覃宜丹

湖北省荊州市第五人民醫(yī)院內(nèi)二科 434020

肝癌是我國(guó)常見(jiàn)的消化道腫瘤，經(jīng)皮肝動(dòng)脈栓塞化療術(shù)，即介入治療是肝癌治療的主要手段，其術(shù)后常伴隨肝功能損害，影響最終疾病轉(zhuǎn)歸效果[1]，因此臨床常需要對(duì)介入治療肝癌患者采取相應(yīng)的護(hù)理措施。反芻思維是一種負(fù)性思維，指機(jī)體在應(yīng)激性事件的刺激下，思維方式表現(xiàn)出長(zhǎng)期性、反復(fù)性回顧既往消極事件的狀態(tài)[2]。研究指出，反芻思維在肝癌治療后普遍存在[3]?；诖?，本文采取積極反芻思維訓(xùn)練結(jié)合路徑化護(hù)理的方式對(duì)行介入治療肝癌患者進(jìn)行護(hù)理，取得了良好的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院2019年1月—2021年1月收治的肝癌患者96例，隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組，各48例。其中對(duì)照組男26例、女22例，年齡35～60歲，平均年齡(47.23±5.29)歲；觀察組男25例、女23例，年齡39～60歲，平均年齡(48.13±5.24)歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)均符合《原發(fā)性肝癌的分層篩查與監(jiān)測(cè)指南(2020版)》標(biāo)準(zhǔn)[4]；(2)均行介入治療；(3)均簽署知情同意書(shū)；(4)意識(shí)清晰、語(yǔ)言交流無(wú)礙、治療依從性好。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并重大基礎(chǔ)疾??；(2)中途退出研究或者死亡患者；(3)術(shù)后出現(xiàn)大出血、急性肝臟衰竭、急性呼吸窘迫綜合征等嚴(yán)重并發(fā)癥；(4)癌細(xì)胞向遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移擴(kuò)散；(5)預(yù)計(jì)壽命短于3個(gè)月。兩組患者的一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究獲取本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法 對(duì)照組采用路徑化護(hù)理：(1)入院時(shí)給予健康知識(shí)宣傳，完成入院評(píng)估，并且積極與患者友好交流，了解每一位患者的情況，取得患者的信任，以便于后續(xù)治療的順利開(kāi)展。(2)完善術(shù)前各項(xiàng)檢查、血壓、心電圖監(jiān)測(cè)等，并且進(jìn)行一對(duì)一會(huì)診，確定手術(shù)時(shí)間。(3)術(shù)前給予患者介入知識(shí)宣教、相關(guān)訓(xùn)練。備好手術(shù)藥品，做好消毒、清潔等術(shù)前準(zhǔn)備，觀察并記錄患者足背大動(dòng)脈搏動(dòng)情況、皮膚顏色、靜脈曲張度。(4)備好患者的病歷資料、影像學(xué)資料，術(shù)后24h進(jìn)行制動(dòng)，嚴(yán)密觀察穿刺部位有無(wú)滲血、疼痛、包扎松動(dòng)、感染等情況，并且及時(shí)進(jìn)行處理。(5)指導(dǎo)患者飲食和運(yùn)動(dòng)，注意術(shù)后多喝水，促進(jìn)藥物吸收和代謝，叮囑患者飲食以清淡為主，同時(shí)進(jìn)行適當(dāng)運(yùn)動(dòng)、散步、慢走等，同時(shí)觀察并預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生。(6)關(guān)注患者的心理健康，并及時(shí)給予心理咨詢和心理疏導(dǎo)。觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上聯(lián)合積極反芻思維訓(xùn)練：(1)成立護(hù)理小組：由1名主治醫(yī)師、1名護(hù)士長(zhǎng)、若干名護(hù)士組成，均具備5年以上的臨床經(jīng)驗(yàn)。