張榮榮，王 剛，李夢(mèng)虎

糖尿病足（diabetic foot，DF）是一種合并神經(jīng)病變和血管病變而出現(xiàn)的局部感染、破潰和壞疽的疾病。據(jù)統(tǒng)計(jì)，全世界每年大約有910萬(wàn)～2 610萬(wàn)糖尿病患者發(fā)生足潰瘍[1]。由于DF病因病機(jī)復(fù)雜，治療難度大、周期長(zhǎng)，具有高致殘率和死亡率等特點(diǎn)，故給患者造成嚴(yán)重的身心損害并帶來(lái)巨大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[2]。

1 中醫(yī)對(duì)糖尿病足的認(rèn)識(shí)

DF屬中醫(yī)“脫疽”范疇，最早見(jiàn)于《靈樞·癰疽》篇所載：“發(fā)于足指，名曰脫疽。其狀赤黑，死不治；不赤黑，不死。不衰，急斬之，不則死矣。”漢代華佗的《神醫(yī)秘傳》最早記載了內(nèi)服四妙勇安散治療脫疽的方法?！吨T病源候論》最早提出本病與消渴病的密切關(guān)系。此外，諸多古籍也都記載了關(guān)于脫疽的治療方法，如《外臺(tái)秘要》記載，“消渴病……多發(fā)癰疽。發(fā)于足傍者，名曰厲疽，其狀不大，初從小指發(fā)，急療之。去其黑者，不消輒益，不療百日死?！碧拼鷮O思邈的《千金翼方》對(duì)癰疽提出了“毒論肉則割，毒在骨則切”的手術(shù)原則。徐大椿在《徐靈胎醫(yī)書(shū)》中說(shuō)：“外科之法，最重外治”點(diǎn)明中醫(yī)外治法的重要地位。說(shuō)明我國(guó)古代對(duì)脫疽已有了較為系統(tǒng)和深刻的認(rèn)識(shí)，也體現(xiàn)出中醫(yī)對(duì)DF的治療發(fā)揮著舉足輕重的作用。

1.1 中醫(yī)內(nèi)治法

1.1.1 中醫(yī)病機(jī)及辨證分型 最新版本的《糖尿病足病中醫(yī)病證結(jié)合診療指南》[3]將DF未潰期分為3型，1）氣虛血瘀型：治以益氣活血，通絡(luò)止痛，方用補(bǔ)陽(yáng)還五湯加減。2）血虛寒凝型：治以溫陽(yáng)散寒，補(bǔ)血通滯，方用當(dāng)歸四逆湯加減。3）濕熱毒盛型：治以清熱利濕，活血解毒，方用五味消毒飲加減。可以看出，DF未潰期病機(jī)以“虛、瘀、寒、毒”為甚。在未潰期，虛為標(biāo)，氣虛無(wú)以運(yùn)行氣血，無(wú)力使氣血循行周身，以致局部血虛。日久成瘀，夾生濕熱之邪氣，以致毒盛。將DF已潰期分為5型，1）濕熱阻滯型：治以清熱解毒，活血止痛，方用四妙勇安湯合黃連解毒湯加減。2）熱毒傷陰型：治以清熱解毒，養(yǎng)陰活血，方用顧步湯加減。3）陰虛血瘀型：治以滋陰活血，方用六味地黃丸合血府逐瘀湯加減。4）陽(yáng)虛痰凝型：治以溫陽(yáng)化痰，方用腎氣丸合陽(yáng)和湯加減。5）氣血兩虛型：治以益氣補(bǔ)血，活血通絡(luò)，方用人參養(yǎng)榮湯加減。可以看出，DF己潰期“濕熱、陰傷、瘀滯、氣血虧虛”為主。潰瘍已生，脈道中火極生熱，濕熱肆意，醞釀成毒，傷及陰液，氣血化生失常，以致無(wú)形之痰速生，血行不暢成瘀。因此，氣陰兩虛、脈絡(luò)閉阻是本病的常見(jiàn)證型。

