湯雪苗

剖宮產(chǎn)現(xiàn)已成為臨床產(chǎn)科常用的一種分娩方式,通過(guò)剖宮產(chǎn)可以處理分娩難產(chǎn)、嚴(yán)重妊娠并發(fā)癥的問(wèn)題,保障孕產(chǎn)婦與圍生兒的健康及安全。近年來(lái),隨著我國(guó)二胎婦女不斷增加以及臨床剖宮產(chǎn)技術(shù)的逐漸成熟完善,臨床瘢痕子宮妊娠率明顯提高［1］。研究數(shù)據(jù)報(bào)道,在存在剖宮產(chǎn)史的異位妊娠中瘢痕妊娠發(fā)生率高達(dá)6.17%。剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠患者隨著孕周增加,瘢痕處絨毛會(huì)向著子宮肌層滲透,嚴(yán)重時(shí)直接從子宮穿透,易引起子宮破裂大出血,危及患者生命,且在清宮時(shí)發(fā)生大出血等并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)較高。故臨床需早期給予患者準(zhǔn)確診斷,從而及時(shí)采取干預(yù)措施以改善患者預(yù)后。臨床對(duì)剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠診斷首選超聲檢查,同時(shí)近年來(lái)超聲檢查技術(shù)不斷完善,現(xiàn)已廣泛應(yīng)用于臨床剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠診斷中,利用超聲檢查可清晰顯示盆腔子宮形態(tài)、瘢痕位置、孕囊著床情況,觀察周邊附件組織、子宮中孕囊周邊血流量、子宮肌壁厚度變化情況等,從而為疾病綜合性診斷及分型鑒定提供有效支持,且該診斷技術(shù)具有操作便捷、無(wú)創(chuàng)、快速等特點(diǎn),對(duì)剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠的早期診斷及治療方案的制定提供有效參考［2］。本次研究選取26 例剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠患者作為觀察樣本,重點(diǎn)評(píng)估超聲檢查的臨床診斷價(jià)值,總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 遴選2020 年6 月～2021 年12 月潮州市婦幼保健院收治的26 例剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠患者。年齡最小26 歲,最大45 歲,平均年齡(35.36±4.22)歲；停經(jīng)時(shí)間42～58 d,平均停經(jīng)時(shí)間(50.63±3.25)d；平均孕次(2.87±0.56)次；平均剖宮產(chǎn)次數(shù)(1.69±0.33)次；剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠分型Ⅰ型3 例、Ⅱ型13 例、Ⅲ型10 例。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者均存在剖宮產(chǎn)史,且通過(guò)血清學(xué)檢查證實(shí)妊娠,伴有陰道不規(guī)則出血、腹部疼痛等表現(xiàn)；②患者無(wú)認(rèn)知缺陷、精神障礙問(wèn)題；③對(duì)剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠治療藥物無(wú)禁忌；④提前告知患者研究?jī)?nèi)容及所涉及風(fēng)險(xiǎn)性,取得配合,且此研究已獲取醫(yī)院倫理委員會(huì)支持。排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在妊娠期其他疾?。虎诎橛袊?yán)重心血管疾病者、肝腎功能不健全或嚴(yán)重?fù)p傷者；③患有腫瘤疾?。虎芑颊咭庾R(shí)缺陷、精神障礙；⑤伴有糖尿病等妊娠合并癥；⑥臨床資料不真實(shí)、不可靠,中途隨訪失聯(lián)或依從性較差者。

1.2 方法 26 例患者均接受經(jīng)陰道超聲、經(jīng)腹部超聲檢查,選擇超聲儀器為GE VolusonE8、VolusonE6、Voluson730 彩色多普勒超聲診斷儀、SSI-2000 彩色多普勒超聲診斷儀,在確診后給予患者針對(duì)性治療措施。

1.2.1 經(jīng)腹部超聲 探頭頻率3.5～4.0 MHz,禁食6 h,提前飲水600～800 ml,使膀胱充盈。體位為平臥位,探頭涂抹耦合劑,探頭與腹壁緊貼置于恥骨聯(lián)合處,進(jìn)行橫切、斜切、縱切等多切面掃描,明確子宮、盆腔等位置,觀察子宮形態(tài)及大小,瘢痕妊娠病灶著床部位、形態(tài)、大小、是否存在胚芽、血流信號(hào)、胚芽原始心管搏動(dòng)、孕囊周邊肌層厚度等,詳細(xì)記錄各數(shù)據(jù)。

