陳浩 白利君 于超

胃癌屬于消化系統(tǒng)惡性腫瘤之一，在早期發(fā)作時(shí)無明顯癥狀、體征，偶有上腹部不適、食欲減退等常見癥狀，臨床很難發(fā)現(xiàn)；隨著病情發(fā)展，患者出現(xiàn)嘔吐、消化道出血等臨床癥狀，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。胃癌具有高發(fā)病率、高復(fù)發(fā)率、高死亡率的特點(diǎn)，早發(fā)現(xiàn)、早治療可顯著提高胃癌患者生存率。目前胃癌診斷的金標(biāo)準(zhǔn)為內(nèi)鏡、活組織病理學(xué)檢查，但胃鏡屬于侵入性檢查，具有創(chuàng)傷較大、對(duì)檢查設(shè)備和醫(yī)師操作水平要求較高等缺點(diǎn)，無法在臨床普及。尋找有效的胃癌預(yù)后評(píng)估的分子標(biāo)志物，對(duì)胃癌的精準(zhǔn)治療、延長(zhǎng)患者生存時(shí)間和提高患者生存質(zhì)量具有重要意義。丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶（alanine aminotransferase，ALT）和天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶（aspartateaminotransferase，AST）是人體重要的循環(huán)轉(zhuǎn)氨酶，主要由肝臟合成，二者是肝功能檢查的常規(guī)項(xiàng)目，其在血清中的活性變化常用來評(píng)估肝臟損傷［1］。有研究結(jié)果表明，ALT 與AST 比值（LSR）可以更好地預(yù)測(cè)患者肝損傷狀態(tài)，同時(shí)也可能是反映腫瘤患者預(yù)后恢復(fù)狀況的相關(guān)指標(biāo)［2］。研究認(rèn)為惡性腫瘤患者往往伴有凝血和纖溶異常，D-二聚體（D-Dime，D-D）常有不同程度的升高［3］。腫瘤的侵襲和轉(zhuǎn)移是導(dǎo)致患者預(yù)后不良和死亡的主要原因，而細(xì)胞外基質(zhì)（extracellular matrix，ECM）降解是腫瘤侵襲和轉(zhuǎn)移的關(guān)鍵步驟，金屬基質(zhì)蛋白酶-9（matrix metalloproteinases-9，MMP-9）是ECM 降解的關(guān)鍵蛋白酶，因此其在腫瘤侵襲、轉(zhuǎn)移中發(fā)揮著重要作用［4-5］。對(duì)此，本研究對(duì)術(shù)前LSR、D-D 及MMP-9 聯(lián)合檢測(cè)在胃癌根治術(shù)預(yù)后中的評(píng)估價(jià)值進(jìn)行分析，現(xiàn)將研究結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019 年1 月到2021 年6 月于河北省秦皇島軍工醫(yī)院治療的108 例胃癌患者，其中男性72例，女性36 例，年齡40～79 歲，平均年齡（48.37±6.46）歲，TNM 分期［6］：Ⅰ～Ⅱ期61 例、Ⅲ～Ⅳ期47例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)病理以及胃鏡等檢查，患者均符合胃癌的診斷標(biāo)準(zhǔn)［7］；②在本院醫(yī)治且臨床資料齊全，無缺損或丟失；③均進(jìn)行胃癌根治術(shù)者；④患者及家屬均知情并同意本研究；排除標(biāo)準(zhǔn)：①有血液系統(tǒng)疾病者；②有其他惡性腫瘤者；③心、肝、腎等臟器功能異常者；④有免疫系統(tǒng)疾病或結(jié)締組織病變者；⑤患有精神障礙者，無法配合研究者。本研究經(jīng)過醫(yī)院倫理委員會(huì)同意。

1.2 檢測(cè)方法

手術(shù)治療前后收集所有參與研究者早晨空腹靜脈血5 mL，使用離心機(jī)3 000 r/min（離心半徑10 cm）分離血清，10 min 后取出低溫保存。采用BK200 型號(hào)全自動(dòng)生化分析儀檢測(cè)患者血清ALT、AST 水平，并計(jì)算LSR；采用Sysmex7000 全自動(dòng)凝血分析儀檢測(cè)血漿D-D；采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)MMP-9 水平，試劑盒購(gòu)自生工生物工程股份有限公司。嚴(yán)格按照使用說明書進(jìn)行操作檢測(cè)。

1.3 觀察指標(biāo)