由心理學(xué)專家對(duì)小組成員進(jìn)行培訓(xùn)，內(nèi)容以反芻思維的概念及作用、積極反芻思維訓(xùn)練的方法及內(nèi)容、如何引導(dǎo)患者擁有積極反芻思維等方面為主，確保小組成員均能夠掌握相關(guān)知識(shí)。(2)積極反芻思維訓(xùn)練的實(shí)施：1次/周，30～45min/次，最好選擇在早餐或者服完藥物后1～2h，由小組成員向患者講授相關(guān)理論知識(shí)、促進(jìn)患者之間互相交流、進(jìn)行答疑。當(dāng)患者在授課或者交流過(guò)程中表現(xiàn)出恐懼、焦慮、自卑、自責(zé)等負(fù)面情緒時(shí)，以耐心溫和的態(tài)度告訴患者“這是正常的情緒”，讓患者產(chǎn)生被理解、信賴的感覺(jué)，然后再引導(dǎo)患者回憶起以往的積極事件或者成功的例子，讓患者感覺(jué)到“原來(lái)我做得很好”“積極的態(tài)度能夠幫助治療”，期間護(hù)理人員應(yīng)該注意措辭，語(yǔ)言應(yīng)該以鼓勵(lì)贊許為主。同時(shí)給予樂(lè)觀治療的成功案例，幫助患者樹(shù)立信心，讓患者理解到積極情緒對(duì)疾病的抵抗作用。(3)積極反芻思維訓(xùn)練的日常加強(qiáng)：為每一位患者準(zhǔn)備1本日記本，讓患者記錄日常治療取得的成功或者日常生活中美好的事情，長(zhǎng)期熏陶可以轉(zhuǎn)變患者悲觀、消極的態(tài)度。同時(shí)給患者家屬做好相關(guān)思想工作，使家屬能夠以積極態(tài)度面對(duì)患者，給予患者更多的支持和鼓勵(lì)。如可以讓家屬經(jīng)常陪伴患者散步、談心、吃飯、看電視。(4)定期給予患者積極的心理輔導(dǎo)：護(hù)理人員定期與患者進(jìn)行一對(duì)一交流，期間可以傾聽(tīng)患者在治療中遇到的困惑，并且了解患者的思維特點(diǎn)，當(dāng)患者思維以積極正向?yàn)橹鲬?yīng)該多加鼓勵(lì)、稱贊，當(dāng)患者思維始終消極時(shí)，不應(yīng)該表現(xiàn)出責(zé)備、不耐煩的態(tài)度，而是應(yīng)該引導(dǎo)患者關(guān)注“為什么會(huì)出現(xiàn)這種情況”“我能夠如何解決”，例如患者出現(xiàn)難以入睡的情況時(shí)，可以督促患者進(jìn)行睡前放松鍛煉，不要讓其將原因歸咎于自身或者疾病，要讓患者學(xué)會(huì)自我肯定和自我鼓勵(lì)、積極尋找解決辦法，直到逐漸掌握積極反芻思維的核心，以積極態(tài)度正視治療。兩組的護(hù)理同步進(jìn)行，時(shí)間均為3個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo) (1)肝儲(chǔ)備功能[5]：進(jìn)行吲哚氰綠(ICG)排泄試驗(yàn)。試驗(yàn)前取患者空腹外周血測(cè)定血紅蛋白，按照肝臟功能分析儀操作輸入后，按說(shuō)明配置ICG溶液。患者空腹平臥，行常規(guī)穿刺、準(zhǔn)備就緒后，根據(jù)分析儀提示注射ICG溶液進(jìn)入血液循環(huán)。采用指尖光學(xué)傳感器檢測(cè)15min血中吲哚氰綠儲(chǔ)留率(ICGR15)、血中吲哚氰綠最大清除率(ICGRmax)。采用免疫比濁法檢測(cè)血清前白蛋白(PA)，抽取空腹靜脈外周血，靜置離心后取上層血漿，與試劑中抗體結(jié)合后，放入羅氏cobas c702全自動(dòng)生化分析儀中檢測(cè)。試劑為儀器配套，操作步驟按照說(shuō)明書(shū)嚴(yán)格進(jìn)行。(2)漢密爾頓焦慮量表(HAMA)[6]：共14個(gè)項(xiàng)目，包括軀體性焦慮和精神性焦慮兩個(gè)部分，每個(gè)項(xiàng)目均采用0～4分的5級(jí)分級(jí)法描述?？偡?6分，分?jǐn)?shù)越高則焦慮程度越高。(3)匹茲堡睡眠量表指數(shù)(PSQI)[7]：共23個(gè)題目，包括睡眠質(zhì)量、入睡時(shí)間、睡眠時(shí)間、睡眠效率、睡眠障礙、催眠藥物、日間功能障礙7個(gè)部分。每個(gè)部分均采用0～3分的4級(jí)分級(jí)法描述?？偡?1分，分?jǐn)?shù)越高睡眠質(zhì)量越差。

