岳詠梅，范靜雯，李寧寧，崔胤，左素霞，曲小娟

1鄭州大學第一附屬醫(yī)院肝膽外科，鄭州 450000

2鄭州大學第三附屬醫(yī)院/河南省婦幼保健院急診科，鄭州 450000

膽管癌是臨床常見的膽道系統(tǒng)惡性腫瘤之一，患者的臨床表現(xiàn)為右上腹疼痛、消化不良及黃疸，手術(shù)為膽管癌的首選治療方式，但多數(shù)患者由于出現(xiàn)了反復發(fā)作的膽管炎，治療過程較為復雜，不利于患者預后[1-2]。部分膽管癌患者缺乏對疾病的正確認知，通常會出現(xiàn)焦慮、抑郁等不良情緒，再加上手術(shù)本身為創(chuàng)傷性操作，易引起強烈的應激反應，造成各種嚴重并發(fā)癥，給患者帶來一定的心理壓力，因此，對膽管癌手術(shù)患者采取積極有效的干預措施是相當重要的[3-4]。本研究探討預見性干預聯(lián)合腸內(nèi)營養(yǎng)在膽管癌術(shù)后患者中的應用效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2020年11月至2022年2月于鄭州大學第一附屬醫(yī)院接受手術(shù)治療的膽管癌患者的病歷資料。納入標準：符合《膽管癌診斷與治療——外科專家共識》[5]中膽管癌的診斷標準；經(jīng)影像學、病理學檢查確診為膽管癌；接受手術(shù)治療。排除標準：合并其他惡性腫瘤；合并嚴重的心腦血管疾病；合并認知功能障礙。依據(jù)納入和排除標準，本研究共納入70例患者。根據(jù)干預方式的不同將患者分為對照組（n=35）和觀察組（n=35），對照組患者采取常規(guī)干預聯(lián)合腸內(nèi)營養(yǎng)，觀察組患者采取預見性干預聯(lián)合腸內(nèi)營養(yǎng)。對照組中，男18例，女17例；年齡41～72歲，平均（56.73±4.45）歲；病程1～24個月，平均（6.43±1.42）個月。觀察組中，男19例，女16例；年齡43～73歲，平均（54.43±4.51）歲；病程 1～23個月，平均（6.46±1.39）個月。兩組患者的性別、年齡、病程比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審批通過，所有患者均知情同意并簽署知情同意書。

1.2 干預方法

對照組患者采取常規(guī)干預聯(lián)合腸內(nèi)營養(yǎng)。常規(guī)干預包括用藥指導、健康宣教以及心理干預等。術(shù)后放置腸內(nèi)營養(yǎng)管，根據(jù)患者每日需要攝入的能量配置營養(yǎng)液，保持溫度40℃左右，緩慢滴入。術(shù)后1天，向營養(yǎng)管內(nèi)滴入100 ml 6%大黃水劑和5%腸內(nèi)營養(yǎng)粉劑溶液，結(jié)合患者具體情況設(shè)定滴速；術(shù)后2天，向營養(yǎng)管內(nèi)滴入100 ml 15%大黃水劑和1000 ml 5%安素溶液，之后結(jié)合患者情況逐漸加量直至過渡到正常飲食。

觀察組患者采取預見性干預聯(lián)合腸內(nèi)營養(yǎng)。預見性干預的具體方法如下：①建立干預小組，分析患者的具體情況，制訂針對性干預計劃。②密切關(guān)注患者的生命體征變化，注意保證引流通暢，對于出現(xiàn)發(fā)熱、腹痛等癥狀的患者，需要注意判斷是否發(fā)生了腸梗阻，及時聯(lián)系醫(yī)師進行處理。③提前做好并發(fā)癥預防措施，若患者痰液黏稠，幫助患者進行霧化吸入，預防肺部感染；定時更換切口敷料，并進行消毒處理等。④向患者講解疾病相關(guān)知識，解釋術(shù)后可能出現(xiàn)的不良反應，及時評估患者的心理狀態(tài)并進行調(diào)節(jié)，鼓勵患者大膽表述自己內(nèi)心的想法，滿足患者的合理需求。⑤加強與患者家屬溝通，指導其幫助患者完成翻身等動作，鼓勵患者盡早下床進行康復訓練，加快恢復進程。腸內(nèi)營養(yǎng)方法與對照組相同。

