吳廷廷

徐州礦務(wù)集團(tuán)第一醫(yī)院，江蘇省徐州市 221000

環(huán)泊酚是一種1類(lèi)靜脈麻醉藥物，其是在丙泊酚結(jié)構(gòu)的基礎(chǔ)上引入環(huán)丙基，通過(guò)對(duì)立體結(jié)構(gòu)的改變，增強(qiáng)其與γ-氨基丁酸受體的親和力，具有起效快、代謝迅速及完全蘇醒等特點(diǎn)[1]。目前環(huán)泊酚已審批適用于消化內(nèi)鏡檢查術(shù)鎮(zhèn)靜與成年患者全身麻醉誘導(dǎo)等[2]，但有關(guān)不同劑量環(huán)泊酚在全麻手術(shù)患者進(jìn)行麻醉維持中的相關(guān)研究較少?；谝陨涎芯勘尘凹跋嚓P(guān)文獻(xiàn)，本文通過(guò)探討不同劑量環(huán)泊酚復(fù)合七氟烷在全麻手術(shù)患者中進(jìn)行麻醉維持的影響，旨在為臨床麻醉維持提供參考依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 觀(guān)察對(duì)象 選取2021年3月—2022年3月本院收治的全麻手術(shù)患者93例作為觀(guān)察對(duì)象?；颊吡私庋芯啃再|(zhì)，并自愿簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)近期接受支氣管擴(kuò)張、激素治療者；(2)近期服用鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、抗精神疾病等藥物者；(3)合并腎上腺皮質(zhì)功能低下或不全者；(4)合并重癥糖尿病、高血壓、腎功能不全者；(5)合并上呼吸道感染呼吸功能異常、臟器功能異常、肝腎功能不全、重癥糖尿病者。依據(jù)隨機(jī)數(shù)表法將93例患者依據(jù)1∶1∶1比例分為A組、B組及C組，各31例。三組研究對(duì)象基線(xiàn)資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。

表1 三組一般資料比較

1.2 麻醉方法 開(kāi)放靜脈通路，在患者橈動(dòng)脈進(jìn)行穿刺并置入導(dǎo)管，對(duì)患者的動(dòng)脈壓進(jìn)行監(jiān)測(cè)。選用0.2mg/kg順式阿曲庫(kù)銨注射液(江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20060869，10mg/支)、舒芬太尼注射液(宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，H20054172，5ml∶375μg)3.0μg/kg、環(huán)泊酚注射液(四川海思科制藥有限公司，YBH13842020，20ml)0.4mg/kg進(jìn)行靜脈注射以達(dá)到麻醉誘導(dǎo)。直至患者意識(shí)消失后，采用托下頜扣面罩對(duì)患者進(jìn)行輔助呼吸，觀(guān)察患者各方面情況，在肌松藥發(fā)揮效果后，女性7.0ID，男性7.5ID進(jìn)行氣管插管，氣管插管后與麻醉機(jī)連接，設(shè)置12次/min呼吸頻率，8～10ml潮氣量，1∶2的呼吸比例給予機(jī)械通氣。三組患者均吸入七氟烷維持麻醉，A組給予0.4mg/(kg·h)速率泵注環(huán)泊酚，B組給予0.6mg/(kg·h)速率泵注環(huán)泊酚，C組給予0.9mg/(kg·h)速率泵注環(huán)泊酚，三組患者直至手術(shù)結(jié)束后停止給藥。術(shù)中維持BIS在40～60之間，心率及血壓波動(dòng)值在基礎(chǔ)值的15%之間，根據(jù)BIS值及血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)對(duì)患者的七氟烷(Baxter Healthcare Corporation，H20110142，250ml/瓶)吸入濃度及瑞芬太尼(江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，H20143314，1mg)用量進(jìn)行調(diào)整。

1.3 觀(guān)察指標(biāo) (1)手術(shù)時(shí)間及麻醉時(shí)間；(2)血流動(dòng)力學(xué)：比較三組患者不同時(shí)間[麻醉誘導(dǎo)前(T1)、氣管插管時(shí)(T2)、術(shù)后5min(T3)]心率(HR)及平均動(dòng)脈壓(MAP)水平變化情況。(3)認(rèn)知功能：比較三組患者術(shù)前及術(shù)后1d 簡(jiǎn)明精神狀態(tài)量表(MMSR)評(píng)分情況，該量表共有18個(gè)條目30個(gè)維度，總分為30分，分?jǐn)?shù)越低則提示患者的認(rèn)知功能狀態(tài)越差。(4)圍術(shù)期指標(biāo)：比較三組患者麻醉10min后Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分、蘇醒時(shí)間及拔管時(shí)間。其中Ransay鎮(zhèn)靜評(píng)分1～6分，其中6分為深睡，5分為入睡，4分為淺睡眠、3分為嗜睡、2分為安靜合作、1分為煩躁不安。(5)安全性：比較兩組患者低血壓、注射痛、呼吸抑制、心動(dòng)過(guò)緩等圍術(shù)期不良反應(yīng)發(fā)生情況。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)時(shí)間、麻醉時(shí)間 A組、B組及C組患者手術(shù)時(shí)間及麻醉時(shí)間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表2。

表2 三組手術(shù)時(shí)間、麻醉時(shí)間比較

2.2 血流動(dòng)力學(xué) 三組患者T1時(shí)間點(diǎn)HR及MAP水平比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，三組患者T1～T3時(shí)間點(diǎn)HR及MAP水平先下降后呈平穩(wěn)趨勢(shì)，三組患者T2及T3時(shí)間點(diǎn)HR及MAP水平差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，三組患者T2及T3時(shí)間點(diǎn)HR及MAP水平低于T1(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 三組血流動(dòng)力學(xué)比較

