張 罡 田筱杰 馬雅霞

1 天津市濱海新區(qū)杭州道街社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心全科醫(yī)學(xué)科 300451；2 天津市濱海新區(qū)中醫(yī)醫(yī)院心內(nèi)科

糖尿病腎病是糖尿病所導(dǎo)致的危害性以及嚴(yán)重性最大的微血管并發(fā)癥之一，也是導(dǎo)致患者死亡的重要原因。糖尿病腎病患者典型的癥狀有蛋白尿、食欲減退、慢性高血糖和腹水等。多數(shù)研究認(rèn)為，糖尿病腎病的發(fā)生與蛋白激酶C活化、血流變學(xué)、細(xì)胞因子分泌異常、生化代謝紊亂(如脂質(zhì)代謝、多元醇途徑和蛋白非酶糖化等過(guò)程異常)、炎性反應(yīng)機(jī)制、腎小球高濾過(guò)、氧化應(yīng)激以及遺傳易感性等多重因素共同參與相關(guān)[1]。病理改變包括腎小球硬化、腎血管病變和腎小管間質(zhì)纖維化。貝那普利可治療早期糖尿病腎病患者，但單純采取西醫(yī)治療，仍有部分早期糖尿病腎病患者無(wú)法獲得滿意的效果[2]。中醫(yī)藥治療糖尿病腎病積累了比較豐富的經(jīng)驗(yàn)，在預(yù)防糖尿病腎病的發(fā)生、減輕癥狀、延緩腎功能惡化、減輕尿蛋白、阻斷病情的進(jìn)展方面具有獨(dú)特的效果。尿毒清顆粒是臨床廣泛用于治療慢性腎功能衰竭、尿毒癥早期病癥以及氮質(zhì)血癥期的一種中藥復(fù)方，對(duì)于腎病類綜合征具有較好的效果。本文將尿毒清顆粒與貝那普利聯(lián)用，以分析其對(duì)糖尿病腎病患者的療效。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2019年1月—2021年12月我院收治的80例糖尿病腎病患者，納入標(biāo)準(zhǔn)：均符合相關(guān)的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]，可耐受本次的治療藥物，意識(shí)正常，均知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)患有其他繼發(fā)性腎臟疾病者；(2)血糖不能控制、嚴(yán)重糖尿病或高滲性昏迷或合并糖尿病酮癥酸中毒者；(3)合并結(jié)石或者泌尿系統(tǒng)感染者；(4)對(duì)尿毒清顆粒和貝那普利過(guò)敏者；(5)藥物所致腎損傷者；(6)高鉀血癥患者；(7)合并心、肺、腦、肝等重要臟器功能不全。用抽簽法隨機(jī)分為兩組，每組40例。觀察組40例，男24例，女16例；年齡43～79歲，平均年齡(60.13±5.72)歲；糖尿病病程4～16年，平均病程(10.27±1.34)年；糖尿病腎病病程2～13個(gè)月，平均病程(4.57±1.39)個(gè)月。對(duì)照組40例，男25例，女15例；年齡43～79歲，平均年齡(60.25±4.38)歲；糖尿病病程4～16年，平均病程(10.39±1.42)年；糖尿病腎病病程2～13個(gè)月，平均病程(4.63±1.24)個(gè)月。兩組的基線資料差異不顯著(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法 兩組均適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，控制飲食，根據(jù)糖尿病腎病患者的病情給予胰島素或降糖藥。對(duì)照組：貝那普利(國(guó)藥準(zhǔn)字 H20043648，深圳信立泰藥業(yè))口服，1次/d，10mg/次。觀察組：在對(duì)照組的基礎(chǔ)上，聯(lián)合尿毒清顆粒(國(guó)藥準(zhǔn)字Z20073256，內(nèi)蒙古康臣藥業(yè)，5g/袋)溫開(kāi)水沖服，4次/d，6、12、18時(shí)各服1袋，22時(shí)服2袋。兩組均連續(xù)服藥2個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo) (1)臨床療效：判斷標(biāo)準(zhǔn)[3]：臨床控制：患者的泡沫尿、易疲乏、腎性貧血和浮腫等癥狀消失，實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)恢復(fù)正常；顯效：患者的泡沫尿、易疲乏、腎性貧血和浮腫等癥狀基本消失，24h尿蛋白定量下降>50%，實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)明顯改善；有效：患者的泡沫尿、易疲乏、腎性貧血和浮腫等癥狀和實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)明顯改善，30%≤24h尿蛋白定量下降≤50%；無(wú)效：患者的泡沫尿、易疲乏、腎性貧血和浮腫等癥狀和實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)均未改善。(2)治療前后，采取全自動(dòng)生化分析檢測(cè)兩組糖尿病腎病患者的血肌酐(SCr)、尿白蛋白排泄率(UAER)和血尿素氮(BUN)水平，且清晨抽取兩組5ml靜脈血，采取免疫投射比濁法檢測(cè)血清β2-微球蛋白含量；采取ELISA法檢測(cè)尿中性粒細(xì)胞明膠酶相關(guān)脂質(zhì)運(yùn)載蛋白(NGAL)水平；采取乳膠顆粒增強(qiáng)免疫透射比濁法檢測(cè)兩組糖尿病腎病患者的血清胱抑素C含量；試劑盒均購(gòu)自惠康達(dá)醫(yī)療器械公司。(3)記錄兩組不良反應(yīng)的發(fā)生率。

