周立義 傅德皓

1 江蘇省灌南縣人民醫(yī)院 222500； 2 華中科技大學(xué)同濟醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院

腕管綜合征是臨床最為常見的周圍神經(jīng)卡壓性疾病，任何引起腕管容量降低或內(nèi)容物體積增加的原因均可誘發(fā)腕管綜合征。近年來，終末期腎臟病進入血液透析治療階段的患者逐漸增多，腕管綜合征是長期血液透析患者最常見的并發(fā)癥之一[1]。隨著透析時間的延長，腕管綜合征的發(fā)生率逐漸增高，既往報道最高達63%[2]。Warren等于1975年首次報道血液透析患者并發(fā)腕管綜合征，此后該病逐漸被臨床醫(yī)生重視，但目前國內(nèi)外文獻報道多為案例分析，總體報道病例數(shù)少，關(guān)于血液透析患者并發(fā)腕管綜合征患者的流行病學(xué)特征仍有待進一步研究。對中重度的腕管綜合征患者，休息、制動、服用營養(yǎng)神經(jīng)藥物等保守治療方法往往療效不佳,夜間麻醒等癥狀嚴重影響患者生活質(zhì)量，通常需手術(shù)治療緩解癥狀，但對血液透析患者來講，手術(shù)治療獲益如何、術(shù)后有何特征性的恢復(fù)規(guī)律等問題目前尚無定論，均有待進一步的臨床研究。本文旨在匯報既往3年在我院接受手術(shù)治療的長期血液透析并發(fā)腕管綜合征患者，總結(jié)其臨床特征，隨訪其手術(shù)后感覺、運動功能恢復(fù)情況，為此類患者的手術(shù)治療提供更多的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年1月—2020年1月在我院接受手術(shù)治療的14名長期血液透析并發(fā)腕管綜合征患者。其男9名，女5名；共17例肢體；平均血液透析時間10.7年，平均年齡59.2歲，術(shù)前平均病程9.4個月。血液透析原因：慢性腎小球腎炎6名，糖尿病腎病4名，高血壓腎損害3名，多囊腎1名。按照顧玉東院士提出的腕管綜合征分型標準[3]，中度10例，重度7例。入選標準：(1)長期血液透析患者，目前病情穩(wěn)定、可以耐受手術(shù)治療；(2)中重度腕管綜合征患者；(3)術(shù)后配合隨訪時間超過1年。排除標準：(1)凝血功能異常、免疫功能異常等；(2)合并肘管綜合征或其他周圍神經(jīng)卡壓類疾病等；(3)患者合并有頸椎病、腦梗后偏癱或手部伸肌腱斷裂等引起手功能障礙者。

1.2 手術(shù)方法 所有患者均接受腕管綜合征改良小切口的手術(shù)方法治療。具體操作如下：采用臂叢神經(jīng)阻滯麻醉或局部組織麻醉，沿大魚際紋尺側(cè)0.5cm設(shè)計長2～3cm的縱行切口，縱行劈分掌腱膜后顯露腕橫韌帶，切開腕橫韌帶全長，術(shù)中注意避免損傷正中神經(jīng)返支，術(shù)中不行正中神經(jīng)外膜松解。術(shù)后患肢抬高以利消腫，輔以神經(jīng)營養(yǎng)藥物，并囑術(shù)后2d起進行功能康復(fù)鍛煉。

1.3 觀察指標 術(shù)后觀察記錄患者是否出現(xiàn)傷口局部血腫、感染和掌根部柱狀痛等不良事件。術(shù)后每3個月定期隨訪，最短隨訪時間設(shè)置為1年。感覺功能評估采用麻木VAS視覺評分(0～10分)和中指二點辨別覺(2-PD)；運動功能評估采用大魚際肌萎縮嚴重程度和拇對掌肌力評估；整體功能恢復(fù)評估標準采用腕管綜合征功能評定標準(顧玉東)[3]及Dash評分。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 使用統(tǒng)計軟件SPSS23.0分析數(shù)據(jù)。連續(xù)性數(shù)據(jù)采用平均值±標準差表示。術(shù)前術(shù)后的連續(xù)性數(shù)據(jù)統(tǒng)計對比采用配對t檢驗，分類數(shù)據(jù)統(tǒng)計對比采用McNemar檢驗或者是Wilcoxon檢驗。P<0.05時認為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