2.3 認(rèn)知功能評(píng)價(jià) 術(shù)前三組患者M(jìn)MSR評(píng)分水平比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，術(shù)后1d，B組、C組患者M(jìn)MSR評(píng)分均低于術(shù)前(P<0.05)，且A組患者M(jìn)MSR水平高于B組及C組(P<0.05)；B組與C組患者術(shù)后1d MMSR評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表4。

2.4 圍術(shù)期指標(biāo) 三組患者麻醉10min后Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分、術(shù)后蘇醒時(shí)間、拔管時(shí)間比較結(jié)果顯示：A組

表4 三組認(rèn)知功能評(píng)價(jià)分)

表5 三組圍術(shù)期指標(biāo)比較

2.5 安全性 A、B兩組患者不良事件總發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，C組患者不良事件發(fā)生率高于A、B兩組(P<0.05)。見(jiàn)表6。

表6 三組安全性比較

3 討論

目前有關(guān)環(huán)泊酚使用劑量仍然存在一定的爭(zhēng)議，在一項(xiàng)澳大利亞研究中發(fā)現(xiàn)，環(huán)泊酚的最高劑量應(yīng)為0.81mg/kg，且該劑量為達(dá)到劑量的限制性毒性[3]，而我國(guó)有研究學(xué)者認(rèn)為其能使用的最高劑量為0.9mg/kg[4]。本研究結(jié)合既往研究文獻(xiàn)，分別采用0.4mg/(kg·h)、0.6mg/(kg·h)、0.9mg/(kg·h)速率環(huán)泊酚進(jìn)行麻醉維持，旨在為未來(lái)臨床中使用環(huán)泊酚進(jìn)行麻醉維持提供用藥依據(jù)。

在本文中發(fā)現(xiàn)，0.4mg/(kg·h)速率的環(huán)泊酚進(jìn)行麻醉維持有利于減輕患者認(rèn)知功能的損害。既往研究中提出，環(huán)泊酚麻醉對(duì)于改善患者的血流動(dòng)力學(xué)及認(rèn)知障礙具有一定的效果[5]。認(rèn)為適量的環(huán)泊酚在麻醉治療接受左旋多巴反復(fù)治療效果不理想的患者及重度帕金森疾病患者能有效改善其外周血乙酰膽堿及多巴胺的濃度，對(duì)于改善不自主運(yùn)動(dòng)癥狀及輔助治療均具有積極的影響[6-7]。在本文中發(fā)現(xiàn)，接受手術(shù)的患者在采用不同速率的環(huán)泊酚進(jìn)行麻醉維持時(shí)，均能維持血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定，采用0.4mg/(kg·h)速率的環(huán)泊酚進(jìn)行麻醉維持時(shí)，患者的術(shù)后蘇醒時(shí)間、拔管時(shí)間均更優(yōu)。根據(jù)本文結(jié)果猜測(cè)環(huán)泊酚能通過(guò)鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛效果而改善患者認(rèn)知功能狀態(tài)，而0.4mg/(kg·h)速率的環(huán)泊酚進(jìn)行麻醉維持時(shí)具有更佳的效果，可能是由于小劑量有利于維持機(jī)體內(nèi)血藥濃度，通過(guò)避免血藥濃度增長(zhǎng)過(guò)快，而對(duì)血流產(chǎn)生較大的波動(dòng)影響，進(jìn)而能減輕其對(duì)于機(jī)體的刺激[8]。相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，環(huán)泊酚整體安全性、耐受性良好，藥效活性約為丙泊酚的5倍，快速平穩(wěn)起效，蘇醒迅速且完全，注射痛發(fā)生率極低，對(duì)呼吸的影響優(yōu)于丙泊酚，對(duì)心率和血壓的影響不劣于丙泊酚，脂質(zhì)輸入量小于丙泊酚[9]。在本文中發(fā)現(xiàn)，使用0.4mg/(kg·h)速率的環(huán)泊酚進(jìn)行麻醉維持時(shí)具有更高的安全性。在慢性毒性動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中，實(shí)驗(yàn)動(dòng)物均隔天給予1次實(shí)驗(yàn)藥物，共進(jìn)行14次給藥，在實(shí)驗(yàn)結(jié)果中發(fā)現(xiàn)，低劑量組給藥及恢復(fù)期均未發(fā)現(xiàn)明顯的毒性反應(yīng)及器官毒性發(fā)生，而高劑量組的動(dòng)物中發(fā)生了3%因呼吸抑制死亡情況。在本文中發(fā)現(xiàn)，高劑量的環(huán)泊酚具有更加明確的鎮(zhèn)靜效果。臨床研究顯示，0.3～0.9mg/kg劑量范圍內(nèi)，其血漿藥物濃度越高，鎮(zhèn)靜及麻醉程度越深，主要表現(xiàn)為改良警覺(jué)/鎮(zhèn)靜評(píng)分逐漸降低，直至意識(shí)消失，對(duì)傷害性刺激反應(yīng)減弱[10]。

綜上所述，采用0.4mg/(kg·h)環(huán)泊酚進(jìn)行麻醉維持能更好地減輕認(rèn)知功能損傷且具有更高的安全性，而采用0.9mg/(kg·h)環(huán)泊酚進(jìn)行麻醉維持具有更好的鎮(zhèn)靜效果。