1.2.2 經(jīng)陰道超聲 調(diào)節(jié)超聲探頭頻率6.0～10.0 MHz,膀胱排空,取膀胱截石位,使用軟枕適當(dāng)墊高臀部,會(huì)陰部充分顯露,探頭涂抹耦合劑并套一次性無(wú)菌避孕套,探頭緊貼宮頸與陰道緩慢置入陰道穹隆處,通過(guò)探頭的旋轉(zhuǎn)、擺動(dòng)進(jìn)行多切面、多角度掃描,確定動(dòng)作輕柔,以免損傷患者陰道,詳細(xì)掃描患者子宮及瘢痕妊娠病灶,重點(diǎn)觀察子宮前壁下段切口處子宮肌層連續(xù)性、與宮腔的關(guān)系、回聲等,觀察孕囊大小、形態(tài)、血流信號(hào)等,確定孕囊與宮腔、剖宮產(chǎn)瘢痕及宮頸管的關(guān)系。

1.3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) ①對(duì)比經(jīng)陰道超聲與經(jīng)腹部超聲對(duì)剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠的診斷準(zhǔn)確率。②對(duì)比經(jīng)陰道超聲與經(jīng)腹部超聲對(duì)剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠分型的診斷符合率,根據(jù)超聲量表指標(biāo)進(jìn)行分型：Ⅰ型(邊緣型：孕囊邊緣在子宮瘢痕邊緣處)：孕囊大小(最大徑線)≤25 mm,剩余肌層厚度＞3 mm,孕囊周圍血流情況為點(diǎn)狀,剖宮產(chǎn)次數(shù)1 次；Ⅱ型(部分型：孕囊部分著床于子宮瘢痕處)：孕囊大小(最大徑線)＞25 mm,剩余肌層厚度1～3 mm,孕囊周圍血流情況為點(diǎn)狀或條狀,剖宮產(chǎn)次數(shù)2 次；Ⅲ型(完全型：孕囊完全著床于子宮瘢痕處,并向膀胱外凸出)：孕囊大小(最大徑線)＞25 mm,剩余肌層厚度＜1 mm,孕囊周圍血流豐富,剖宮產(chǎn)次數(shù)3 次。③對(duì)比不同孕囊分型患者剩余肌層厚度、孕囊周圍血流情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS24.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示,采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 經(jīng)陰道超聲與經(jīng)腹部超聲對(duì)剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠的診斷準(zhǔn)確率對(duì)比 經(jīng)陰道超聲診斷準(zhǔn)確25 例、漏診1 例；經(jīng)腹部超聲診斷準(zhǔn)確20 例、漏診6 例。經(jīng)陰道超聲對(duì)剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠的診斷準(zhǔn)確率96.15%明顯高于經(jīng)腹部超聲的76.92%,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見(jiàn)表1。

表1 經(jīng)陰道超聲與經(jīng)腹部超聲對(duì)剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠的診斷準(zhǔn)確率對(duì)比(n,%,n=26)

2.2 經(jīng)陰道超聲與經(jīng)腹部超聲對(duì)剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠分型的診斷符合率對(duì)比 經(jīng)陰道超聲與經(jīng)腹部超聲對(duì)剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠Ⅰ型、Ⅱ型、Ⅲ型的診斷符合率對(duì)比,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見(jiàn)表2。

表2 經(jīng)陰道超聲與經(jīng)腹部超聲對(duì)剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠分型的診斷符合率對(duì)比［n(%)］

2.3 不同剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠分型患者剩余肌層厚度、孕囊周圍血流情況對(duì)比 剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠Ⅰ型患者剩余肌層厚度大于Ⅱ型、Ⅲ型患者,且Ⅱ型患者大于Ⅲ型患者,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠Ⅰ型患者孕囊周圍血流呈點(diǎn)狀,Ⅱ型患者孕囊周圍血流呈點(diǎn)狀或條狀,Ⅲ型患者孕囊周圍血流豐富。見(jiàn)表3。

表3 不同剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠分型患者剩余肌層厚度、孕囊周圍血流情況對(duì)比()

表3 不同剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠分型患者剩余肌層厚度、孕囊周圍血流情況對(duì)比()

注：與Ⅰ型對(duì)比,aP＜0.05；與Ⅲ型對(duì)比,bP＜0.05

3 討論

近年來(lái),臨床剖宮產(chǎn)率明顯升高,同時(shí)剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠發(fā)生率也隨之增加,其臨床表現(xiàn)較復(fù)雜,很容易與宮內(nèi)妊娠、子宮肌瘤、滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤等混淆,如果未能及時(shí)進(jìn)行治療干預(yù),很容易引起子宮破裂、大出血等,進(jìn)而威脅患者生命。因此對(duì)于剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠臨床應(yīng)采取有效手段對(duì)疾病鑒別診斷,同時(shí)還對(duì)其治療情況進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)。對(duì)于剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠具體發(fā)病機(jī)制臨床尚無(wú)統(tǒng)一定論。有研究指出,剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠的發(fā)生與瘢痕處組織缺陷有一定關(guān)系,子宮瘢痕處為細(xì)胞滋養(yǎng)層提供低氧環(huán)境,促使其增殖或侵入；也與剖宮產(chǎn)后子宮內(nèi)膜部分損傷、子宮切口愈合不良有關(guān)；也可能是宮腔炎癥引起瘢痕處微小裂孔,導(dǎo)致胚胎在瘢痕處著床,而絨毛組織從裂孔或受損子宮內(nèi)膜向子宮肌層侵入［3,4］。由于子宮下段肌層較薄弱,有豐富的血供,繼續(xù)妊娠發(fā)生胚胎植入、子宮破裂的風(fēng)險(xiǎn)極高,甚至危及患者生命［5］。

