歐陽(yáng)琳 梅迎晨 張欣

心血管疾病是我國(guó)人群中極為常見的疾病類型［1-2］。目前的研究結(jié)果已經(jīng)證明，心血管疾病的發(fā)病率，病死率，致殘率較高，臨床治愈率較低［3］，該類疾病患者數(shù)量逐年上升，已經(jīng)成為威脅人群健康的主要公共衛(wèi)生問題［4］。主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏術(shù)（intra-aortic balloon pump，IABP）是輔助性循環(huán)措施，主要應(yīng)用在心功能缺陷的危重癥患者救治過程中，可以提升主動(dòng)脈舒張壓，冠狀動(dòng)脈的灌注壓等，對(duì)于改善患者的心功能具有輔助功效［5］。接受心臟手術(shù)的老年患者，其住院后的死亡概率接近75%，但是若使用IABP，則可以明顯的改善患者的血流動(dòng)力學(xué)水平，這為患者的血管重建，血管修補(bǔ)和導(dǎo)管檢查等爭(zhēng)取了一定的時(shí)間［6］。本研究分析IABP 對(duì)該類患者心功能以及血流動(dòng)力學(xué)的影響?，F(xiàn)報(bào)告如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2019 年1 月至2022 年1 月在北京市積水潭醫(yī)院接受治療的心血管危重癥老年患者86 例作為研究對(duì)象。研究經(jīng)北京市積水潭醫(yī)院所轄醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)通過。全部入組患者及（或）家屬均簽署知情同意書。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者個(gè)體因心血管疾病危重癥表現(xiàn)入院接受治療，診斷標(biāo)準(zhǔn)參考世界衛(wèi)生組織于1979 年頒布的《缺血性心臟病的命名及診斷標(biāo)準(zhǔn)》［7］；②年齡大于60 周歲，性別不限；③具有急診治療相應(yīng)方法使用指征；④符合使用IABP 治療的適應(yīng)癥。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并具有心血管先天性畸形或其他先天性心臟的疾病；②入組前3 個(gè)月內(nèi)具有手術(shù)史；③合并有免疫系統(tǒng)，凝血系統(tǒng)功能障礙或罹患惡性腫瘤等，體內(nèi)重要臟器的功能嚴(yán)重障礙；④具有精神障礙或認(rèn)知功能異常；⑤長(zhǎng)期服用糖皮質(zhì)激素或免疫抑制劑。

1.2 方法

1.2.1 分組方法和結(jié)果

采取隨機(jī)數(shù)字表格的策略，將患者分為對(duì)照組以及試驗(yàn)組，每組43 例患者。兩組的年齡、性別、體質(zhì)指數(shù)、疾病類型的數(shù)據(jù)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 2 組一般臨床資料比較［（±s），n（%）］Table 1 Comparison of general clinical data between the two groups［（±s），n（%）］

表1 2 組一般臨床資料比較［（±s），n（%）］Table 1 Comparison of general clinical data between the two groups［（±s），n（%）］

分組n 體質(zhì)指數(shù)（kg/m2）對(duì)照組試驗(yàn)組t/χ2值P 值43 43年齡（歲）73.13±10.93 72.47±11.20 0.277 0.783性別（男/女）28/15 26/17 0.199 0.655 24.25±4.62 24.17±3.77 0.088 0.930疾病類型急性廣泛性前壁心肌梗死10（23.26）11（25.58）1.145 0.980急性非ST 段抬高型心肌梗死8（18.60）7（16.28）前壁及下壁心肌梗死8（18.60）5（11.63）急性重癥心肌炎5（11.63）6（13.95）急性下壁心肌梗死10（23.26）11（25.58）其他2（4.65）3（6.98）

1.2.2 治療方法

對(duì)照組采取常規(guī)治療方法：入院后給予患者進(jìn)行常規(guī)治療，主要包括利尿劑，強(qiáng)心劑，使用機(jī)械通氣，給予患者吸氧并絕對(duì)臥床休息，依據(jù)患者的實(shí)際情況給予適量抗生素防止感染。給予患者靜脈滴注鹽酸多巴胺（武漢久安藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H42020915，2 mL：20 mg）。初始速度控制在1～5 μg/kg，在用藥10 min 之內(nèi)以1～4 μg/（kg·min）的速度遞增。