1.1.2 中醫(yī)分期論治 依據(jù)DF患者不同時(shí)期邪正、氣血偏盛關(guān)系，運(yùn)用“消、托、補(bǔ)”三法分期辨證論治。王炳南教授認(rèn)為DF早期氣虛寒凝血瘀，治療當(dāng)以消法為主，具體為溫通經(jīng)脈、活血化瘀，以消寒凝、血瘀有形實(shí)邪，用藥多辛、性溫之品，方以黃芪桂枝五物湯合丹參通脈湯為主；DF早期失治誤治則正虛毒盛，治療當(dāng)以托法為主，具體為補(bǔ)氣養(yǎng)血、托毒消腫，此時(shí)，正氣已虛，邪毒偏盛，用藥兼顧氣血之虛，與托毒外出[4]。選方以托里消毒散合四妙勇安湯加減；后期辨證為邪去正虛，邪氣已除，正氣未復(fù)尚虛。治療當(dāng)以補(bǔ)法為主，具體為補(bǔ)氣養(yǎng)血、溫補(bǔ)脾腎，方以八珍湯合四妙勇安湯為主。

根據(jù)DF潰瘍進(jìn)展急慢性狀態(tài)分期論治。奚九一[5]將本病分三期治療，1）急性發(fā)作期：局部漫腫灼熱，瘡面紅腫，或破潰筋腐不去，分泌穢臭，伴發(fā)熱者，以祛除邪氣為主，宜口服中藥三黃消炎沖劑或七花消炎沖劑。2）好轉(zhuǎn)緩解期：局部腫退，壞死肌健已脫凈，肉芽上皮生長(zhǎng)，熱退者，宜口服中藥清脈健步?jīng)_劑。3）恢復(fù)期：創(chuàng)面、竇道愈合良好者，若氣血不足者需服益氣通脈片。

此外，結(jié)合臨床并根據(jù)“創(chuàng)面床準(zhǔn)備”理論，將DF分為四期進(jìn)行治療，黑期：創(chuàng)面覆蓋較多壞死組織或黑色焦痂，呈干性壞死或有小部分溶解，創(chuàng)面可有極少量肉芽組織存在，此期采用養(yǎng)陰清熱解毒法治療。黃期：創(chuàng)面大多數(shù)壞死組織已清除，局部存在組織缺損，基底部可見(jiàn)黃色腐肉，可有少量陳舊性肉芽組織，黯淡無(wú)光澤，此期采用清熱利濕法治療。紅期、粉期：組織水腫消退，創(chuàng)面基底部可見(jiàn)較多新鮮肉芽組織增生，色澤紅潤(rùn)，有光澤，碰之出血或創(chuàng)面呈現(xiàn)粉紅色，新生肉芽組織基本填滿創(chuàng)面缺損，上皮在肉芽組織表面比較明顯的向創(chuàng)面中央爬行增生，此期均采用益氣活血，托里生肌法治療。

1.2 中醫(yī)外治法 中醫(yī)外治法是指在中醫(yī)特色理論指導(dǎo)下運(yùn)用藥物進(jìn)行治療，或指一切施于體外或從體外進(jìn)行的療法，包括中藥外治療法和外治手術(shù)療法。

中藥外治療法有以下幾種：1）外敷法：常用膏藥外敷或中藥紗布濕敷于患處以達(dá)到清熱解毒、祛腐生肌的作用。一項(xiàng)臨床研究將含有透骨草、伸筋草、大黃、黃柏、丹參、桂枝、當(dāng)歸、紅花、黃芪、冰片的中藥紗布充分濕敷DF患處，明顯促進(jìn)了DF創(chuàng)面的愈合[6]。2）熏洗法與溻漬法：即應(yīng)用中藥煎湯浸泡熏洗足部或局部泡洗。對(duì)DF未潰者，臨床常用桂枝、紅花、透骨草、雞血藤、乳香、沒(méi)藥、花椒等組成的方劑進(jìn)行治療，以達(dá)到溫通經(jīng)脈、活血化瘀的目的。對(duì)DF已潰者，臨床常用蒲公英、牡丹皮、苦參、黃柏、白芷、大黃等組成的方劑進(jìn)行治療，以達(dá)到清熱解毒的目的[7]。3）箍圍法：即應(yīng)用中藥散劑或膏劑，在瘡口周圍涂抹，達(dá)到清熱解毒、控制炎癥、限制創(chuàng)面發(fā)展的作用。用藥以大黃、黃連、芒硝、冰片等清熱涼血解毒藥為多。4）祛腐生肌法：主要適用于創(chuàng)面腐肉難脫的患者，可用九一丹外撒聯(lián)合紅油膏紗布外敷患處以提膿祛腐，腐脫新生時(shí)可用生肌散或生肌橡皮膏外敷以生肌收口，促進(jìn)創(chuàng)面愈合。

