阮潔亮 蔣丹丹

南華大學(xué)衡陽(yáng)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院 1 神經(jīng)外科 2 麻醉科，湖南省衡陽(yáng)市 421001

腦膠質(zhì)瘤為顱腦常見(jiàn)原發(fā)性腫瘤，包括9種類(lèi)型，其中星形細(xì)胞瘤占比75%[1]。腦膠質(zhì)瘤主要治療方式為手術(shù)切除治療，因手術(shù)創(chuàng)傷、應(yīng)激反應(yīng)以及疾病給患者帶來(lái)沉重的心理負(fù)擔(dān)導(dǎo)致產(chǎn)生癌因性疲乏(CRF)等癥狀[2]，需給予相應(yīng)護(hù)理干預(yù)。臨床腦膠質(zhì)瘤術(shù)后常規(guī)進(jìn)行生命體征監(jiān)測(cè)及用藥指導(dǎo)等護(hù)理，可保證術(shù)后患者基本生命安全，但因部分護(hù)理流程缺乏規(guī)范性及思慮不周導(dǎo)致工作缺失，不利于CRF癥狀的改善，而影響康復(fù)進(jìn)程[3]。八步流程聯(lián)合四軌交叉質(zhì)控模式是通過(guò)全面規(guī)范的護(hù)理流程進(jìn)行護(hù)理干預(yù)，可有效避免出現(xiàn)工作缺失，提升護(hù)理質(zhì)量[4]，應(yīng)用于腦膠質(zhì)瘤術(shù)后護(hù)理可能會(huì)有效改善CRF癥狀，促進(jìn)術(shù)后康復(fù)?；诖?，本文探討八步流程聯(lián)合四軌交叉質(zhì)控模式應(yīng)用于腦膠質(zhì)瘤術(shù)后患者對(duì)CRF水平的影響，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者及家屬簽訂知情同意書(shū)，選取2019年2月—2021年4月于我院就診的腦膠質(zhì)瘤術(shù)后患者64例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)術(shù)后意識(shí)清晰及生命體征穩(wěn)定；(2)格拉斯哥昏迷量表(GCS)[5]評(píng)分≥5分；(3)認(rèn)知功能正常，可配合完成護(hù)理及研究；(4)腫瘤分期為Ⅰ～Ⅳ期。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)伴有顱腦外傷手術(shù)史；(2)患有急性感染等基礎(chǔ)疾病或其他腫瘤；(3)存在嚴(yán)重內(nèi)科疾病。按隨機(jī)數(shù)字表法將其分為對(duì)照組和觀察組，各32例。對(duì)照組：男18例，女14例；年齡36～58歲，平均年齡(47.13±5.27)歲；腫瘤分期：Ⅰ期13例，Ⅱ期9例，Ⅲ期7例，Ⅳ期3例；病灶位置：頂葉8例，額葉13例，顳葉6例，枕葉5例。觀察組：男17例，女15例；年齡34～57歲，平均年齡(47.26±5.33)歲；腫瘤分期：Ⅰ期14例，Ⅱ期8例，Ⅲ期6例，Ⅳ期4例；病灶位置：頂葉7例，額葉14例，顳葉7例，枕葉4例。兩組一般資料對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法 兩組術(shù)后均應(yīng)用莫替唑胺(生產(chǎn)廠家：天士力帝藥業(yè)；國(guó)藥準(zhǔn)字：H20060880；生產(chǎn)批號(hào)：20150713；規(guī)格：50mg/粒)口服治療，1次/d，150mg/次，連續(xù)治療5d，然后停藥23d，為1個(gè)療程。第1個(gè)療程結(jié)束后，若患者未出現(xiàn)骨髓抑制，可將藥量增加至200mg/次，治療1個(gè)療程，若出現(xiàn)骨髓抑制，則下1個(gè)療程將藥量減少50mg。共治療6個(gè)療程。對(duì)照組：給予神經(jīng)外科常規(guī)護(hù)理，主要包括生命體征監(jiān)測(cè)、遵醫(yī)囑用藥及對(duì)癥治療,并對(duì)患者及家屬進(jìn)行健康教育等，必要時(shí)給予心理支持。觀察組：給予八步流程聯(lián)合四軌交叉質(zhì)控模式護(hù)理，干預(yù)小組由神經(jīng)外科護(hù)士組成，根據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)及教科書(shū)，并結(jié)合科室具體情況制定腦膠質(zhì)瘤術(shù)后護(hù)理八步流程，對(duì)相關(guān)人員進(jìn)行培訓(xùn)及考核，具體內(nèi)容如下：(1)手術(shù)室工作人員將患者送回病房時(shí)，與責(zé)任護(hù)士進(jìn)行交接，以全面了解患者手術(shù)情況，做好記錄并簽字，進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)。(2)協(xié)助患者取健側(cè)臥位，在患者意識(shí)清醒及血壓平穩(wěn)后將床頭抬高15°～30°，進(jìn)行健康宣教，解釋護(hù)理操作的過(guò)程、持續(xù)時(shí)間及意義，并囑咐盡量減少咳嗽，以獲得患者配合。(3)嚴(yán)密觀察生命體征變化情況并進(jìn)行昏迷評(píng)估，遵循醫(yī)囑給予對(duì)癥支持治療(脫水、吸氧及抗感染等)，出現(xiàn)意外情況(顱內(nèi)壓升高等)及時(shí)上報(bào)值班醫(yī)師并做記錄。(4)定期檢查手術(shù)切口，若出現(xiàn)滲血或滲液，及時(shí)更換敷料，留置管固定于頭部同水平位置，活動(dòng)時(shí)夾閉引流袋，觀察并記錄引流液顏色和性質(zhì)，在清醒6～24h后拔除導(dǎo)尿管。(5)為防止肺部感染或缺氧發(fā)生，應(yīng)加強(qiáng)肺部管理，及時(shí)翻身、叩背和吸痰，并給予氧吸入治療。(6)于術(shù)后6h口服營(yíng)養(yǎng)液250ml，第1天補(bǔ)水2 000ml及根據(jù)情況進(jìn)食半流質(zhì)飲食，第2天補(bǔ)液量逐漸減少并可正常飲食，第3天停止輸液。(7)清醒后指導(dǎo)患者進(jìn)行雙下肢伸屈及踝泵運(yùn)動(dòng)等床上活動(dòng)，術(shù)后1d可嘗試進(jìn)行下床活動(dòng)，并由護(hù)士及康復(fù)師協(xié)助進(jìn)行肢體功能鍛煉，做好安全防護(hù)并糾正訓(xùn)練過(guò)程中出現(xiàn)的錯(cuò)誤。(8)心理干預(yù)：責(zé)任護(hù)士了解患者的基本情況后針對(duì)性進(jìn)行疏導(dǎo)，鼓勵(lì)患者表達(dá)積極情緒。隨后接班護(hù)士間做好交接并記錄，配合患者做好全面護(hù)理。在此期間聯(lián)合四軌交叉質(zhì)控進(jìn)行護(hù)理質(zhì)量管理，護(hù)理缺漏質(zhì)控表按照搭班人員互查軌道、交接班復(fù)查軌道、護(hù)理人員自查軌道和管理人員機(jī)動(dòng)檢查軌道設(shè)計(jì)，其內(nèi)容包括飲食護(hù)理(2項(xiàng))、病情監(jiān)測(cè)(5項(xiàng))、病房管理(4項(xiàng))、給藥護(hù)理(4項(xiàng))、呼吸道管理(5項(xiàng))、引流管護(hù)理(3項(xiàng))、體位護(hù)理(3項(xiàng))、手術(shù)切口護(hù)理(3項(xiàng))以及排尿護(hù)理(2項(xiàng))，出現(xiàn)一項(xiàng)未完成計(jì)為護(hù)理缺漏1次并及時(shí)補(bǔ)救，根據(jù)缺漏發(fā)生情況進(jìn)行討論分析，并總結(jié)制定改進(jìn)措施，以保證干預(yù)方案的完善及落實(shí)情況。兩組均觀察至出院。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) (1)康復(fù)情況：觀察并記錄兩組首次進(jìn)食、下床、尿管拔除及住院時(shí)間。(2)CRF水平：于干預(yù)前、出院時(shí)，采用CRF量表[6]評(píng)估兩組CRF水平，包括軀體、情感和認(rèn)知疲乏3個(gè)維度，共15個(gè)條目，每個(gè)條目0～4分，總分為60分，各維度總分20分，CRF越嚴(yán)重，得分越高。