本組14名患者(17例肢體)術(shù)后均獲得隨訪，平均隨訪時間為18.1個月。術(shù)后傷口均一期愈合良好，未出現(xiàn)血腫、感染和掌根部柱狀痛等不良事件。

2.1 感覺功能評估評估 患者平均麻木VAS評分由術(shù)前的(7.9±1.5)分降為術(shù)后的(1.3±1.1)分(P<0.001)，其中11例(64.7%)麻木癥狀完全消失，4例(23.5%)改善，2例(11.8%)患者術(shù)后麻木維持術(shù)前狀態(tài)，沒有病例出現(xiàn)術(shù)后麻木癥狀加重的情況。對于11例(64.7%)麻木完全消失的患者，平均恢復(fù)時間11個月(2～19個月)?；颊咂骄兄?-PD由術(shù)前的(9.4±2.3)mm恢復(fù)至術(shù)后的(5.4±2.1)mm(P<0.001)，其中16例(94.1%)改善，1例(5.9%)術(shù)后中指2-PD無改善。

2.2 運動功能評估結(jié)果 術(shù)后體格檢查評估患者大魚際肌萎情況和拇對掌肌力，詳見表1。14例(82.4%)手內(nèi)肌肌力較前改善，拇對掌肌力平均從術(shù)前的(2.0±0.6)度恢復(fù)至術(shù)后的(3.6±1.3)度，其中恢復(fù)至4度及以上肌力者11例(64.7%)。術(shù)前所有患者均表現(xiàn)出明顯的大魚際肌萎縮，在末次隨訪時，4例大魚際肌萎縮完全恢復(fù)，平均肌肉完全恢復(fù)所需時間為17個月(7～25個月)。

表1 術(shù)后運動功能恢復(fù)情況評估[n(%)]

2.3 整體功能恢復(fù)評估 根據(jù)顧玉東院士提出的腕管功能評級標準評定[3]：術(shù)后優(yōu)6例，良8例，可2例，差1例，整體優(yōu)良率82.4%(14/17)。術(shù)前平均Dash評分為29.5分，術(shù)后為11.3分，Dash評分顯著降低有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.001)，表明患手感覺運動功能均有明顯提高。

3 討論

Warren等學(xué)者于1975年首次報道了血液透析患者并發(fā)腕管綜合征，此后人們逐漸認識到腕管綜合征是長期血液透析的常見并發(fā)癥，且隨著透析時間延長，發(fā)生率顯著增加[4-5]。目前關(guān)于長期血液透析并發(fā)腕管綜合征發(fā)生率高主要可歸納于腕管內(nèi)淀粉樣沉積、尿毒癥周圍神經(jīng)病變、維生素B6缺乏以及前臂血流動力血改變這四大因素[6-7]。相較于特發(fā)性腕管綜合征，長期血液透析并發(fā)腕管綜合征患者有獨特的流行病學(xué)特征：(1)長期血液透析患者腕管綜合征發(fā)生率明顯高于普通人，且發(fā)生率隨透析時間延長逐漸增高，既往報道最高達63%[2]；(2)男性發(fā)病率高于女性[8]，本組患者男女比例為1.8∶1，而特發(fā)性腕管綜合征男女比例通常為3∶1左右，推測與長期血液透析患者中男性比例高于女性有關(guān)；(3)患者癥狀在血液透析期間加重，透析結(jié)束后往往可獲得部分緩解，可能與透析期間血容量增加、腕管內(nèi)壓力升高有關(guān)；(4)保守治療療效差，多需要手術(shù)治療，因患者需長期血液透析，致病因素逐漸累加[9]。