①比較手術(shù)治療前后LSR、D-D 及MMP-9 水平。②分析影響胃癌根治術(shù)患者預(yù)后的危險(xiǎn)因素。自出院后12 個(gè)月內(nèi)通過電話、復(fù)查等方式進(jìn)行隨訪，隨訪截止時(shí)間至2022 年6 月；確認(rèn)患者預(yù)后，調(diào)查并記錄患者預(yù)后情況。根據(jù)患者是否有臨床事件（病情進(jìn)展、轉(zhuǎn)移、死亡等）分為預(yù)后良好（無死亡，病情無轉(zhuǎn)移、進(jìn)展）以及預(yù)后不良（病情進(jìn)展、轉(zhuǎn)移，且發(fā)生死亡）。同時(shí)分析影響胃癌根治術(shù)患者預(yù)后的危險(xiǎn)因素。③分析LSR、D-D 及MMP-9 聯(lián)合檢測(cè)對(duì)胃癌根治術(shù)患者預(yù)后的臨床診斷價(jià)值。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以（±s）表示，行t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用n（%）表示，行χ2檢驗(yàn)；采用多元Logistic 回歸分析影響胃癌根治術(shù)患者預(yù)后的危險(xiǎn)因素；LSR、D-D及MMP-9 聯(lián)合檢測(cè)對(duì)胃癌根治術(shù)患者預(yù)后使用ROC 曲線分析，并計(jì)算ROC 曲線下面積（Area Under Curve，AUC）；以P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 治療前后LSR、D-D 及MMP-9 水平比較

治療后，患者LSR、D-D、MMP-9 水平均低于治療前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 治療前后LSR、D-Dime 及MMP-9 水平比較（±s）Table 1 Comparison of LSR，d-dime and MMP-9 levels before and after treatment（±s）

表1 治療前后LSR、D-Dime 及MMP-9 水平比較（±s）Table 1 Comparison of LSR，d-dime and MMP-9 levels before and after treatment（±s）

組別治療前治療后t 值P 值n 108 108 LSR 1.58±0.41 1.35±0.36 4.381＜0.001 D-D（mg/L）2.68±0.81 1.06±0.34 19.164＜0.001 MMP-9（pg/mL）31.68±2.35 18.28±1.64 48.594＜0.001

2.2 影響胃癌根治術(shù)患者預(yù)后的單因素分析

通過整理隨訪資料得知：預(yù)后不良26 例，預(yù)后良好82 例。兩組臨床分期、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、LSR、D-D、MMP-9 比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 影響胃癌根治術(shù)患者預(yù)后的單因素分析［n（%），（±s）］Table 2 Analysis of single factors affecting the prognosis of patients with radical gastrectomy for gastric cancer［n（%），（±s）］

表2 影響胃癌根治術(shù)患者預(yù)后的單因素分析［n（%），（±s）］Table 2 Analysis of single factors affecting the prognosis of patients with radical gastrectomy for gastric cancer［n（%），（±s）］

變量χ2/t 值P 值年齡（歲） ≥60＜60 0.356 0.551性別1.241 0.265吸煙、喝酒史男女有無0.000 0.987臨床分期Ⅰ～Ⅱ期Ⅲ～Ⅳ期8.010 0.005有無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移LSR D-D（mg/L）MMP-9（pg/mL）預(yù)后良好（n=82）45（54.88）37（45.12）57（69.51）25（30.48）44（53.65）38（46.34）45（54.88）37（45.12）36（43.90）46（56.10）1.38±0.32 1.16±0.36 20.39±1.75預(yù)后不良（n=26）16（61.54）10（38.46）15（57.69）11（42.32）14（53.85）12（46.15）6（23.08）20（76.92）19（73.08）7（26.92）2.21±0.43 7.47±0.79 67.28±2.41 6.723 10.564 56.499 108.161 0.010 0.001＜0.001＜0.001

2.3 影響胃癌根治術(shù)患者預(yù)后的多因素分析

經(jīng)非條件多因素logistic 回歸模型分析得，臨床分期、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、LSR、D-D、MMP-9 為影響胃癌根治術(shù)患者預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P＜0.05）。見表3。

表3 影響胃癌根治術(shù)患者預(yù)后的多因素分析Table 3 Analysis of multiple factors affecting the prognosis of patients with radical gastrectomy for gastric cancer

2.4 LSR、D-D 及MMP-9 聯(lián)合檢測(cè)對(duì)胃癌根治術(shù)患者預(yù)后的臨床診斷價(jià)值

LSR、D-D、MMP-9 單獨(dú)檢測(cè)以及三者聯(lián)合檢測(cè)AUC 分別為0.779、0.786、0.765、0.877，其中以三者聯(lián)合檢測(cè)AUC 值最大（P＜0.05）。見表4、圖1。

表4 LSR、D-D 及MMP-9 聯(lián)合檢測(cè)對(duì)胃癌根治術(shù)患者預(yù)后的臨床診斷價(jià)值Table 4 The clinical diagnostic value of combined detection of LSR，D-D and MMP-9 on the prognosis of patients with radical gastrectomy for gastric cancer