2 結(jié)果

2.1 兩組肝儲(chǔ)備功能比較 護(hù)理前，兩組的ICGR15、ICGRmax、PA差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；護(hù)理后，兩組的ICGR15降低，ICGRmax、PA升高，且觀察組優(yōu)于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

2.2 兩組HAMA、PSQI評(píng)分比較 護(hù)理前，兩組的HAMA、PSQI評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；護(hù)理后，兩組的HAMA、PSQI評(píng)分均降低，且觀察組低于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

3 討論

路徑化護(hù)理是一種新型的護(hù)理模式，以促進(jìn)患者康復(fù)為主要理念，為患者提供最佳護(hù)理措施。研究證實(shí)，路徑化護(hù)理在肝癌的介入治療中效果顯著，同時(shí)還能夠提高患者的護(hù)理滿意度。但是由于介入治療不可避免對(duì)肝臟存在一定損傷，導(dǎo)致許多患者產(chǎn)生恐懼、退縮等各種不良負(fù)面情緒。既往研究指出，治療過(guò)程中患者的心理狀態(tài)與疾病的發(fā)展存在著密切聯(lián)系[7-8]。因此護(hù)理除了系統(tǒng)化、路徑化的常規(guī)護(hù)理程序外，還應(yīng)該關(guān)注患者的心理護(hù)理。反芻思維是臨床常見(jiàn)的一種不良思維習(xí)慣，當(dāng)患者長(zhǎng)期處于反芻思維中，不但會(huì)產(chǎn)生各種負(fù)面情緒，甚至可能導(dǎo)致患者出現(xiàn)自殺傾向。

表1 兩組肝儲(chǔ)備功能比較

表2 兩組HAMA、PSQI評(píng)分比較分)

積極反芻思維訓(xùn)練是一種以提高患者治療信心，使患者能夠積極面對(duì)疾病與治療為主要目標(biāo)的心理干預(yù)模式。李芳芳等[9]將積極反芻訓(xùn)練模式應(yīng)用到終末期腎病血液透析患者中，結(jié)果顯示積極反芻思維訓(xùn)練能夠降低患者的自我感覺(jué)負(fù)擔(dān)和知覺(jué)壓力，同時(shí)提高患者的自我效能水平。ICGR15、ICGRmax均是評(píng)估肝癌患者肝儲(chǔ)備功能的客觀敏感的指標(biāo)。ICG是一種無(wú)毒紅外感光色素，進(jìn)入血液循環(huán)系統(tǒng)后，可與相關(guān)蛋白迅速結(jié)合，之后又被肝細(xì)胞高選擇性攝取，不經(jīng)代謝便排入膽汁。因此，當(dāng)肝儲(chǔ)備功能下降時(shí)，ICG在體內(nèi)排泄時(shí)間增加，導(dǎo)致ICGR15升高、ICGRmax下降[10]。PA是由肝臟合成的一種糖蛋白，能夠作為反映肝臟儲(chǔ)備功能的敏感指標(biāo)。研究指出，血清PA水平隨著肝臟損害和肝硬化的加重而明顯下降，尤其是急性肝損害期和肝硬化肝功能失代償期，PA下降更為明顯。本文結(jié)果顯示，護(hù)理后，觀察組的ICGR15低于對(duì)照組，ICGRmax、PA高于對(duì)照組(P<0.05)。提示積極反芻思維訓(xùn)練能夠有效改善患者的肝臟儲(chǔ)備功能，減輕肝臟損害程度。

本文結(jié)果還顯示，護(hù)理后，觀察組的HAMA、PSQI評(píng)分低于對(duì)照組(P<0.05)。提示積極反芻思維訓(xùn)練能夠有效降低患者的焦慮程度，并且提高患者的睡眠質(zhì)量。焦慮和睡眠障礙均是多種原因產(chǎn)生的，受患者的性格、認(rèn)知水平、自我效能水平、經(jīng)濟(jì)水平等因素的影響。而積極反芻思維訓(xùn)練中，護(hù)理人員在對(duì)患者保持一視同仁、尊重理解的同時(shí)，又采取針對(duì)化的護(hù)理方案，對(duì)不同性格、不同思維習(xí)慣的患者采取不同態(tài)度，并且給予全方面的指導(dǎo)，強(qiáng)調(diào)發(fā)揮患者的主觀能動(dòng)性，有效提高患者對(duì)于疾病和自我護(hù)理的認(rèn)知程度，幫助患者樹(shù)立正確的信念。在護(hù)理過(guò)程中，護(hù)理人員注重傾聽(tīng)患者的訴說(shuō)，并且正確回答患者提出的問(wèn)題，能夠使患者對(duì)醫(yī)護(hù)人員產(chǎn)生信任及依賴感。同時(shí)，指導(dǎo)患者睡前進(jìn)行放松訓(xùn)練，不僅可放松患者身心，避免夜間情緒焦慮，還能夠提高患者對(duì)睡眠的自信度、消除疲勞。

綜上所述，積極反芻思維訓(xùn)練結(jié)合路徑化護(hù)理能夠有效改善行介入治療肝癌患者的肝儲(chǔ)備功能，減輕焦慮水平并且提高睡眠質(zhì)量。但由于本研究取樣較少，可能會(huì)導(dǎo)致主觀上的結(jié)果偏差，因此還需要后續(xù)擴(kuò)大樣本繼續(xù)驗(yàn)證。