孫 秋，李 周，邱 慧

血栓閉塞性脈管炎（thromboangiitis obliterans,TAO）簡稱脈管炎，又稱Buerger' s病，是臨床常見的以中小動脈節(jié)段性、周期性、非化膿性炎癥和動脈管腔內(nèi)血栓形成為主要特征的慢性閉塞性疾病，在中醫(yī)中屬“脫疽”范疇。主要表現(xiàn)為血管狹窄、肢體缺血引起的疼痛和間歇性跛行等，甚至潰瘍和壞疽。治療重點是預(yù)防血栓的形成和減少患者的截肢風(fēng)險。隨著祖國醫(yī)學(xué)與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展，新的診療技術(shù)不斷應(yīng)用于臨床，有著良好的治療效果?，F(xiàn)將近幾年的治療進展與效果進行綜述。

1 中醫(yī)對TAO的治療

中醫(yī)學(xué)認為TAO發(fā)生的主要機理是脾腎陽氣不足、氣血虧虛或煙毒寒濕等損傷造成的血脈淤阻致肢體氣血不充、失于濡養(yǎng)而壞死。此病可以通過益氣、行氣、補陽、補血、溫經(jīng)、祛濕、化痰、清熱、解毒等活血通瘀的方法止痛，還可以采取耳穴埋豆和穴位按摩的方法進行治療。

1.1 內(nèi)治法 張國奇等[1]治療此病分兩期：急性期以清為主，祛邪扶陽，穩(wěn)定期以補為主，祛余邪而固本。奚九一等[2]提出祛邪與扶陽思想相結(jié)合，療效顯著。陳渭良等[3]以痰論治，分三期：早期以加味二陳消瘰湯除痰通絡(luò)，中期以補中益氣湯和四妙勇安湯培補脾胃，后期以補陽還五湯補陽益氣、行血通滯。王云超[4]認為TAO病機主要為日久陰傷氣耗、陰損及陽致陽氣衰微，采用溫散、溫通、溫補及溫清四法。姜志峰[5]自擬的黃芪通脈湯可以促進患處血運與創(chuàng)面愈合，總有效率為89.29%。鄭學(xué)軍等[6]將TAO分三型：寒凝經(jīng)脈、氣虛血瘀、陰虛熱毒，分別用動脈Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ號方治療。肖德寬等[7]將TAO辨證分型包括氣血兩虛證、熱毒證、血瘀證、陰寒證、濕熱證，用方為人參養(yǎng)榮湯和八珍湯、五味消毒飲和失笑散、桃仁四物湯、陽和湯、四妙散，以此法對144例患者進行分組治療，對于靜息痛和肢體發(fā)涼的治愈率達80%以上。

1.2 針灸治療 TAO主要表現(xiàn)在血瘀，針灸療法通過對肌體產(chǎn)生較長時間的良性刺激，加上所選穴位的特殊作用，調(diào)理氣血，疏經(jīng)通絡(luò)，緩解疼痛，促進創(chuàng)口愈合。電針療法可以刺激局部的神經(jīng)和肌肉組織，激發(fā)交感神經(jīng)節(jié)末梢釋放化學(xué)物質(zhì)調(diào)節(jié)神經(jīng)體液系統(tǒng)，從而達到擴張血管的目的，可以提高患者的恢復(fù)速度，重建與恢復(fù)肢體的血運[8]。在針灸的基礎(chǔ)上進行穴位注射，具有藥物治療和針灸治療的雙重功效。魏玉瑩等[9]對于此病的治療選太沖、三陰交施以溫針灸，八風(fēng)穴點刺放血，首次治療后，患者當晚自覺疼痛發(fā)涼感稍微減輕，3次后患者精神狀態(tài)明顯好轉(zhuǎn)，10次后患者癥狀明顯改善。黃永健等[10]使用賴氏通元針法結(jié)合溫針灸溫陽散寒，調(diào)理氣血，通暢血脈，療效顯著。針灸聯(lián)合蘄蛇酶注射液能促進血液循環(huán)，有利于改善TAO的臨床癥狀[11]。臨床研究表明，針刺配合神經(jīng)阻滯治療后，患肢靜息痛、間歇性跛行、冷感、疼痛及麻木感明顯緩解。高瑾等[12]將50例TAO患者分為兩組，對照組以鹽酸沙格雷酯治療，治療組選氣海、三陰交等穴位行穴位埋針，經(jīng)治療后治療組踝肱指數(shù)（ABI）、炎性指標高敏C反應(yīng)蛋白（hs-CRP）及有效率明顯高于對照組，且不良反應(yīng)發(fā)生率低。

