劉嫣楠，高如宏，廉鳳霞，楊嘉豪，周小平

1.寧夏醫(yī)科大學(xué)，寧夏 銀川 750004； 2.寧夏中醫(yī)醫(yī)院暨中醫(yī)研究院，寧夏 銀川 750021；3.國(guó)立島根大學(xué)醫(yī)學(xué)部，日本 693-8501； 4.西吉縣吉強(qiáng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，寧夏 西吉 756299

口渴是臨床上常見(jiàn)的癥狀，可以反映機(jī)體內(nèi)陰陽(yáng)盛衰的情況、病邪的性質(zhì)和病程的長(zhǎng)短?！吨嗅t(yī)診斷學(xué)》十問(wèn)歌言：“七聾八渴俱當(dāng)辨?！卑芽首鳛閱?wèn)診的重要內(nèi)容。張仲景在《傷寒論》中明確提到渴的原文有35條，可以闡釋病機(jī)、揭示病位、鑒別診斷、判斷傳變和預(yù)后等，試析如下。

1 闡釋病機(jī)

1.1 飲阻氣化，水飲內(nèi)?！秱摗返?0條言：“傷寒表不解，心下有水氣，干嘔發(fā)熱而咳，或渴，或利，或噎，或小便不利，少腹?jié)M，或喘者，小青龍湯主之?！盵1]此條所言之口渴是由于風(fēng)寒之邪在表，水氣不化，水飲停于心下，津不上承，津液不滋所致，表現(xiàn)為口渴但喜熱飲，飲水量不多。

1.2 熱邪熾盛，津液損傷《傷寒論》第6條言：“太陽(yáng)病，發(fā)熱而渴，不惡寒者，為溫病?！盵1]溫為陽(yáng)邪，易傷津液，擾亂營(yíng)衛(wèi)，使人體津液不足而感口渴[2]。原文第99條言：“傷寒四五日，身熱惡風(fēng)，頸項(xiàng)強(qiáng)，脅下滿，手足溫而渴者，小柴胡湯主之?！盵1]第236條茵陳蒿湯證中也有“小便不利，渴飲水漿”的描述，病機(jī)為濕熱交阻，熱傷津液，氣化不利，津液不布，導(dǎo)致口渴?？梢?jiàn)，熱盛津傷是口渴的重要原因[3]。

1.3 風(fēng)火內(nèi)郁，陰虛火熾厥陰病是傷寒六經(jīng)病的最后階段[4]。厥陰有“陰極陽(yáng)衰”“陰一生盡陽(yáng)”的含義?！秱摗返?26條言：“厥陰之為病，消渴，氣上撞心，心中疼熱，饑而不欲食，食則吐蚘，下之利不止?！盵1]厥陰之肝為風(fēng)木之臟，氣郁化火，上炎犯胃，灼傷津液，故見(jiàn)消渴?？诳适秦赎幉≈匾呐R床表現(xiàn)，在口渴的同時(shí)，還伴隨氣上沖心、饑不欲食、胃脘部灼熱感、食入即吐的上熱下寒癥狀[5]。若無(wú)上述癥狀，僅有口渴，則表示厥陰病向愈。

1.4 少陰陽(yáng)虛，氣化失調(diào)《傷寒論》第282條言：“少陰病，欲吐不吐，心煩，但欲寐。五六日，自利而渴者，屬少陰也，虛故引水自救……小便白者，以下焦虛有寒，不能制水，故令色白也?！盵1]口渴之癥分陰陽(yáng)。陽(yáng)虛之口渴，為臟腑不得溫煦，氣化失常，津液無(wú)法上承所致。腎陽(yáng)為一身之陽(yáng)，陽(yáng)虛不能溫土，脾氣不升，寒濕下注，則自利；虛不能蒸化津液，津不布達(dá)而口渴[6]。小便色白，說(shuō)明腎陽(yáng)不足，少陰寒化。

1.5 太陽(yáng)蓄水，水精不布《傷寒論》第72條言：“發(fā)汗已，脈浮數(shù)，煩渴者，五苓散主之?！盵1]太陽(yáng)表證汗后，脈象依然為浮數(shù)，為表邪未解。所謂“煩渴”，是因渴而煩。汗雖大出，表邪未解，邪氣循經(jīng)入里，影響膀胱氣化功能，水蓄下焦，津不上承，導(dǎo)致口渴?！秱摗返?4條言：“中風(fēng)發(fā)熱，六七日不解而煩，有表里證，渴欲飲水，水入則吐者，名曰水逆，五苓散主之?！盵1]太陽(yáng)病未經(jīng)發(fā)汗，表邪內(nèi)傳，表里俱病，也有口渴之癥，但水入即吐，為蓄水之重證，以五苓散治之[7-8]。