圖1 ROC 曲線圖Figure 1 ROC curve

3 討論

血清/血漿中的腫瘤標(biāo)志物已逐漸成為無創(chuàng)診斷和癌癥預(yù)后監(jiān)測(cè)的重要方式，血液樣本較容易獲得，具有微創(chuàng)、連續(xù)體外檢測(cè)和高重現(xiàn)性的優(yōu)點(diǎn)，因此成為目前的研究焦點(diǎn)。ALT 與AST 作為肝臟內(nèi)重要的兩種酶，在臨床診斷肝功能方面具有重要意義。近些年來學(xué)者逐漸關(guān)注LSR 在肝臟疾病以及相關(guān)腫瘤診斷、治療、預(yù)后評(píng)估中的作用［8］。陳港心等［9］認(rèn)為L(zhǎng)SR 與行胃癌根治術(shù)治療的患者預(yù)后有關(guān)，其有助于患者預(yù)后判斷，對(duì)早期治療有指導(dǎo)作用。同時(shí)有研究顯示LSR、D-D、MMP-9 為影響胃癌根治術(shù)患者預(yù)后的因素［10-11］。本研究顯示治療后LSR、D-D、MMP-9 水平低于治療前，與以往研究一致［12］，說明LSR、D-D、MMP-9 水平發(fā)生改變會(huì)對(duì)機(jī)體恢復(fù)造成一定影響，三者對(duì)評(píng)估胃癌患者預(yù)后具有重要意義。LSR 水平發(fā)生變化，原因可能在于其是參與腫瘤發(fā)生過程中的促炎介質(zhì)，在反應(yīng)期間會(huì)產(chǎn)生炎性因子，將更多炎性細(xì)胞招募至損傷部位，從而產(chǎn)生炎癥微環(huán)境。目前LSR 逐漸應(yīng)用育肝臟疾病診斷、治療、預(yù)后評(píng)估中。D-二聚體是纖維蛋白原經(jīng)凝血酶水解、FXⅢa 活化形成的交聯(lián)纖維蛋白，其水平升高特異性反映繼發(fā)性纖溶酶活性的增強(qiáng)和凝血酶生成增多，標(biāo)志著機(jī)體凝血和纖溶系統(tǒng)的雙重激活，故D-D 含量變化與腫瘤患者病情進(jìn)展，特別是腫瘤患者的預(yù)后有關(guān)［13-14］。MMP-9 具有非蛋白酶依賴活性，可降解ECM 和基底膜，調(diào)控關(guān)鍵的細(xì)胞信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)通路，抑制腫瘤的發(fā)生發(fā)展［15］。同時(shí)，MMP-9 在胃癌中可能更多地發(fā)揮了免疫調(diào)控和抗血管生成的作用，進(jìn)而影響胃癌患者的預(yù)后，可作為腫瘤不良預(yù)后的預(yù)測(cè)標(biāo)志物［16-17］。MMP-9 是腫瘤細(xì)胞侵襲、轉(zhuǎn)移過程中的關(guān)鍵酶，其激活可形成膠原酶，有國(guó)外學(xué)者根據(jù)此對(duì)胃癌標(biāo)本中MMP-9 水平進(jìn)行檢測(cè)，發(fā)現(xiàn)MMP-9 在胃癌組織中的水平高于癌旁組織水平，且發(fā)現(xiàn)MMP-9 水平與胃癌臨床分期具有一定關(guān)系［18］。本次研究通過整理隨訪資料得知：預(yù)后不良26 例，預(yù)后良好82 例。兩組臨床分期、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、LSR、D-D、MMP-9 比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，間接證實(shí)胃癌預(yù)后與患者臨床分期、淋巴淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、LSR、D-D、MMP-9 具有密切聯(lián)系，其中預(yù)后不良患者中D-D 水平上升，提示胃癌患者繼發(fā)纖溶活性增強(qiáng)，處于高凝狀態(tài)；而高M(jìn)MP-9 與胃癌預(yù)后相關(guān)的原因可能在于MMP-9 胃癌細(xì)胞可通過p38MAPK 信號(hào)通路增強(qiáng)細(xì)胞的侵襲和轉(zhuǎn)移能力。覃麗粒等［19］認(rèn)為MMP-9/TIMP-1 聯(lián)合表達(dá)可作為胃癌根治術(shù)后患者預(yù)后評(píng)估的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子。本研究顯示LSR、D-D、MMP-9 三者聯(lián)合檢測(cè)AUC 值最大，可能與單一檢測(cè)易受到外界因素影響有關(guān)，同時(shí)也說明了聯(lián)合檢測(cè)能夠有效提高診斷的準(zhǔn)確度，可考慮將LSR、D-D、MMP-9聯(lián)合檢測(cè)應(yīng)用于臨床。

綜上所述，LSR、D-D、MMP-9 聯(lián)合檢測(cè)可有效診斷胃癌根治術(shù)預(yù)后，為臨床提供參考。