外治手術(shù)療法包括以下幾種：1）切開(kāi)法：對(duì)DF膿成者可使用切開(kāi)法，切開(kāi)時(shí)保證引流通暢。2）清創(chuàng)法：包括鯨吞清創(chuàng)法和蠶食清創(chuàng)法兩種，對(duì)肢體血供良好，壞死組織明確的部分可進(jìn)行鯨吞清創(chuàng)，對(duì)肢體血供欠佳，好壞界限不清的部分可進(jìn)行蠶食清創(chuàng)。奚九一[5]強(qiáng)調(diào)對(duì)DF肌腱變性壞死者主張盡早切開(kāi)清創(chuàng)，但若為缺血性壞疽則宜遲不宜早，若早期切開(kāi)多會(huì)因缺血而惡化。3）砭鐮法：主要用于創(chuàng)面瘀滯、靜止、纖維化以及對(duì)外用藥物和功能性敷料反應(yīng)減弱者。

1.3 其他治療 包括針灸、穴位按摩、艾灸、穴位注射等。邵禮成等[8]通過(guò)臨床實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)前列地爾靜滴聯(lián)合針灸治療能明顯縮短DF潰瘍患者傷口的愈合時(shí)間。丁益等[9]則發(fā)現(xiàn)中藥浴聯(lián)合足底穴位按摩治療能有效改善患者足部疼痛、冷感、麻木等癥狀。

2 西醫(yī)對(duì)DF的認(rèn)識(shí)

目前西醫(yī)認(rèn)為DF的發(fā)病機(jī)制與糖尿病神經(jīng)病變、缺血病變和局部感染密切相關(guān)，其中神經(jīng)病變和缺血是形成DF潰瘍的主要因素。而誘發(fā)其形成潰瘍的主要因素有：1）趾間或足部皮膚瘙癢而搔抓皮膚；2）潰破、水泡破裂、燙傷；3）損傷、碰撞傷及新鞋磨傷等。

2.1 西醫(yī)內(nèi)科綜合治療 以控制血糖、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、改善血供、抗感染、常規(guī)清創(chuàng)換藥等為主。其中，針對(duì)DF缺血病變，可使用改善微循環(huán)的藥物，如低分子肝素鈣、前列腺素、前列地爾等，以改善足部血供，減輕患肢疼痛癥狀；針對(duì)DF神經(jīng)病變，可使用神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥物，如甲鈷胺、B族維生素等，以改善足底麻木癥狀；針對(duì)DF局部感染，選用敏感抗生素，足量聯(lián)合應(yīng)用，以控制感染，促進(jìn)創(chuàng)面愈合。

2.2 西醫(yī)外科治療

2.2.1 新型敷料的應(yīng)用 近幾年新型敷料的產(chǎn)生為創(chuàng)面的治療提供了新途徑，主要有銀離子敷料、蜂蜜敷料、自體富血小板凝膠、生長(zhǎng)因子、透明質(zhì)酸、海藻鹽泡沫敷料等。1）銀離子敷料：銀離子是一種天然的抗菌劑，其對(duì)綠膿桿菌、金黃色葡萄球菌等常見(jiàn)菌有明顯的抗菌作用。朱磊[10]對(duì)DF潰瘍患者使用銀離子藻酸鹽敷料治療，結(jié)果創(chuàng)面縮小面積、愈合時(shí)間、肉芽出現(xiàn)時(shí)間均優(yōu)于傳統(tǒng)敷料組。2）蜂蜜敷料：目前研究發(fā)現(xiàn)蜂蜜敷料既可以促進(jìn)創(chuàng)面愈合，也不會(huì)造成血糖異常波動(dòng)[11]。Tsang等[12]對(duì)DF潰瘍患者使用蜂蜜敷料治療，結(jié)果潰瘍?nèi)?、縮小率均優(yōu)于生理鹽水組。3）自體富血小板凝膠：目前研究顯示自體富血小板凝膠具有抗菌活性，可以促進(jìn)表皮生長(zhǎng)因子細(xì)胞增殖，達(dá)到加速創(chuàng)面愈合的目的[13]。4）表皮生長(zhǎng)因子：表皮生長(zhǎng)因子可以促進(jìn)上皮細(xì)胞生長(zhǎng)，從而促進(jìn)創(chuàng)面快速愈合[14]。5）透明質(zhì)酸：有研究表明透明質(zhì)酸敷料可以提高潰瘍愈合率，縮短潰瘍愈合時(shí)間[15]。6）海藻鹽泡沫敷料：有研究發(fā)現(xiàn)海藻鹽泡沫敷料可以充分保護(hù)創(chuàng)面，防止細(xì)菌入侵，還可以有效減少創(chuàng)面愈合時(shí)間和滲出率，促進(jìn)創(chuàng)面愈合[16]。