試驗(yàn)組在對(duì)照組基礎(chǔ)上使用IABP 治療：使用DataScope C100 型IABP 反搏機(jī)，在治療前首先對(duì)患者實(shí)施股動(dòng)脈穿刺，并完善相關(guān)的術(shù)前檢查，明晰患者的足背動(dòng)脈，股動(dòng)脈的波動(dòng)情況，計(jì)算氣囊需要放入的長(zhǎng)度以及位置等。準(zhǔn)備工作就緒之后，使用經(jīng)皮改良Seldinger 股動(dòng)脈穿刺術(shù)完成插管，穿刺成功后將導(dǎo)管的另外一側(cè)同IABP 機(jī)連接。依據(jù)患者個(gè)體的實(shí)際情況對(duì)相關(guān)參數(shù)進(jìn)行設(shè)置，對(duì)患者的血流動(dòng)力學(xué)，血?dú)?，外周循環(huán)情況等進(jìn)行連續(xù)監(jiān)測(cè)。通過X 線檢查結(jié)果，適當(dāng)調(diào)整球囊的位置，若患者出現(xiàn)位置不適則給予一定幅度的微調(diào)。在實(shí)施IABP 治療過程中，間斷的泵入肝素鈉（吉林英聯(lián)生物制藥股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H22021911，2 mL：12 500 單位），速度控制在2～4 mL/h，完成球囊的沖洗，將患者的活化凝血時(shí)間控制在200 s 左右，保持球囊導(dǎo)管通暢。在患者的血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定24 h 后停止使用IABP。

兩組患者的治療效果對(duì)比時(shí)間均設(shè)定為開始實(shí)施治療后24 h。

1.3 觀察指標(biāo)

①對(duì)比兩組治療前后的心功能指標(biāo)。利用超聲心動(dòng)圖測(cè)量左心室射血分?jǐn)?shù)（left ventricular ejection fraction，LVEF）、左心室舒張末期容積（left ventricular end diastolic volume，LVEDV）、左心室收縮末期容積（left ventricular end systolic volume，LVESV）、外周血管阻力（peripheral vascular resistance，SVR）。②對(duì)比兩組治療前后的血流動(dòng)力學(xué)水平。在患者病床旁檢測(cè)肺動(dòng)脈壓（pulmonary artery pressure，mPAP）、肺毛細(xì)血管楔壓（pulmonary capillary wedge pressure，PCWP）、右房壓（right atrial pressure，RAP）、心輸出量（cardiac output，CO）。③對(duì)比兩組治療過程中的并發(fā)癥情況。④對(duì)比兩組治療后28 d 的死亡情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 24.0 軟件統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，正態(tài)分布計(jì)量資料使用（±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料使用n（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，生存分析采用Kaplan-Meier 法進(jìn)行計(jì)算，并利用Log-rankχ2檢驗(yàn)，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 治療前后的心功能指標(biāo)對(duì)比結(jié)果

治療后，兩組的LVEF 均增高，兩組的LVEDV、LVESV、SVR 均降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。治療后，試驗(yàn)組的LVEF 高于對(duì)照組，試驗(yàn)組的LVEDV、LVESV、SVR 均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 治療前后的心功能指標(biāo)對(duì)比結(jié)果（±s）Table 2 Comparison results of cardiac function indexes between the two groups before and after treatment（±s）

表2 治療前后的心功能指標(biāo)對(duì)比結(jié)果（±s）Table 2 Comparison results of cardiac function indexes between the two groups before and after treatment（±s）

注：與同組治療前比較，aP＜0.05。

組別對(duì)照組試驗(yàn)組t 值P 值n 43 43 LVEF（%）治療前31.02±4.03 30.92±4.33 0.111 0.912治療后38.25±5.36a 43.22±6.05a-4.032 0.000 LVEDV（mL）治療前145.36±17.44 146.72±16.14-0.375 0.708治療后134.78±14.83a 125.03±17.50a 2.787 0.007 LVESV（mL）治療前75.63±8.32 76.11±9.89-0.244 0.808治療后63.21±6.95a 52.08±7.81a 6.981 0.000 SVR（kPa·s）治療前156.72±17.24 157.04±18.84-0.082 0.935治療后134.61±17.50a 123.28±16.03a 3.131 0.002

2.2 治療前后的血流動(dòng)力學(xué)水平對(duì)比結(jié)果

治療后，兩組的CO 均增高，兩組的mPAP、PCWP、RAP 均降低（P＜0.05）。治療后，試驗(yàn)組的CO 高于對(duì)照組，試驗(yàn)組的mPAP、PCWP、RAP 均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 治療前后的血流動(dòng)力學(xué)水平對(duì)比結(jié)果（±s）Table 3 2 Comparison results of hemodynamic levels before and after treatment in groups（±s）

表3 治療前后的血流動(dòng)力學(xué)水平對(duì)比結(jié)果（±s）Table 3 2 Comparison results of hemodynamic levels before and after treatment in groups（±s）

注：與同組治療前比較，aP＜0.05。

組別對(duì)照組試驗(yàn)組t 值P 值n mPAP（kPa）治療前5.63±0.68 5.81±0.81-1.116 0.268 PCWP（kPa）治療前4.35±0.61 4.34±0.61 0.076 0.940 RAP（kPa）治療前3.56±0.43 3.58±0.54-0.190 0.850 CO（L/min）治療前3.96±0.59 3.95±0.51 0.084 0.933治療后4.42±0.66a 5.72±0.80a-8.220 0.000 43 43治療后4.35±0.65a 3.44±0.38a 7.925 0.000治療后3.11±0.34a 2.15±0.26a 14.708 0.000治療后2.74±0.33a 1.56±0.20a 20.053 0.000