1.3 觀察指標及評價標準

①胃腸功能：比較兩組患者的首次排氣時間、首次自主排便時間和腸鳴音恢復時間。②營養(yǎng)狀態(tài)：術(shù)前及術(shù)后7天采用生化分析儀檢測兩組患者的血紅蛋白（hemoglobin，Hb）、血清清蛋白（albumin，ALB）、血清總蛋白（total protein，TP）水平。③心理狀態(tài)：采用抑郁自評量表（self-rating depression scale，SDS）[6]和焦慮自評量表（self-rating anxiety scale，SAS）[7]評價干預前后兩組患者的心理狀態(tài)，這兩個量表均包括20個條目，每個條目0～4分，總分80分，評分越高表明抑郁焦慮情緒越嚴重。④生活質(zhì)量：采用歐洲癌癥研究與治療組織生命質(zhì)量測定量表（European Organization for Research and Treatment of Cancer quality of life questionnare-core 30，EORTC QLQ-C30）[8]評價干預前后兩組患者的生活質(zhì)量，該量表包括癥狀量表和功能量表兩個子量表，其中功能量表包括軀體功能、情緒功能、社會功能、認知功能、角色功能，本研究分析的是功能量表中的這5個維度，每個維度總分為100分，評分越高表明生活質(zhì)量越好。⑤滿意度：采用鄭州大學第一附屬醫(yī)院自制的護理工作滿意度調(diào)查表評價兩組患者對護理工作的滿意度，滿分為100分，＞80分為非常滿意，60～80分為滿意，＜60分為不滿意。評分越高表明護理滿意度越高。信效度檢測結(jié)果顯示，內(nèi)容效度為1.0，Cronbach’s α系數(shù)為 0.87。滿意度=（非常滿意+滿意）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 21.0軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計數(shù)資料以例數(shù)和率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗；正態(tài)分布計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，組間比較采用t檢驗；以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 胃腸功能的比較

觀察組患者的首次排氣時間、首次自主排便時間、腸鳴音恢復時間均明顯短于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）。（表1）

表1 兩組患者胃腸功能的比較（h，±s）

表1 兩組患者胃腸功能的比較（h，±s）

對照組（n=35）觀察組（n=35）t值P值41.31±3.56 26.13±2.45 20.781＜0.01 69.23±7.12 57.46±5.23 7.882＜0.01 73.12±7.18 58.46±5.56 9.551＜0.01

2.2 營養(yǎng)狀態(tài)的比較

術(shù)前，兩組患者的Hb、ALB、TP水平比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。術(shù)后7天，觀察組患者的Hb、ALB、TP水平均明顯高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）。（表2）

表2 手術(shù)前后兩組患者營養(yǎng)狀態(tài)的比較

2.3 心理狀態(tài)的比較

干預前，兩組患者的SDS、SAS評分比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；干預后，兩組患者的SDS、SAS評分均低于本組干預前，且觀察組患者的SDS、SAS評分均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。（表3）

表3 干預前后兩組患者SDS、SAS評分的比較

2.4 生活質(zhì)量的比較

干預前，兩組患者軀體功能、情緒功能、社會功能、認知功能、角色功能評分比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；干預后，兩組患者軀體功能、情緒功能、社會功能、認知功能、角色功能評分均高于本組干預前，且觀察組患者軀體功能、情緒功能、社會功能、認知功能、角色功能評分均高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。（表4）

表4 干預前后兩組患者EORTC QLQ-C30評分的比較

2.5 滿意度的比較

觀察組患者的滿意度為94.29%（33/35），高于對照組患者的74.29%（26/35），差異有統(tǒng)計學意義（χ2=5.285，P=0.022）。（表5）

表5 兩組患者的滿意度[n（%）]*

3 討論

膽管癌患者一般采取手術(shù)治療，但手術(shù)存在一定的創(chuàng)傷性及危險性，且麻醉及手術(shù)操作易影響下丘腦-垂體-腎上腺皮質(zhì)軸及交感-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)，使患者產(chǎn)生強烈的生理應激反應，引發(fā)患者產(chǎn)生焦慮及抑郁情緒，從而導致患者依從性較差，住院時間延長，消極面對疾病，影響后續(xù)治療效果，因此，采取一定的干預措施是非常必要的[9-11]。

