柯瑞全 陳崇煌 林布雷

廈門大學附屬第一醫(yī)院腫瘤放療科，福建省廈門市 361003

宮頸癌是女性生殖系統(tǒng)最常見的惡性腫瘤，其發(fā)病率和死亡率較高，且呈現(xiàn)年輕化的趨勢[1]。世界衛(wèi)生組織發(fā)布，2018年宮頸癌全球新發(fā)和死亡病例分別為56.9萬和31.1萬[2]。宮頸癌的治療手段有手術治療、放射治療(放療)、化學治療(化療)等，早期宮頸癌患者術后放療可提高其治療效果、降低局部復發(fā)率和死亡率[3]。靜態(tài)調強放療(IMRT)是較成熟的放療技術，其可根據(jù)不同靶區(qū)及危及器官(OAR)的不同按一定要求進行劑量調節(jié)，在保證靶區(qū)照射劑量的同時降低危及器官受量。容積調強放療(VMAT)是在IMRT基礎上發(fā)展起來的新型調強技術，其可在360°任何角度對腫瘤進行旋轉照射，其照射時間更短，劑量輸出效率更高。在以往的報道中，VMAT的劑量學優(yōu)勢得到證實[4]，但其在宮頸癌術后的研究較少。基于此，本文主要觀察IMRT和VMAT在治療宮頸癌的劑量學差異，并探討其療效?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年8月—2021年7月我院放療科收治已行手術切除的宮頸癌患者70例作為觀察對象。納入標準：(1)術后病理學確診為宮頸癌；(2)符合放療的標準并首次進行放療；(3)卡氏評分(KPS)[5]>70；(4)無遠處轉移；(5)年齡>18歲。排除標準：(1)國際婦產科聯(lián)盟(FIGO)[6]Ⅱb期以上宮頸癌；(2)既往有宮頸手術史；(3)嚴重的心、肝、腎功能障礙。按照放療技術的不同分為對照組和觀察組，每組35例。對照組年齡33～72歲，平均年齡(56.47±11.23)歲；病理分型：鱗癌30例，腺癌3例，其他2例；FIGO分期：Ⅰa期15例，Ⅰb期12例，Ⅱa期8例。觀察組年齡32～74歲，平均年齡(57.13±11.46)歲；病理分型：鱗癌29例，腺癌3例，其他3例；FIGO分期：Ⅰa期14例，Ⅰb期14例，Ⅱa期7例。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審批，所有觀察對象均簽署知情同意書。

1.2 放療方法 所有患者均采用Eclipse 15.6設計放療計劃。放療前采取常規(guī)CT掃描，掃描后醫(yī)生勾畫臨床靶體積(CTV)，在CTV三維方向向上外擴0.6～0.8cm形成計劃靶體積(PTV)，PTV上下緣外2cm勾畫小腸、膀胱、左右股骨頭、骨髓等正常組織。對照組實施IMRT，采用Varian Unique直線加速器實施9野固定野動態(tài)增強技術。觀察組實施VMAT，采用雙弧適形技術，于181°～179°及179°～181°方向各拉一個弧。所有患者均采取統(tǒng)一的優(yōu)化目標和約束條件，采用6MV-X射線，處方劑量為DT 50.0Gy/25fx。5次/周，1次/d，治療5周。

1.3 觀察指標 (1)不良反應：包含白細胞減少、血小板減少、放射性膀胱炎、消化道反應、放射性腸炎。(2)療效：根據(jù)世界衛(wèi)生組織實體瘤評價標準[7]分為：完全緩解(CR)、部分緩解(PR)、穩(wěn)定(SD)及進展(PD)，總有效率=(CR+PR)/總例數(shù)×100%。(3)靶區(qū)劑量學比較：利用PTV與OAR的劑量-體積直方圖評價兩組靶區(qū)照射劑量和危及器官照射劑量。指標包含：近似最大劑量D2%、近似最小劑量D98%、平均劑量Dmean、靶區(qū)適形性指數(shù)CI(越高說明靶區(qū)適應性越好，CI=1時表明適應性最好)和均勻性指數(shù)HI(HI越大表明PTV內部劑量分布越不均勻)。(4)危及器官照射劑量，指標包含：Dmean、40Gy的受照體積V40、近似最大劑量D2%。

2 結果

2.1 不良反應 觀察組總不良反應發(fā)生率低于對照組(P<0.05)。見表1 。

2.2 療效 兩組CR、PR、SD、PD及總有效率差異無統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表1 兩組不良反應發(fā)生率比較[n(%)]