2 結(jié)果

2.1 兩組康復(fù)情況比較 觀察組首次進(jìn)食、首次下床、尿管拔除及住院時(shí)間均短于對(duì)照組(P<0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組康復(fù)情況比較

2.2 兩組CRF水平比較 干預(yù)前兩組的CRF各項(xiàng)評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；出院時(shí)兩組的CRF各項(xiàng)評(píng)分均降低，且觀察組低于對(duì)照組(P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 兩組CRF水平比較分)

3 討論

腦膠質(zhì)瘤是由大腦和脊髓膠質(zhì)細(xì)胞癌變所產(chǎn)生，為顱內(nèi)常見(jiàn)神經(jīng)系統(tǒng)原發(fā)腫瘤，約占顱內(nèi)腫瘤的46%[7]，及時(shí)給予手術(shù)治療并在術(shù)后或圍術(shù)期輔以合理的護(hù)理能優(yōu)化患者生活質(zhì)量水平。常規(guī)腦膠質(zhì)瘤術(shù)后護(hù)理給予對(duì)癥處理及心理支持干預(yù)，以滿(mǎn)足患者基本護(hù)理需求，但因缺乏系統(tǒng)性及工作繁忙而存在護(hù)理不全面，不利于患者術(shù)后康復(fù)[8]。八步流程護(hù)理以時(shí)間為序制訂全面及系統(tǒng)化護(hù)理流程，并采用四軌交叉質(zhì)控對(duì)護(hù)理工作進(jìn)行監(jiān)測(cè)，有利于高質(zhì)量完成護(hù)理任務(wù)，同時(shí)有效減少工作缺漏并予以補(bǔ)救，將其應(yīng)用于腦膠質(zhì)瘤術(shù)后患者護(hù)理，以期能促進(jìn)快速康復(fù)。