1.3 其他中醫(yī)外科治療 TAO出現(xiàn)壞疽和破潰時可以采用熏洗療法，中藥外洗可以使藥物直接作用于患肢而發(fā)揮作用，使用方便、療效良好、安全性高，中藥塌漬通過濕敷、淋洗、浸泡等對患處的物理作用以及對患處的不同療效而達到治療目的。中藥熏吸是將制好的藥丸置于密閉的金屬容器加熱，產(chǎn)生的微小顆粒經(jīng)肺進入體循環(huán)而產(chǎn)生持續(xù)的治療作用。陳品英等[13]以中藥熏吸法治療36例患者，觀察組的總有效率為94.4%，優(yōu)于對照組(P＜0.05)。黃南等[14]采用通陽活血方熏洗治療TAO患者64例，中藥熏洗加西藥常規(guī)治療的觀察組患者病情改善顯著優(yōu)于單純西藥常規(guī)治療的對照組。

2 西醫(yī)治療

2.1 藥物治療 TAO治療時主要包括擴張血管、抗凝降纖、抗血小板聚集等，改善血液循環(huán)，緩解血管痙攣，促進側(cè)支循環(huán)，減輕或緩解患者疼痛，促進創(chuàng)面的恢復(fù)與愈合，最大程度保護患者的肢體。臨床常用的阿司匹林可以抗血小板聚集，托拉唑啉擴張血管，巴曲酶降纖抗凝，前列地爾改善循環(huán)。復(fù)方曲肽可以抗血小板聚集，抑制血栓的形成，降低毛細血管通透性，增加毛細血管抵抗力，緩解血管損傷，緩解水腫。己酮可可堿抑制腫瘤壞死因子（TNF）-α和外周血單個核細胞（PBMC）介導(dǎo)的炎癥反應(yīng)，以達到抗炎和免疫抑制的作用，還能達到降低血液黏滯度、抗凝、促纖溶及擴血管的作用[15]。利用降纖酶抑制了血小板的凝聚，血液由高凝狀態(tài)轉(zhuǎn)為低凝狀態(tài)。脈絡(luò)舒通丸聯(lián)合鹽酸沙格雷酯改善血液流變學(xué)指標，可有效緩解TAO患者的主要癥狀，治愈率較高[16]。丹參酮ⅡA磺酸鈉通過降低患者的D-二聚體降低高凝狀態(tài)，能夠抑制疾病過程中的血栓形成。雷公藤多苷片能促進IC清除、糾正紅細胞免疫功能紊亂，改善病變部位的微循環(huán)，抑制組織損傷和促進組織的修復(fù)。此藥可有效地緩解肢體疼痛，并且延長患者的跛行距離，改善患者的病情[17]。李安強等[18]對117例患者中治療組加口服鹽酸沙格雷酯片，治療組冷感與靜息痛的緩解情況、跛行距離等均高于對照組。貝前列腺素鈉可以抑制血栓形成、保護血管內(nèi)皮、延緩缺血性病變惡化，雷公藤多苷片及貝前列腺素鈉聯(lián)合使用，可有效緩解患者癥狀，抑制炎癥反應(yīng)，減少臨床不良反應(yīng)，明顯改善微循環(huán)，明顯減輕肢冷等癥狀[19-20]。脈管康復(fù)片對脈管阻滯不通引起的脈管炎具有良好的作用，韓文斌[21]對116例患者中治療組加入脈管康復(fù)片口服，治療組有效率94.83%，高于對照組（81.03%），且治療組藥物不良反應(yīng)明顯低于對照組（P＜0.05）。

隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中藥藥理的研究，發(fā)現(xiàn)中藥制劑有很好的療效，如血栓通可以抑制血小板凝聚、抑制血栓形成，丹參川芎嗪可以降低血液黏稠度，改善微循環(huán)，紅花注射液可抗凝血，改善血液流變，黃芪可以降低血小板黏附率從而改善微循環(huán)，脈絡(luò)疏通丸可以抑制炎癥因子和血小板黏聚，從而改善凝血和微循環(huán)[22]。臨床研究表明，解毒祛瘀通脈在輔助治療TAO方面有著良好的效果[23]，四妙通脈湯治療TAO療效顯著，可有效改善患者癥狀，減輕患者痛苦，縮短潰瘍愈合時間，值得臨床進一步推廣應(yīng)用[24]。經(jīng)靶動脈灌注銀杏葉提取物（GBE），可緩解TAO的病程進展，還能夠有效地緩解患肢的疼痛[25]。

2.2 外科治療

2.2.1 脛骨橫向骨搬移術(shù) 通過持續(xù)緩慢的骨牽引激發(fā)細胞的增殖和相關(guān)生物合成，調(diào)動機體的自身修復(fù)潛能，促進骨骼肌周圍的肌肉組織和血管恢復(fù)，改善微循環(huán)，以達到局部潰瘍愈合的目的，此法安全性高，操作簡單，術(shù)后恢復(fù)良好。楊思捷等[26]利用此術(shù)治療20例患者，術(shù)后1個月患肢靜息痛、跛行距離與膚溫均有所改善，其中17例創(chuàng)面愈合（85.00%）。李孔健等[27]治療68例TAO，對照組進行保守治療，治療組靜息痛VAS評分和膚溫等優(yōu)于對照組（P＜0.05）。