2 結(jié)果

2.1 兩組療效對(duì)比 觀察組總有效率為95.00%，明顯高于對(duì)照組的75.00%(χ2=6.275，P=0.012<0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組療效對(duì)比[n(%)]

2.2 兩組SCr、UAER和BUN水平對(duì)比 治療后，兩組SCr、UAER和BUN水平均明顯降低(P<0.05)，且觀察組明顯低于對(duì)照組(P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 兩組SCr、UAER、BUN水平對(duì)比

2.3 兩組血β2-微球蛋白、尿NGAL和血清胱抑素C水平對(duì)比 治療后，兩組的血β2-微球蛋白、尿NGAL和血清胱抑素C水平均明顯降低(P<0.05)，且觀察組水平明顯低于對(duì)照組(P<0.05)，見(jiàn)表3。

表3 兩組血β2-微球蛋白、尿NGAL和血清胱抑素C水平對(duì)比

2.4 兩組不良反應(yīng)發(fā)生率對(duì)比 兩組不良反應(yīng)的發(fā)生率無(wú)明顯差異(χ2=0.125，P=0.723>0.05)，見(jiàn)表4。

表4 兩組不良反應(yīng)發(fā)生率對(duì)比[n(%)]

3 討論

糖尿病腎病具有持續(xù)性以及長(zhǎng)期性的特點(diǎn)，腎損傷在早期階段可以逆轉(zhuǎn)或者在一定程度上延緩，一旦患者的腎臟受損發(fā)展為持續(xù)性蛋白尿階段，成為終末期腎臟病而不能進(jìn)行阻止[4]。目前處理措施主要包括個(gè)體化飲食控制，積極將糖尿病腎病患者的血脂、血糖和血壓控制于理想水平，健康生活方式管理。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，由于稟賦不足、臟腑虛衰、勞作太過(guò)，加之多食肥甘，情志不暢，造成水濕潴留，脾失健運(yùn)，蘊(yùn)而生熱，濁毒內(nèi)生，濕熱血瘀，終而發(fā)生糖尿病腎病，治療應(yīng)以消炎消腫、清熱解毒、祛濕利尿?yàn)橹鳌Ｄ蚨厩孱w粒的成分主要包括川芎、大黃、桑白皮、黃芪、白術(shù)、制何首烏、苦參、茯苓和丹參等中草藥，經(jīng)過(guò)現(xiàn)代工藝加工而制成。方中，黃芪具有解毒利尿、補(bǔ)中益氣之功效；丹參和川芎具有活血化瘀之功效；大黃具有化瘀解毒、通腑泄?jié)嶂π?；白術(shù)具有健脾除濕之功效；制何首烏具有補(bǔ)腎益精之功效；茯苓具有利尿除濕之功效；諸藥合用，共同發(fā)揮通腑降濁、活血化瘀、健脾利濕之功效[5]。本研究發(fā)現(xiàn)，觀察組的有效率明顯高于對(duì)照組，表明在貝那普利的基礎(chǔ)上，聯(lián)用尿毒清顆粒能明顯提高療效。

血肌酐、肌酐清除率和尿素氮是對(duì)糖尿病腎病分期以及腎小球?yàn)V過(guò)率進(jìn)行評(píng)估的重要指標(biāo)，能在一定程度上評(píng)估腎功能損傷程度。本研究發(fā)現(xiàn)，觀察組的SCr、UAER和BUN水平明顯低于對(duì)照組(P<0.05)；表明在貝那普利的基礎(chǔ)上，聯(lián)用尿毒清顆粒能有效改善腎功能。尿毒清顆粒中的大黃包含大黃酸、大黃酚以及大黃素等有效物質(zhì)，具有抗病原微生物、抗炎作用，也能進(jìn)一步減輕蛋白尿，能促進(jìn)腎臟代謝，有效調(diào)控體內(nèi)蛋白的分解代謝，而且可以通過(guò)提高谷酰的生成率，使血清BUN水平明顯降低，可以有效減少有害物質(zhì)的堆積[6]；丹參中含有丹參以及丹參酮素等多種成分，對(duì)患者的腎小管損傷具有修復(fù)作用[7]。

