何昌軍 張堃 李慶達(dá) 熊晨 楊明義 路遙 任程 劉德印 許毅博 李明 李忠 馬騰

脛骨近端骨折是一種常見(jiàn)的復(fù)雜性骨折，多由高暴力損傷造成，常合并軟組織和血管神經(jīng)損傷，因此具有較高的治療難度。其占所有脛骨骨折的 5%～11%[1-2]。切開(kāi)復(fù)位鋼板螺釘內(nèi)固定是脛骨近端骨折常用的治療方法，可以解剖復(fù)位降低畸形愈合率[3]。由于其過(guò)度追求解剖復(fù)位，骨膜過(guò)度剝離，術(shù)后極易出現(xiàn)感染、骨折不愈合、延遲愈合等并發(fā)癥[4]。近年來(lái)交鎖髓內(nèi)釘、阻擋釘及輔助復(fù)位等技術(shù)的出現(xiàn)，髓內(nèi)釘適應(yīng)證由脛骨干的峽區(qū)向近遠(yuǎn)端擴(kuò)展[5]。但由于來(lái)自伸肌機(jī)制、腘繩肌和髂脛束等肌肉的拉力及傳統(tǒng)髓內(nèi)釘入路的過(guò)度屈膝的手術(shù)體位為骨折閉合復(fù)位、髓內(nèi)釘置入帶來(lái)挑戰(zhàn)性。髓內(nèi)釘入路包括傳統(tǒng)髕下入路和髕上入路。傳統(tǒng)入路髓內(nèi)釘術(shù)后膝關(guān)節(jié)疼痛發(fā)生率較高，相關(guān)報(bào)道髕上入路髓內(nèi)釘較傳統(tǒng)入路有更低的復(fù)位不良率和膝關(guān)節(jié)疼痛[6-7]。但目前對(duì)于髓內(nèi)釘治療脛骨近端骨折的報(bào)道較少，臨床療效尚不確定，對(duì)不同手術(shù)入路髓內(nèi)釘治療脛骨近端骨折的療效更是存在爭(zhēng)議，因此本研究回顧性分析比較了我院 2016 年 6 月至 2019 年 6 月收治的 53 例脛骨近端骨折患者臨床資料，探討髕上入路與髕下入路髓內(nèi)釘治療脛骨近端骨折的臨床療效。

資料與方法

一、納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn)

1. 納入標(biāo)準(zhǔn)：( 1 ) 脛骨近端骨折者；( 2 ) 使用髓內(nèi)釘治療者；( 3 ) 臨床資料完整，隨訪(fǎng)時(shí)間 ≥ 12 個(gè)月者；( 4 ) 年齡 ＞ 18 歲者；( 5 ) 可耐受手術(shù)且術(shù)前膝關(guān)節(jié)功能正常者。

2. 排除標(biāo)準(zhǔn)：( 1 ) 非近端的脛骨骨折者；( 2 ) 術(shù)前有膝關(guān)節(jié)炎及風(fēng)濕者；( 3 ) 陳舊性骨折者；( 4 ) 脛骨畸形不能采用髓內(nèi)釘治療者；( 5 ) 合并血管神經(jīng)損傷者；( 6 ) 嚴(yán)重開(kāi)放性骨折伴皮膚缺損者。

二、一般資料

本研究獲西安交通大學(xué)附屬紅會(huì)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn) ( 202102001 )。將納入病例根據(jù)手術(shù)方式分為研究組和對(duì)照組，研究組 26 例，男 18 例，女 8 例，年齡 24～71 歲，平均 ( 48.85±13.60 ) 歲；AO 分型：41-A2 型 16 例，41-A3 型 10 例；左側(cè) 15 例，右側(cè) 11 例；受傷原因：摔傷 13 例，車(chē)禍傷 8 例，砸傷 5 例。對(duì)照組 27 例，男 16 例，女 11 例，年齡 25～80 歲，平均 ( 50.44±15.86 ) 歲；AO 分型：41-A2 型 18 例，41-A3 型 9 例；左側(cè) 13 例，右側(cè) 14 例；受傷原因：摔傷 12 例，車(chē)禍傷 9 例，砸傷 6 例。兩組患者一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 ( P ＞ 0.05，表1 )，具有可比性。