2.2.2 介入治療 有利于恢復(fù)下肢血供，增強藥物的靶向性，提高局部藥物濃度，使得療效較好，具有靶向性強、創(chuàng)傷小、作用直接等優(yōu)點。聯(lián)合藥物可增加治療效果，最大程度上緩解臨床癥狀，患肢的恢復(fù)情況與時間均優(yōu)于單純藥物治療[28]。馬波[29]臨床觀察100例患者，治療組的療效、踝肱指數(shù)、血氧分壓等均優(yōu)于對照組（P＜0.05），且并發(fā)癥發(fā)生率低。臨床研究表明，介入治療對于TAO患者病情的改善與恢復(fù)有較好的效果，值得臨床使用與推廣。

2.2.3 動靜脈轉(zhuǎn)流術(shù) 通過手術(shù)方式形成動靜脈瘺，將動脈血導(dǎo)入局部缺血的靜脈,治療靜脈缺血性疾病[30]。主要適用于TAO患者股動脈上段、下肢深靜脈和大隱靜脈通暢或無嚴重阻塞、趾部的壞疽感染應(yīng)在完全控制以及下肢動脈閉塞所致的肢端壞疽壞死期或期前改變者。

2.2.4 旁路轉(zhuǎn)流術(shù) 利用人工或自體血管，在閉塞血管的兩端搭橋，通過旁路途徑使血液向閉塞段的遠端灌注，從而改善遠端組織的缺血，適用于動脈主干局部閉塞，伴有嚴重缺血和合適的遠端靶血管者。周苗苗等[31]采用此法治療28例TAO的有效率為71.42%，ABI指數(shù)增加（P＜0.05）。

2.2.5 干細胞移植 骨髓干細胞可以誘導(dǎo)毛細血管的生成，有效地增加患肢的血流量，改善患肢癥狀。臨床使用干細胞治療TAO主要適用于無法行介入治療或者旁路手術(shù)及無法耐受者、保守治療無效者、動脈栓塞位置較低者及無手術(shù)禁忌證者[32]。唐石晶等[33]對32例TAO患者以此法治療后，疼痛、冷感、間歇性跛行評分和ABI指數(shù)，干細胞移植組的療效優(yōu)于消融組和灌注組，且并發(fā)癥的發(fā)生率低。

2.2.6 腰交感神經(jīng)節(jié)切除術(shù)與內(nèi)膜剝脫術(shù) 腰交感神經(jīng)切除術(shù)能夠舒張遠端血管，增加下肢血流，加快潰瘍的愈合，降低截肢風(fēng)險。內(nèi)膜剝脫術(shù)可以有效清除血管內(nèi)血栓，緩解患肢缺血。胡威龍等[34]將60例TAO患者均分兩組，聯(lián)合組行內(nèi)膜剝脫術(shù)聯(lián)合腰交感神經(jīng)節(jié)切除術(shù)治療，聯(lián)合組VAS評分、冷感緩解、跛行距離均優(yōu)于單一組，且并發(fā)癥發(fā)生率低于單一組（P＜0.05）。韓鵬等[35]對聯(lián)合治療108例的TAO患者進行分析，一周保肢率為100%，6個月為98.2%，12個月為95.6%。

2.2.7 血管腔內(nèi)射頻消融術(shù) 通過局部的加熱阻斷交感神經(jīng)的縮血管作用來改變血管的舒張，使血管通暢，具有微創(chuàng)、可重復(fù)和便捷等優(yōu)點?？捎行Ь徑庵w缺血，不會引起自主神經(jīng)功能紊亂，治療效果優(yōu)于交感神經(jīng)切除術(shù)[36]。在目前治療TAO方面，此法治愈率高于動靜脈轉(zhuǎn)流術(shù)等其他方法，非常有現(xiàn)實意義，值得臨床推廣。

3 小結(jié)

目前關(guān)于TAO的病因尚沒有明確的統(tǒng)一結(jié)論，但是TAO患者幾乎都有明確的吸煙史，因此治療時首先要戒煙，還要注意保暖，保持患處的清潔與干燥，清淡飲食，調(diào)整心態(tài)，聽從醫(yī)囑，以便于此病的更好恢復(fù)。預(yù)防與護理亦對此病的恢復(fù)有很大的幫助，要注意飲食習(xí)慣與生活方式，加強鍛煉，已達到預(yù)防本病的目的，絕對禁煙可以有效地防止病情的惡化與反復(fù)發(fā)生。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療TAO有著較大的優(yōu)勢，溶栓、抗凝及外科手術(shù)的發(fā)展對于TAO患者的康復(fù)有著明顯的治療效果，但是復(fù)發(fā)率、患者截肢率仍然較高，中醫(yī)藥對于TAO的臨床治療有著良好的效果。隨著傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的現(xiàn)代化藥理研究，與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)相結(jié)合，在治療TAO方面一定會有新的發(fā)展，減輕患者的痛苦，提高患者的保肢率，改善患者的生活狀況。對于血栓閉塞性脈管炎的治療應(yīng)當采取中西醫(yī)結(jié)合、個體化及綜合性的治療思路，在原有的基礎(chǔ)上積極探索新的治療思路[37]。