β2-微球蛋白是由血小板、多形核白細(xì)胞以及淋巴細(xì)胞產(chǎn)生的一種小分子球蛋白，廣泛存于機(jī)體的血漿和尿液中，其可以自由地在機(jī)體的腎小球中濾過(guò)，大約有99.9%的β2-微球蛋白會(huì)在近端腎小管吸收，因此，在正常的情況下排出量微小[8]。當(dāng)患者的腎小球?yàn)V過(guò)功能受到損傷，β2-微球蛋白濃度會(huì)升高，因此，β2-微球蛋白在血液中含量的升高能有效反映腎小球功能的受損情況或者腎小球?yàn)V過(guò)功能負(fù)荷的增加。一般的情況下，NGAL的表達(dá)水平比較低，主要表達(dá)于機(jī)體的肺臟、腎臟、結(jié)腸和胃，當(dāng)發(fā)生疾病后，患者相應(yīng)器官的上皮細(xì)胞受到損傷時(shí)，會(huì)引起NGAL的大量表達(dá)。NGAL還能通過(guò)誘導(dǎo)間質(zhì)以及腎小管中的中性粒細(xì)胞發(fā)生凋亡，明顯減少和抑制炎癥損害腎臟，從而引起腎小管上皮細(xì)胞出現(xiàn)再生。正常的情況下，NGAL可以自由地經(jīng)過(guò)機(jī)體的腎小球?yàn)V過(guò)，絕大部分在機(jī)體的近曲腎小管部位被重吸收，尿中的NGAL含量極微。尿液中的NGAL含量升高主要是由于腎小管受到損傷和刺激后，患者的腎小管上皮會(huì)大量產(chǎn)生而且分泌NGAL入尿，因此，NGAL含量能有效反映腎小管的損傷程度[9]。在中毒或缺血的腎病模型中，NGAL也會(huì)在早期出現(xiàn)高表達(dá)，而且出現(xiàn)急性的腎損傷后，NGAL可以很快地在尿液和血液中檢測(cè)到，因而，NGAL能作為診斷早期腎小管損害的一個(gè)重要指標(biāo)。血清胱抑素C在生理?xiàng)l件下帶正電，由于其具有非常小的分子量，能比較自由地從機(jī)體的腎小球?yàn)V過(guò)，從而完全地被腎小管的上皮細(xì)胞重吸收，而且會(huì)在細(xì)胞內(nèi)發(fā)生降解，不回到機(jī)體的血液中，因此，血清胱抑素C濃度主要由腎小球?yàn)V過(guò)率決定。在機(jī)體正常的情況下，血清胱抑素C在血漿、血清中的濃度低于1.03mg/L，但是當(dāng)腎功能受到損害時(shí)，血清胱抑素C水平會(huì)隨著腎小球?yàn)V過(guò)率的改變而發(fā)生改變，隨著患者疾病嚴(yán)重程度的加劇，血清胱抑素C水平會(huì)增加10多倍，甚至增加100多倍[10]。本研究發(fā)現(xiàn)，治療后兩組血β2-微球蛋白、尿NGAL和血清胱抑素C水平均明顯降低(P<0.05)，且觀察組明顯低于對(duì)照組(P<0.05)。表明在貝那普利的基礎(chǔ)上，聯(lián)用尿毒清顆?？梢杂行Щ謴?fù)腎的過(guò)濾功能，修復(fù)患者受損的腎組織，這與尿毒清顆粒方劑中發(fā)揮改善血循環(huán)，除濕，燥濕和中，利尿除濕，活血祛瘀，保護(hù)細(xì)胞膜、清除自由基等作用相關(guān)。

長(zhǎng)期使用尿毒清顆粒后并未發(fā)現(xiàn)對(duì)心臟、腸道和肝臟等器官有明顯的不良反應(yīng)，應(yīng)用非常安全。兩組不良反應(yīng)的發(fā)生率無(wú)明顯差異(P>0.05)。表明貝那普利聯(lián)用尿毒清顆粒具有較高的用藥安全性。

綜上所述，尿毒清顆粒聯(lián)合貝那普利對(duì)糖尿病腎病患者有顯著的療效，值得推廣。