1.6 少陽(yáng)樞機(jī)不利，水飲內(nèi)結(jié)《傷寒論》第147條言：“傷寒五六日，已發(fā)汗而復(fù)下之，胸脅滿，微結(jié)，小便不利，渴而不嘔，但頭汗出，往來(lái)寒熱，心煩者，此為未解也，柴胡桂枝干姜湯主之?！盵1]渴并非少陽(yáng)病關(guān)鍵癥狀，少陽(yáng)病提綱言，或渴，或不渴。但是本條所言“渴而不嘔”為關(guān)鍵信息?？?，說(shuō)明太陽(yáng)表證治療不當(dāng)，邪氣已傳變至少陽(yáng)。少陽(yáng)主膽與三焦，膽為中正之官，內(nèi)寄相火，三焦為決瀆之官，為相火輸布之地。少陽(yáng)樞機(jī)不利，決瀆失司，水飲內(nèi)結(jié)，津不上承，因此口渴[9]。伴隨癥狀為不嘔，胸脅脹滿，小便不利，往來(lái)寒熱，可知邪在胸脅而胃氣尚和，因此應(yīng)和解少陽(yáng)，溫化水飲[10]。

1.7 陰虛有熱，水熱互結(jié)《傷寒論》第319條言：“少陰病，下利六七日，咳而嘔渴，心煩，不得眠者，豬苓湯主之?！盵1]少陰下利，腎陰虧損，陰虛有熱，水熱互結(jié)下焦，氣化不利，津不上承則口渴。第223條言：“若脈浮發(fā)熱，渴欲飲水，小便不利者，豬苓湯主之?！盵1]陽(yáng)明病誤下傷陰，熱陷下焦，水熱互結(jié)，致口渴。此兩條條文均為陰虛有熱，水熱互結(jié)所致口渴，因此均選用豬苓湯治療[11]。但第224條言：“陽(yáng)明病，汗出多而渴者，不可與豬苓湯，以汗多胃中燥，豬苓湯復(fù)利其小便故也?！盵1]陽(yáng)明病汗出過(guò)多，損傷津液者，不屬于陰虛水熱互結(jié)范疇，不可用豬苓湯。

1.8 陽(yáng)明腑實(shí)，水熱互結(jié)《傷寒論》第137條言：“太陽(yáng)病，重發(fā)汗，而復(fù)下之，不大便五六日，舌上燥而渴，日晡所小有潮熱，從心下至少腹硬滿而痛不可近者，大陷胸湯主之?！盵1]太陽(yáng)病大汗出，兼攻下，使本就耗傷的津液進(jìn)一步虧損，口渴加重，伴大便干燥、舌體干燥等陽(yáng)明腑實(shí)之證[12-13]。

1.9 邪熱熾盛，津氣兩傷《傷寒論》第168條言：“傷寒，若吐，若下后，七八日不解，熱結(jié)在里，表里俱熱，時(shí)時(shí)惡風(fēng)，大渴，舌上干燥而煩，欲飲水?dāng)?shù)升者，白虎加人參湯主之。”[1]傷寒誤治后，邪熱內(nèi)結(jié)于里，里熱外蒸，表里俱熱，故津傷甚，口渴甚，此時(shí)外熱與口渴俱見(jiàn)。而第169條言：“傷寒無(wú)大熱，口燥渴，心煩，背微惡寒者，白虎加人參湯主之?！盵1]此時(shí)不見(jiàn)外熱，只見(jiàn)口渴，因?yàn)榇鬅崛雰?nèi)，不能外達(dá)[14]，病機(jī)仍然是邪熱熾盛，津氣兩傷。

2 揭示病位

2.1 水蓄下焦與水蓄中焦《傷寒論》第73條言：“傷寒汗出而渴者，五苓散主之。不渴者，茯苓甘草湯主之?！盵1]水停部位有中焦、下焦之別[15]。水蓄下焦為汗后表證未解，邪氣入里，中傷膀胱，膀胱氣化不利，水蓄下焦，津液不布，故而口渴。若未見(jiàn)口渴，則說(shuō)明邪氣內(nèi)傳，中傷胃陽(yáng)，胃失腐熟之權(quán)，致水停中焦。此處，口渴與否是辨別水飲內(nèi)停位置的重要依據(jù)。

2.2 太陰病與少陰病《傷寒論》第277條言：“自利不渴者，屬太陰，以其臟有寒故也，當(dāng)溫之，宜服四逆輩?！盵1]結(jié)合第282條所言：“少陰病，欲吐不吐，心煩，但欲寐。五六日，自利而渴者，屬少陰也?！盵1]此處出現(xiàn)了兩個(gè)病位要點(diǎn)：“自利不渴”屬太陰，“自利而渴”屬少陰。自利不渴，是由于太陰病無(wú)熱邪，僅僅是中焦脾胃陽(yáng)虛，寒濕內(nèi)停，且下利輕，津未傷，故口不渴[16]。而少陰病為下焦陽(yáng)衰，氣化不利，不能蒸化津液，津液不能上承于口，因此口渴[17]。