丁富萍等[9]的研究中顯示，將顱腦損傷術(shù)后患者予以八步流程聯(lián)合四軌交叉質(zhì)控模式干預(yù)可有效促進(jìn)術(shù)后康復(fù)；蔡宇等[10]的研究中認(rèn)為，系統(tǒng)性護(hù)理干預(yù)應(yīng)用于腦膠質(zhì)瘤術(shù)后患者可改善其預(yù)后，上述研究均指出系統(tǒng)性護(hù)理策略的優(yōu)越性。本文結(jié)果顯示，觀察組首次進(jìn)食、首次下床、尿管拔除及住院時(shí)間均短于對(duì)照組(P<0.05)，進(jìn)一步說(shuō)明八步流程聯(lián)合四軌交叉質(zhì)控模式應(yīng)用于腦膠質(zhì)瘤術(shù)后患者可有利于促進(jìn)術(shù)后康復(fù)。八步流程聯(lián)合四軌交叉質(zhì)控模式中，八步流程根據(jù)時(shí)間制定，可有序開(kāi)展全方面護(hù)理工作，首先刺激性干預(yù)流程可加快術(shù)后昏迷患者清醒，并在清醒后指導(dǎo)進(jìn)行床上肢體運(yùn)動(dòng)及下床活動(dòng)，有利于縮短首次下床時(shí)間；其次于術(shù)后6h給予口服營(yíng)養(yǎng)液，并在患者能接受的情況下，于術(shù)后1d進(jìn)食半流質(zhì)飲食，通過(guò)進(jìn)食引發(fā)唇、舌、頰、聲帶、咽后壁、會(huì)厭等肌群的運(yùn)動(dòng)，增強(qiáng)肌力及肌群間運(yùn)動(dòng)協(xié)調(diào)性，以提高吞咽反射靈活性，盡早恢復(fù)其吞咽功能，因此可縮短首次進(jìn)食時(shí)間[11]；此外，密切關(guān)注手術(shù)切口，及時(shí)更換敷料并予以翻身、叩背和吸痰等肺部管理，可有效防止傷口及肺部感染，聯(lián)合四軌交叉質(zhì)控，增強(qiáng)護(hù)理工作者重視程度，提高相關(guān)護(hù)理質(zhì)量，進(jìn)而縮短拔管時(shí)間，促進(jìn)康復(fù)。

CRF是指與癌癥本身、治療方式密切相關(guān)的持續(xù)性主觀性疲勞體驗(yàn)，伴隨著疲乏、虛弱、情緒低落等癥狀，可嚴(yán)重影響患者日常生活[12]。本文結(jié)果顯示，出院時(shí)觀察組認(rèn)知、軀體和情感疲乏評(píng)分均低于對(duì)照組(P<0.05)，說(shuō)明八步流程聯(lián)合四軌交叉質(zhì)控模式應(yīng)用于腦膠質(zhì)瘤術(shù)后患者可改善CRF癥狀。八步流程聯(lián)合四軌交叉質(zhì)控模式通過(guò)更加全面、細(xì)節(jié)的護(hù)理方式，對(duì)護(hù)理過(guò)程中出現(xiàn)的缺漏及時(shí)進(jìn)行填補(bǔ)，有效防止不良事件的發(fā)生，并且早期營(yíng)養(yǎng)的恢復(fù)及早期康復(fù)鍛煉的開(kāi)展，可增強(qiáng)患者自身免疫力，防止術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，并減少并發(fā)癥對(duì)患者造成的干擾，以改善軀體疲乏情況[13]。加之醫(yī)護(hù)人員的高質(zhì)量護(hù)理可讓患者感受到重視，并針對(duì)個(gè)體進(jìn)行個(gè)性化心理疏導(dǎo)，鼓勵(lì)積極情緒的表達(dá)，進(jìn)而觸發(fā)其積極應(yīng)對(duì)疾病所帶來(lái)的負(fù)面影響，改善心理控制源，降低癌因性疲乏，有研究顯示[14]，應(yīng)用正念減壓法可改善惡性腫瘤患者癌因性疲乏程度，本文中優(yōu)質(zhì)護(hù)理帶來(lái)的積極效應(yīng)與之相似。此外，指導(dǎo)患者清醒后在床上進(jìn)行肢體活動(dòng)，于術(shù)后1d嘗試下床活動(dòng)，并進(jìn)行適量功能鍛煉，能刺激垂體分泌β-內(nèi)啡肽，提高中樞神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)性，緩解肌肉緊張和抑郁，放松大腦皮層，從而延緩疲乏的產(chǎn)生[15]。

綜上所述，腦膠質(zhì)瘤術(shù)后患者應(yīng)用八步流程聯(lián)合四軌交叉質(zhì)控模式護(hù)理可改善CRF癥狀，促進(jìn)術(shù)后康復(fù)。