膽管癌患者通常會出現(xiàn)體重減輕、食欲降低等癥狀，引起營養(yǎng)不良，外科手術(shù)治療過程較為復雜，且會產(chǎn)生較大的創(chuàng)傷，使患者營養(yǎng)不良狀況進一步加劇，不利于患者術(shù)后恢復，因此，術(shù)后營養(yǎng)支持具有非常重要的意義[12]。對于膽管癌手術(shù)患者，腸外營養(yǎng)支持易引起嚴重的并發(fā)癥，一般不采用此方式，腸內(nèi)營養(yǎng)可促進患者胃腸功能恢復，改善食欲不振的情況，縮短胃管留置時間，且安全性較高，并發(fā)癥發(fā)生風險較低。有研究顯示，腸內(nèi)營養(yǎng)不僅能夠促進水電解質(zhì)平衡，避免腸黏膜損傷，促進胃腸功能恢復，還能夠降低患者的炎癥反應，縮短靜脈輸注時間，有利于患者術(shù)后恢復[13-15]。隨著醫(yī)療水平的提高和醫(yī)療服務的不斷改善，人們對于臨床干預的要求也不斷提升，傳統(tǒng)干預模式已不能滿足患者的需求。預見性干預被稱為超前干預，護理人員在正式實施干預之前，針對干預過程中可能存在的問題提出意見并及時解決，從生理、心理、社會、家庭各方面對患者的行為模式及思維模式做出分析判斷，從而制訂個性化的干預措施[16-17]。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者的首次排氣時間、首次自主排便時間、腸鳴音恢復時間均明顯短于對照組（P＜0.01）；術(shù)后7天，觀察組患者Hb、ALB、TP水平均明顯高于對照組（P＜0.01）。提示預見性干預聯(lián)合腸內(nèi)營養(yǎng)應用于膽管癌術(shù)后患者，能夠改善患者的胃腸功能及營養(yǎng)狀態(tài)。預見性干預在實施過程中對患者制訂個性化的干預措施，并時刻注意患者的各項生命體征變化，對可能出現(xiàn)的并發(fā)癥做出預防措施，一旦出現(xiàn)及時處理，并協(xié)助患者早日下床活動，有利于患者術(shù)后恢復，加強患者營養(yǎng)吸收，改善患者的營養(yǎng)狀態(tài)及胃腸功能[18-19]。本研究結(jié)果顯示，干預后，兩組患者的SDS、SAS評分均低于本組干預前，且觀察組患者的SDS、SAS評分均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。干預后，兩組患者軀體功能、情緒功能、社會功能、認知功能、角色功能評分均高于本組干預前，且觀察組患者軀體功能、情緒功能、社會功能、認知功能、角色功能評分均高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。觀察組患者的滿意度為94.29%，高于對照組患者的74.29%，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。提示預見性干預聯(lián)合腸內(nèi)營養(yǎng)應用于膽管癌術(shù)后患者，能夠緩解患者焦慮、抑郁等不良情緒，提高患者的生活質(zhì)量和滿意度。膽管癌術(shù)后患者在治療過程中易出現(xiàn)焦慮、抑郁等情緒，從而降低了配合度，不利于患者預后。預見性干預在實施干預過程中，加強醫(yī)務人員與患者之間的溝通交流，并根據(jù)患者情況進行健康教育，加強患者對疾病、手術(shù)及術(shù)后治療的認知，有助于增強患者信心，提高患者的依從性；且及時告知患者術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，使其做好心理準備，加強患者的理解與配合，同時對患者進行心理疏導，改善患者的心理狀態(tài)，從生理與心理兩個方面對患者進行調(diào)節(jié)，穩(wěn)定患者的應激水平，使其保持舒適的狀態(tài)，從而改善生活質(zhì)量，此種干預方式更易被患者接受[20-22]。

綜上所述，預見性干預聯(lián)合腸內(nèi)營養(yǎng)應用于膽管癌術(shù)后患者，能夠改善患者的營養(yǎng)狀態(tài)及胃腸功能，緩解患者焦慮、抑郁等不良情緒，提高患者的生活質(zhì)量及滿意度。