3 鑒別診斷

3.1 汗后傷津證與太陽(yáng)蓄水證《傷寒論》第71條言：“太陽(yáng)病，發(fā)汗后，大汗出，胃中干，煩躁不得眠，欲得飲水者，少少與飲之，令胃氣和則愈?！盵1]太陽(yáng)主一身之表，外感病初起，發(fā)熱惡寒之時(shí)發(fā)其汗，解其表，本是治療法則，但若發(fā)汗太過(guò)，則為汗不得法，損傷津液，導(dǎo)致胃中津液不足[18]，津液-胃氣軸失調(diào)可致胃氣不和[19]，致汗后傷津胃中干之證。《傷寒論》第71條言：“若脈浮，小便不利，微熱消渴者，五苓散主之?！盵1]小便不利并非太陽(yáng)表證的常見(jiàn)癥狀，太陽(yáng)表邪未解，循經(jīng)入腑，膀胱氣化功能失常，而致水蓄下焦，則見(jiàn)小便不利。雖已飲水，但膀胱氣化不利，飲水后津液不能上承布達(dá)，仍有口渴，用五苓散治之[20]。

3.2 陽(yáng)明病與腎陽(yáng)虛證《傷寒論》第61條言：“下之后，復(fù)發(fā)汗，晝?nèi)諢┰?，不得眠，夜而安靜，不嘔不渴，無(wú)表證，脈沉微，身無(wú)大熱者，干姜附子湯主之?！盵1]太陽(yáng)病應(yīng)當(dāng)先汗后下，但醫(yī)者先下后汗，導(dǎo)致患者白天煩躁，夜間安靜，張仲景對(duì)其的鑒別為：不嘔，則非少陽(yáng)；不渴，則非陽(yáng)明；無(wú)表證，則非太陽(yáng)[21]?？诓豢首鳛橹匾Y狀，為陽(yáng)明病與陽(yáng)氣暴脫、陰寒內(nèi)盛證的鑒別點(diǎn)。

3.3 少陽(yáng)病與脾虛失運(yùn)寒飲內(nèi)停證《傷寒論》第98條言：“本渴，飲水而嘔者，柴胡湯不中與也，食谷者噦?！盵1]口渴并非少陽(yáng)病主要癥狀，若木火內(nèi)郁，燥熱氣盛，津液受損，可以出現(xiàn)口渴，此時(shí)用小柴胡湯治療[22]。但是若出現(xiàn)“飲水而嘔”之癥，則是脾虛失運(yùn)，寒飲內(nèi)停，氣不化津，津不上承所致。飲邪犯胃，胃氣上逆則嘔，若誤以為寒飲之嘔為少陽(yáng)膽木橫逆犯胃之嘔，妄投小柴胡湯，苦寒傷陽(yáng)，必致胃氣衰敗[23]。

4 判斷傳變

4.1 少陽(yáng)轉(zhuǎn)屬陽(yáng)明《傷寒論》第97條言：“服柴胡湯已，渴者，屬陽(yáng)明，以法治之?！盵1]結(jié)合第96條所言，可知少陽(yáng)病中，口渴并不是一個(gè)主癥。少陽(yáng)病服用小柴胡湯后反見(jiàn)渴甚者，說(shuō)明邪氣深入，化燥傷津，邪入陽(yáng)明[24]?？诳首鳛橐粋€(gè)重要癥狀，可以判斷疾病是否傳變。

4.2 太陽(yáng)傳變陽(yáng)明《傷寒論》第26條言：“服桂枝湯，大汗出后，大煩渴不解，脈洪大者，白虎加人參湯主之。”[1]太陽(yáng)病初期，因發(fā)熱耗傷陰津，故感口渴，服用桂枝湯發(fā)汗解肌，大汗出，表證雖已解，但由于大量津液亡失，胃中干燥，所以煩躁，仍感口渴，且脈洪大，病已轉(zhuǎn)屬陽(yáng)明，予白虎加人參湯治療?？诳拾Y狀是否緩解，是辨別疾病是否傳變的重要依據(jù)。

5 判斷預(yù)后

5.1 太陽(yáng)病向愈《傷寒論》第41條言：“傷寒，心下有水氣，咳而微喘，發(fā)熱不渴。服湯已渴者，此寒去欲解也。小青龍湯主之?！盵1]外感寒邪后水飲不化，困于心下，只見(jiàn)發(fā)熱，不見(jiàn)口渴。服用小青龍湯后，由原來(lái)的口不渴轉(zhuǎn)變?yōu)榭诳?，說(shuō)明服藥后，寒飲已消，疾病向愈。

5.2 厥陰病向愈《傷寒論》第329條言：“厥陰病，渴欲飲水者，少少與之愈?！盵1]第360條言：“下利，有微熱而渴，脈弱者，今自愈?！盵1]第367條言：“下利，脈數(shù)而渴者，今自愈。設(shè)不差，必清膿血，以有熱故也?！盵1]在厥陰病的病程中，微熱而口渴不甚，提示邪退陽(yáng)復(fù)[25]，諸癥減輕。若渴欲飲水，多為陽(yáng)氣初復(fù)，津液一時(shí)不能上承所致。當(dāng)其他癥狀均已緩解，僅有口渴一癥時(shí)，則不需要藥物治療，只需少少飲水，滋潤(rùn)津液，陰陽(yáng)平衡則愈。