2.3 治療過程中的并發(fā)癥情況對(duì)比

試驗(yàn)組在治療過程中的并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表4。

表4 治療過程中的并發(fā)癥情況對(duì)比結(jié)果［n（%）］Table 4 Comparison results of complications during treatment in groups［n（%）］

2.4 兩組治療后28 d 的死亡情況對(duì)比結(jié)果

治療后28 d，兩組的死亡率數(shù)據(jù)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［23.26%（10/43）vs.13.95%（6/43）］（χ2=1.229，P＞0.05）。對(duì)照組的生存時(shí)間均數(shù)為24.22 d，95%CI為22.02～26.44 d，觀察組的生存時(shí)間均數(shù)為26.97 d，95%CI為25.89～28.05 d，比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Log-rankχ2=1.518，P＞0.05）。見圖1。

圖1 生存曲線Figure 1 Survival curves

3 討論

心血管疾病為人體系統(tǒng)性的血管病變或者全身性的血管病變集中在心臟部位的表現(xiàn)。老年心血管疾病患者的年齡偏大，機(jī)體的免疫力和各個(gè)臟器的功能水平均出現(xiàn)明顯的衰退［8-9］。常規(guī)對(duì)癥治療對(duì)于緩解心血管疾病老年患者的癥狀具有明顯功效，但在整體的治療成功率及遠(yuǎn)期轉(zhuǎn)歸方面，尚存在可提升空間［10-11］。

近些年來，IABP 技術(shù)的開發(fā)得以在多種心血管危重癥患者人群救治過程中實(shí)際使用，其所取得的效果也較為明顯［12］。本研究結(jié)果可見，兩組患者心功能指標(biāo)對(duì)比中，觀察組占據(jù)優(yōu)勢(shì)。提示IABP 應(yīng)用到心血管危重癥老年患者救治過程中，有利于改善心功能水平。IABP 的作用原理為在心臟舒張期前，利用反搏機(jī)控制氣體并快速的進(jìn)入到位于主動(dòng)脈之內(nèi)的IABP 球囊之內(nèi)，提升動(dòng)脈舒張壓水平，改善冠狀動(dòng)脈的灌注壓，為心肌細(xì)胞提供更多血供，氧供。心臟進(jìn)入收縮階段后，收縮球囊之內(nèi)的氣體被迅速抽走，這可降低左心收縮后的負(fù)荷水平，減輕心肌細(xì)胞耗氧量，提升心臟射血分?jǐn)?shù)以及心輸出量，降低心率、改善心功能。目前有研究結(jié)果認(rèn)為，IABP 的使用可提升心臟指數(shù)，平均動(dòng)脈壓，對(duì)于非壞死區(qū)的心肌細(xì)胞也具有良好的保護(hù)作用，提升左心室功能恢復(fù)的速度［13-14］。本研究獲得血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)變化結(jié)果可見，IABP 的使用對(duì)改善機(jī)體血流動(dòng)力學(xué)具有積極意義。

心血管危重癥老年患者疾病嚴(yán)重程度較高，患者個(gè)體自身免疫水平差，器官以及系統(tǒng)的功能障礙明顯?；颊呤褂肐ABP 時(shí)，須全程采取動(dòng)態(tài)連續(xù)的生命體征監(jiān)測(cè)，對(duì)在治療過程中可能發(fā)生的各類并發(fā)癥及時(shí)處理，提升手術(shù)成功率。采取IABP 方法治療也需同時(shí)加強(qiáng)基礎(chǔ)疾病的控制，避免不同疾病出現(xiàn)重疊加重。IABP 屬無(wú)創(chuàng)性治療方法，但部分患者治療后仍會(huì)出現(xiàn)并發(fā)癥。有研究認(rèn)為，并發(fā)癥發(fā)生具有多種原因，其中患者自身的年齡偏大，左心室射血分?jǐn)?shù)較低，IABP 的治療時(shí)機(jī)選擇不當(dāng)?shù)仁侵饕蛩兀?5］。本研究結(jié)果可見，觀察組在術(shù)后心動(dòng)過速，支架內(nèi)血栓等并發(fā)癥以及死亡率對(duì)比中，明顯低于對(duì)照組。

綜上所述，在心血管危重癥老年患者的救治過程中應(yīng)用IABP 技術(shù)進(jìn)行治療，可以有效地改善患者的心功能水平以及血流動(dòng)力學(xué)水平，降低患者的并發(fā)癥，改善預(yù)后。