)可有效改善直腸癌患者圍手術(shù)期的負性情緒，提高心理彈性和生活質(zhì)量。

階梯式心理干預(yù)的第1階梯中醫(yī)護人員通過與患者的交流，了解患者的心理狀況，給予患者情感支持，提高患者對醫(yī)護人員的信任度，有助于后續(xù)護理工作的順利進行[14]。根據(jù)患者不同的心理狀態(tài)給予不同程度的護理干預(yù)，由弱至強，能夠有效緩解患者的負性心理。家庭支持對腫瘤患者非常重要，良好的家庭支持能夠提高患者治療的信心，提高身心舒適度和滿足感，進而改善預(yù)后[15]。階梯式心理干預(yù)的第2階梯著重提高患者對疾病認知程度，通過一對一解答、視頻講解、發(fā)放健康手冊等多種方式給予患者專業(yè)的宣教，可緩解其恐懼心理，利于提高患者的遵醫(yī)依從性[16]。此外，醫(yī)護人員在加強專業(yè)知識培訓(xùn)的同時還不斷學(xué)習(xí)醫(yī)學(xué)心理學(xué)和醫(yī)學(xué)倫理學(xué)等知識，提高自身素質(zhì)，從患者角度思考問題，一定程度上提高了患者的治療依從性。階梯式心理干預(yù)的第3階梯著重于出院后的跟蹤護理，醫(yī)護人員協(xié)助患者制訂術(shù)后治療計劃，通過多種隨訪方式監(jiān)督患者，及時發(fā)現(xiàn)患者的病情變化和心理變化并給予有效干預(yù)，有利于促進患者的術(shù)后恢復(fù)[17]?；诜e極心理學(xué)干預(yù)的實質(zhì)是通過先行者的榜樣作用、團隊互動、團隊輔導(dǎo)等，培養(yǎng)患者的自尊心和自信心，使其以積極的心態(tài)面對疾病。醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展可延長腫瘤患者的生存期，積極有效的心理干預(yù)通過改善患者的心理狀態(tài)，提高自我效能，進而改善生活質(zhì)量[18]。但本研究所選擇樣本量較小、研究時間間隔較短，尚需要后續(xù)進行多中心、大樣本及較長的時間跨度或多時間段的進一步深入研究。綜上，階梯式心理干預(yù)可有效改善直腸癌患者圍手術(shù)期的心理狀態(tài)，提高心理彈性和生活質(zhì)量，減少并發(fā)癥的發(fā)生。