2.2.2 創(chuàng)面負(fù)壓吸引治療 目前研究發(fā)現(xiàn)負(fù)壓封閉引流技術(shù)（VSD）可刺激創(chuàng)面釋放多種生長(zhǎng)因子，促進(jìn)肉芽組織快速生長(zhǎng)，可有效縮短創(chuàng)面愈合時(shí)間，減少換藥次數(shù)及更換創(chuàng)面敷料給患者帶來(lái)的疼痛，有效避免交叉感染，促進(jìn)創(chuàng)面愈合[17-18]。

2.2.3 抗生素骨水泥應(yīng)用 應(yīng)用抗生素骨水泥有以下幾個(gè)優(yōu)勢(shì)：1）其可在創(chuàng)面形成誘導(dǎo)膜，繼而促進(jìn)血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子、血管生成因子的分泌，促進(jìn)創(chuàng)面愈合。2）誘導(dǎo)膜可改善創(chuàng)面局部血供，發(fā)揮良好的抗感染效果。3）其釋放抗生素的濃度遠(yuǎn)高于口服或靜脈給藥，局部抗菌效果較強(qiáng)，并且不易出現(xiàn)耐藥菌，通過(guò)與創(chuàng)面緊密貼合，為創(chuàng)面愈合提供無(wú)菌封閉環(huán)境[19]。

2.2.4 高壓氧療法 高壓氧治療可以提高受傷組織的氧壓力水平到期望狀態(tài)，限制厭氧菌生長(zhǎng)，減少其產(chǎn)生毒素，增強(qiáng)白細(xì)胞的殺菌作用并激活巨噬細(xì)胞的活性，改善潰瘍周圍毛細(xì)血管通透性，促進(jìn)局部微循環(huán)，加速創(chuàng)面愈合[20]。金鳳娟[21]觀察發(fā)現(xiàn)，在清創(chuàng)等常規(guī)治療的基礎(chǔ)上加用高壓氧療法，可明顯促進(jìn)DF潰瘍患者創(chuàng)面愈合速度。

2.2.5 手術(shù)治療

2.2.5.1 清創(chuàng)術(shù) 清創(chuàng)術(shù)即局部清創(chuàng)，清除局部變性壞死組織，目前臨床上常用的清創(chuàng)方式主要是外科清創(chuàng)、機(jī)械清創(chuàng)、酶學(xué)清創(chuàng)（如糜蛋白酶）、生物清創(chuàng)（蛆蟲(chóng)）等。及時(shí)規(guī)范的清創(chuàng)既能加快創(chuàng)面的愈合，又能夠防止感染進(jìn)一步擴(kuò)散。

2.2.5.2 創(chuàng)面植皮及皮瓣修復(fù)治療 DF的潰瘍多無(wú)法自行愈合，治療周期久，住院時(shí)間長(zhǎng)。對(duì)肉芽組織生長(zhǎng)良好的創(chuàng)面可采用植皮術(shù)或皮瓣修復(fù)治療以縮短創(chuàng)面愈合時(shí)間。屈姣姣等[22]采用封閉負(fù)壓療法聯(lián)合清創(chuàng)游離植皮治療DF潰瘍患者，結(jié)果創(chuàng)面愈合時(shí)間明顯縮短。而劉俊華[23]對(duì)48例DF潰瘍患者行皮瓣移植術(shù)，結(jié)果創(chuàng)面愈合時(shí)間也明顯縮短。