2.3 靶區(qū)劑量學比較 觀察組D2%、Dmean及CI明顯高于對照組(P<0.05)，且D98%及HI明顯低于對照組。見表3。

表2 兩組療效比較[n(%)]

2.4 危及器官受量比較 觀察組膀胱Dmean、左右股骨頭Dmean及直腸D2%劑量明顯低于對照組(P<0.05)，而膀胱D2%、小腸D2%高于對照組(P<0.05)。見表4。

表3 兩組靶區(qū)劑量學比較

表4 兩組危及器官受量比較

3 討論

放療是宮頸癌術后重要的治療手段，其在降低局部復發(fā)率的同時還可提高總生存率。有數(shù)據(jù)表明[8]，宮頸癌術后有73.12%的患者采取后續(xù)放射治療。由于宮頸癌靶區(qū)不規(guī)則，易導致周圍正常組織放射性損傷。因此，宮頸癌術后在不影響照射靶區(qū)劑量的同時應最大限度地控制周圍正常組織的射線受量，降低放射性損傷。隨著精準放療的發(fā)展，IMRT成為宮頸癌術后主要放療手段，其將處方劑量與靶區(qū)形狀適應，在保證靶區(qū)高劑量照射的同時降低了危及器官的受量，降低了不良反應。而VMAT相對于IMRT其照射時間更短，能有效避開在腫瘤中間或凹陷處器官受量，進一步降低周圍正常組織損傷率，減少治療后不良反應[9]。

本文結果顯示，觀察組總不良反應發(fā)生率低于對照組?？梢姡趯m頸癌放療中，VMAT相較于IMRT對周圍正常組織損傷更小。VMAT本質上是調強放療的一種，但其在治療過程中直線加速器機架、多葉光欄MLC在旋轉、運動，劑量率也隨之變化，大大縮短了照射時間，從而減少了危及器官照射時間，使患者的舒適度提高[10]。同時，VMAT也減少了機器跳數(shù)，從而減少了散射線和漏射線對患者的作用。因此，使用VMAT技術其靶區(qū)劑量分布更均勻，危及器官受量更小，更好地保護了正常組織，降低了不良反應發(fā)生率。本文結果顯示，兩組總有效率比較差異無統(tǒng)計學意義。可見，兩組放療技術治療效果相當，均有較好的治療效果。IMRT和VMAT是在3D適形放療基礎上發(fā)展起來的精準放療，兩者均有較好的腫瘤靶區(qū)劑量分布，能夠保證宮頸癌術后腫瘤靶區(qū)足夠的放療劑量，使用不同的放療技術其處方劑量均為50.0Gy，95%的劑量曲線均覆蓋了腫瘤靶區(qū)，因此其臨床療效并無統(tǒng)計學意義。

本文結果顯示，觀察組D2%、Dmean及CI明顯高于對照組，且D98%及HI明顯低于對照組。可見，VMAT技術較IMRT有更高的靶區(qū)照射劑量。VMAT是在常規(guī)調強放療基礎上發(fā)展起來的新型放療技術，其可在360°對腫瘤靶區(qū)進行旋轉照射，其通過高速運動的多葉光欄、直線加速器機架等實現(xiàn)動態(tài)、可變的劑量率。通過VMAT不僅大大提高了照射時間，將IMRT的15～30min，縮短至2～6min，而且提高了治療靶區(qū)治療強度和使用效率[11]。照射時間縮短，相應地危及器官的照射劑量減少。且VMAT適形性更高，靶區(qū)外劑量梯度大，明顯降低了危及器官照射劑量，從而降低了不良反應發(fā)生率[12]。結果還顯示，觀察組膀胱Dmean、左右股骨頭Dmean及直腸D2%劑量明顯低于對照組，而膀胱D2%、小腸D2%高于對照組。也有研究指出，VMAT技術劑量分布優(yōu)于IMRT，不僅其靶區(qū)劑量分布更均勻，且對正常組織保護更好，因此其治療效果會更好，放療副反應更小。此與本文結果一致。

綜上所述，宮頸癌術后IMRT和VMAT均有較好的臨床治療效果，但VMAT劑量分布更優(yōu)，適形性更好，在保證腫瘤靶區(qū)照射劑量強度的同時能更好地減少周圍正常組織受量，從而降低不良反應發(fā)生率。