磁共振成像(MRI)為剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠重要輔助檢查手段,但診斷費(fèi)用高,故在臨床實(shí)際應(yīng)用中存在一定局限性,無(wú)法廣泛普及。超聲是臨床診斷剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠的主要影像學(xué)技術(shù),具有操作便捷、安全、無(wú)創(chuàng)、經(jīng)濟(jì)性等特點(diǎn),其包括經(jīng)腹部超聲與經(jīng)陰道超聲,其中經(jīng)腹部超聲檢查需在膀胱充盈狀態(tài)下進(jìn)行,可清晰顯示子宮全貌以及妊娠物與膀胱間關(guān)系,能夠較直觀的觀察較大妊娠物為外生型還是團(tuán)塊型,對(duì)盆腔狀況予以全面了解,但腹部超聲受到大界面反射影響,導(dǎo)致聲像圖進(jìn)場(chǎng)回聲不清晰,從而掩蓋了膀胱與瘢痕間肌壁厚度的檢測(cè)效果,同時(shí)在檢查時(shí)腸氣、膀胱充盈效果、腹部脂肪等均可能影響檢查結(jié)果,如果包塊較大或較高時(shí),很容易發(fā)生漏診［6,7］。陰道超聲探頭分辨率高,檢查前無(wú)需進(jìn)行膀胱充盈,檢查不受腸道氣體、腹壁脂肪、肥胖等因素干擾,可對(duì)宮腔內(nèi)孕囊情況、瘢痕部位、包塊情況等清晰顯示,從而直觀觀察子宮下段切口瘢痕與孕囊間的關(guān)系,并對(duì)子宮瘢痕部位肌壁厚度進(jìn)行準(zhǔn)確測(cè)量,還可利用多普勒血流成像評(píng)估孕囊及周圍組織間血流情況,因此陰道超聲對(duì)剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠的診斷準(zhǔn)確率更高［8,9］。但陰道超聲探頭分辨率高,在一定程度上會(huì)影響探測(cè)深度,如果探頭頻率過(guò)大會(huì)縮小聚焦區(qū)距離,遠(yuǎn)場(chǎng)顯示效果不佳。本文研究結(jié)果顯示：經(jīng)陰道超聲對(duì)剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠的診斷準(zhǔn)確率96.15%明顯高于經(jīng)腹部超聲的76.92%,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。經(jīng)陰道超聲與經(jīng)腹部超聲對(duì)剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠Ⅰ型、Ⅱ型、Ⅲ型的診斷符合率對(duì)比,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。此外,有研究指出,實(shí)施超聲檢查可檢出剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠周期血流情況、宮內(nèi)是否存在孕囊等,利用超聲影響圖像可明確患者子宮血流狀況,根據(jù)檢查結(jié)果實(shí)施針對(duì)性治療,能盡可能保留患者子宮［10,11］。同時(shí)參考《剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠診治專家共識(shí)(2016)》,對(duì)剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠患者需結(jié)合其具體情況實(shí)施個(gè)體化治療方案。剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠發(fā)生子宮破裂、大出血的風(fēng)險(xiǎn)較高,預(yù)后較差,故臨床建議在患者一經(jīng)確診后及時(shí)終止妊娠,現(xiàn)階段臨床治療以手術(shù)治療、保守治療為主,手術(shù)治療可采取超聲引導(dǎo)下動(dòng)脈栓塞術(shù)+清宮術(shù),具體還需根據(jù)患者年齡、生育需求、超聲分型等選擇合適的治療手段［12,13］。因此,超聲檢查對(duì)剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠患者臨床診斷、治療方案制定等具有顯著應(yīng)用價(jià)值,利用超聲檢查通過(guò)觀測(cè)子宮形態(tài)、周圍附件組織、子宮孕囊周邊血流量、子宮肌壁厚度等情況,從而給予患者綜合性判定及分型,以便于后續(xù)治療方案的制定,且該檢查手段無(wú)創(chuàng)傷、準(zhǔn)確率高、費(fèi)用相對(duì)低,可重復(fù),故具有推廣應(yīng)用的價(jià)值［14,15］。

綜上所述,剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠患者實(shí)施超聲檢查可準(zhǔn)確判定疾病及分型,且經(jīng)陰道超聲的診斷準(zhǔn)確率較經(jīng)腹部超聲更高,可為后期治療方案制定提供可靠依據(jù),應(yīng)用價(jià)值顯著。