對長期血液透析并發(fā)腕管綜合征的患者，腕管內(nèi)受壓的正中神經(jīng)將依次經(jīng)歷神經(jīng)缺血水腫、神經(jīng)外膜增生乃至神經(jīng)干硬化梭形膨大等病理變化，最終導(dǎo)致不可逆的神經(jīng)損傷，表現(xiàn)為正中神經(jīng)支配區(qū)麻木疼痛、大魚際肌萎縮變性等，嚴重影響患者手功能和生活質(zhì)量。對輕型或病程較短的腕管綜合征，可以考慮保守治療；對接受保守治療仍無效或中重度的腕管綜合征，建議接受手術(shù)治療，因大魚際肌失神經(jīng)支配萎縮后難以再生，所以應(yīng)盡量避免出現(xiàn)嚴重大魚際肌萎縮后再選擇手術(shù)。腕管綜合征的診斷金標準目前仍然是肌電圖檢查，其中最重要的指標是于腕上刺激正中神經(jīng)、拇短展肌處記錄的動作電位潛伏期。

關(guān)于腕管綜合征的手術(shù)方法，目前主流手術(shù)切口是采用大魚際紋尺側(cè)的小切口，可有效降低術(shù)后掌根部柱狀痛的發(fā)生概率，同時術(shù)中關(guān)鍵是徹底切開腕橫韌帶全長，一般不行正中神經(jīng)外膜或束膜松解。而傳統(tǒng)的腕管綜合征手術(shù)切口是前臂遠端至腕掌部的大“S”形切口，優(yōu)勢在于暴露徹底、手術(shù)視野開闊，但因切口于掌根部損傷掌皮支可能性大，術(shù)后發(fā)生掌根部柱狀痛概率大，目前面臨逐步淘汰、臨床應(yīng)用少。

隨著臨床內(nèi)窺鏡技術(shù)推廣和進步，已有報道應(yīng)用內(nèi)窺鏡治療腕管綜合征，優(yōu)點在于創(chuàng)傷小、避免術(shù)后掌根部柱狀痛，有望更早恢復(fù)日常工作和生活，不足之處在于手術(shù)視野不佳、存在損傷正中神經(jīng)返支風(fēng)險。臨床隨訪發(fā)現(xiàn)，內(nèi)窺鏡手術(shù)治療腕管綜合征的遠期療效與開放手術(shù)無明顯差異[10]。

本研究結(jié)果表明，手術(shù)治療對長期血液透析并發(fā)腕管綜合征患者整體療效滿意，14例總體恢復(fù)達到優(yōu)或良等級，術(shù)后Dash評分的顯著降低也表明了患者手功能及生活質(zhì)量的明顯提升。值得注意的是，本組患者術(shù)后恢復(fù)時間明顯延長，術(shù)后麻木癥狀消失平均需要11個月，術(shù)后萎縮的手內(nèi)肌完全恢復(fù)平均需要17個月。本組術(shù)后恢復(fù)欠佳的3例患者(2例功能評定為可，1例為差)情況分析：2例患者為重度腕管綜合征患者，病程分別為5年和9年，均有嚴重的大魚際肌萎縮，術(shù)后感覺功能部分恢復(fù)，但運動功能無恢復(fù)，提示對于長期血液透析并發(fā)腕管綜合征患者，應(yīng)盡量選擇在出現(xiàn)嚴重手內(nèi)肌萎縮前手術(shù)，以避免神經(jīng)長期卡壓后出現(xiàn)不可逆的肌肉萎縮；1例患者為嚴重多發(fā)性周圍神經(jīng)病患者，累及雙下肢坐骨神經(jīng)、脛神經(jīng)和腓總神經(jīng)，行走困難，提示對于嚴重多發(fā)性周圍神經(jīng)病患者，手術(shù)選擇應(yīng)慎重，因嚴重多發(fā)性周圍神經(jīng)病患者的神經(jīng)纖維節(jié)段性脫髓鞘改變和神經(jīng)軸突萎縮，導(dǎo)致術(shù)后神經(jīng)功能無法恢復(fù)。

綜上所述，筆者建議對于長期血液透析并發(fā)腕管綜合征的患者，保守治療無效后應(yīng)盡早選擇手術(shù)，注意避免出現(xiàn)嚴重肌萎后再手術(shù)，手術(shù)治療安全且療效確切，但術(shù)后恢復(fù)時間長，部分患者有一定的殘留癥狀，對并發(fā)嚴重多發(fā)性周圍神經(jīng)病的患者手術(shù)選擇應(yīng)慎重。