2.2.5.3 干細(xì)胞移植術(shù)治療 自體骨髓或外周血里的干細(xì)胞及內(nèi)皮祖細(xì)胞能分化成血管內(nèi)皮細(xì)胞而形成新的血管，患者通過(guò)行自體干細(xì)胞移植術(shù)可以從根本上解決肢體供血問(wèn)題，保全患病肢體。劉鵬等[24]對(duì)54例DF患者進(jìn)行自體骨髓干細(xì)胞移植治療，術(shù)后患者下肢疼痛、冷感、麻木、間歇性跛行等明顯減輕，潰瘍大部分愈合。

2.2.5.4 脛骨橫向骨搬移術(shù) 脛骨橫向骨搬移術(shù)是通過(guò)對(duì)脛骨干部骨窗施加橫向、緩慢、持續(xù)的牽拉，來(lái)刺激遠(yuǎn)端微血管網(wǎng)再生，重建創(chuàng)面缺血組織的微循環(huán)，改善遠(yuǎn)端組織的缺血、缺氧狀況，進(jìn)而調(diào)動(dòng)組織自然修復(fù)潛能，刺激周圍骨與軟組織的生長(zhǎng)，達(dá)到促進(jìn)創(chuàng)面愈合的手術(shù)療法[25]。熊企秋等[26]對(duì)150例DF潰瘍患者行脛骨橫向骨搬移術(shù)治療，結(jié)果改善了創(chuàng)面缺血癥狀，促進(jìn)了創(chuàng)面愈合。

2.2.5.5 血管介入治療 對(duì)DF缺血的患者可采用血管介入治療，目前血管介入治療包括下肢動(dòng)脈旁路移植、傳統(tǒng)球囊擴(kuò)張術(shù)與支架植入術(shù)、腔內(nèi)減容及藥物涂層球囊治療等。血管介入治療有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等優(yōu)勢(shì)，故適用于年老體弱者。但由于該治療費(fèi)用高，術(shù)后易出現(xiàn)血管再狹窄等情況，故需綜合評(píng)估后選擇治療方法[27]。

3 小結(jié)與展望

DF是糖尿病常見(jiàn)并發(fā)癥中較為嚴(yán)重的一類，以病程長(zhǎng)、難治愈、高致殘率、高致死率為特點(diǎn)。DF的診療一直是臨床實(shí)踐的難點(diǎn)問(wèn)題，本文總結(jié)了目前中西醫(yī)治療DF的研究進(jìn)展。中醫(yī)治療本病源遠(yuǎn)流長(zhǎng)，療效確切。內(nèi)治有分型診治，緊抓“虛、瘀、濕、毒”等病機(jī)關(guān)鍵施治。也有分期施治，如根據(jù)急慢性分期辨證；早期、早期失治、晚期辯證；創(chuàng)面局部黑、黃、紅、粉分期辯證，將疾病病程進(jìn)展、機(jī)體整體與創(chuàng)面局部相結(jié)合，給予中藥內(nèi)服，體現(xiàn)了中醫(yī)“辨證”診療的靈活性及“人是一個(gè)整體”的中醫(yī)整體觀理論。外治則采用敷、熏、塌漬等，以及切開(kāi)、清創(chuàng)、砭鐮、針灸等法，利用皮膚腠理之力使得藥達(dá)病所促愈，符合《金匱要略》中“腠者，三焦通會(huì)元真之處，氣血所注”的論述。西醫(yī)治療則立足DF供血不足、神經(jīng)病變、易感染的病理特點(diǎn)，給予控制血糖、擴(kuò)血管、抗感染、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)等措施，以及局部給予多種生物敷料的方法治療，同時(shí)利用清創(chuàng)術(shù)、高壓氧、抗生素骨水泥、負(fù)壓封閉引流術(shù)、干細(xì)胞移植術(shù)、血管介入術(shù)、脛骨橫向骨搬移術(shù)、皮瓣移植等方式改善創(chuàng)面局部營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，豐富血流改善代謝以促愈。

中西醫(yī)治療均基于對(duì)DF創(chuàng)面的充分認(rèn)識(shí)，從不同的思維模式出發(fā)，采用不同的方法，均能達(dá)到促進(jìn)創(chuàng)面愈合的目的。但是，方法的適用性導(dǎo)致單純中、西醫(yī)治療均存在局限，應(yīng)根據(jù)個(gè)體差異具體研判，采用中西醫(yī)結(jié)合綜合治療，取長(zhǎng)補(bǔ)短，能更好地治愈難治性DF潰瘍。