三、術(shù)前準(zhǔn)備及手術(shù)方法

患者入院后均給予患肢制動(dòng)、抬高、消腫、冷敷、預(yù)防血栓等對(duì)癥治療，病情穩(wěn)定后行手術(shù)治療。研究組采用髕上入路進(jìn)行手術(shù)，全身麻醉或椎管內(nèi)麻醉滿(mǎn)意后取仰臥位，常規(guī)消毒鋪巾，由助手牽引閉合復(fù)位，骨折復(fù)位不理想者，骨折處做輔助小切口，注意避免過(guò)度剝離，取重建鎖定接骨板緊貼脛骨近端后內(nèi)側(cè)，單皮質(zhì)螺釘臨時(shí)固定輔助復(fù)位，術(shù)后取出，透視見(jiàn)復(fù)位滿(mǎn)意后于髕骨上正中取長(zhǎng)約 5 cm 的切口，閉合復(fù)位滿(mǎn)意者直接取髕骨上正中切口，依次切開(kāi)皮膚、皮下筋膜，鈍性分離軟組織，使膝關(guān)節(jié)稍屈曲約 15°～20°，置入保護(hù)套筒，在保護(hù)套筒下沿股骨髁間窩到髕骨后間隙插入導(dǎo)針，確定進(jìn)針點(diǎn)，開(kāi)口后插入并使長(zhǎng)導(dǎo)絲通過(guò)骨折端進(jìn)入遠(yuǎn)端髓腔，沿導(dǎo)絲逐級(jí)擴(kuò)髓，助手維持復(fù)位，擴(kuò)髓滿(mǎn)意后置入髓內(nèi)釘主釘，盡可能靠近遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面，透視骨折及髓內(nèi)釘深度，滿(mǎn)意后于遠(yuǎn)端置入鎖釘 2 枚，近端置入 3～4 枚絞鎖螺釘固定；閉合復(fù)位良好者，開(kāi)口插入髓內(nèi)釘后骨折移位，則回退髓內(nèi)釘至骨折線(xiàn)近端，于成角的凹側(cè)、骨折線(xiàn)以遠(yuǎn) 1 cm，距髓腔 6～7 mm 處置入 2.5 mm 螺釘作為阻擋釘輔助復(fù)位，滿(mǎn)意后再插入髓內(nèi)釘，遠(yuǎn)端 2 枚鎖定固定，近端 3～4 枚絞鎖釘固定。安裝尾帽，清點(diǎn)器械，用生理鹽水沖洗傷口，逐層縫合。對(duì)照組采用髕下入路進(jìn)行手術(shù)，全身麻醉或椎管內(nèi)麻醉滿(mǎn)意后取仰臥位，常規(guī)消毒鋪巾，患肢膝關(guān)節(jié)屈曲約 90°，于髕腱中央做一長(zhǎng)約 5 cm 的切口，縱行劈開(kāi)髕韌帶，清理髕下脂肪墊，顯露脛骨平臺(tái)斜坡，于脛骨平臺(tái)斜坡處沿脛骨髓腔軸線(xiàn)方向確定進(jìn)針點(diǎn)，開(kāi)口后插入金手指復(fù)位，沿導(dǎo)絲逐級(jí)擴(kuò)髓，其余操作同髕上入路。

四、術(shù)后處理

術(shù)后常規(guī) 24 h 內(nèi)給予頭孢呋辛鈉 ( 廣州白云山天心制藥股份有限公司，0.75 g / 支 ) 靜脈點(diǎn)滴 ( 1.5 g / 次，2 次 / 日 ) 預(yù)防感染，定期傷口換藥，14 天拆線(xiàn)。第 2 天行 X 線(xiàn)檢查并鼓勵(lì)患者進(jìn)行膝關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)主動(dòng)功能鍛煉，必要時(shí)也進(jìn)行持續(xù)被動(dòng)運(yùn)動(dòng) ( continuous passive motion，CPM ) 輔助鍛煉?；颊咝g(shù)后第 1 個(gè)月、2 個(gè)月、3 個(gè)月、6 個(gè)月和 12 個(gè)月時(shí)復(fù)查脛腓骨 X 線(xiàn)片，并根據(jù)每次復(fù)查結(jié)果、骨折愈合情況指導(dǎo)患者下一步功能鍛煉及負(fù)重訓(xùn)練。末次復(fù)查隨訪(fǎng)時(shí)評(píng)價(jià)患者膝關(guān)節(jié)功能。

五、觀察指標(biāo)及療效評(píng)價(jià)

記錄比較兩組患者術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中透視次數(shù)、骨折愈合時(shí)間、膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分、膝前疼痛發(fā)生率、膝關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率、骨折殘余成角畸形 ( 冠狀面及矢狀面殘余成角畸形 )、輔助復(fù)位情況 ( 鋼板或阻擋釘 ) 等。膝關(guān)節(jié)功能采用膝關(guān)節(jié) Lysholm 評(píng)分量表進(jìn)行評(píng)估，滿(mǎn)分為 100 分，＞ 95 分為優(yōu)秀，94～85 分為良好，84～65 分為尚可，＜ 65 分為差，膝關(guān)節(jié)優(yōu)良率 = 優(yōu)秀率 + 良好率；采用 Freedmanand Johnson 的方法測(cè)量脛骨冠狀面及矢狀面上的成角畸形，即冠狀面上的內(nèi)外翻畸形和矢狀面上的前后成角畸形，任何平面上的成角 ＞ 5° 即視為復(fù)位不良[8]。所有患者術(shù)后至少隨訪(fǎng) 12 個(gè)月。

六、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用 SPSS 23.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)處理。計(jì)量資料首先使用 Shapiro-Wilk 檢驗(yàn)判斷數(shù)據(jù)是否為正態(tài)分布，其中年齡、術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中透視次數(shù)、骨折愈合時(shí)間、膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分、冠狀面成角、矢狀面成角為正態(tài)分布數(shù)據(jù)，且方差齊性，以表示，兩組比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料如性別、骨折類(lèi)型、受傷側(cè)別、受傷原因、膝前疼痛率、優(yōu)良率、輔助復(fù)位情況以率 ( % ) 表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜ 0.05 認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

兩組患者均獲隨訪(fǎng) 12～24 個(gè)月，平均 ( 16.43± 3.39 ) 個(gè)月。兩組患者年齡、性別、骨折類(lèi)型、受傷側(cè)別、受傷原因等一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＞ 0.05，表1 )；兩組患者術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、骨折愈合時(shí)間、膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＞ 0.05，表2 )，研究組術(shù)中透視次數(shù) ( 8.77± 1.79 ) 次、膝前疼痛發(fā)生率 3.8% ( 1 / 26 )、冠狀面成角 ( 2.14±0.84 ) °、矢狀面成角 ( 2.27±0.83 ) °、輔助復(fù)位情況 15.4% ( 4 / 26 ) 低于對(duì)照組 ( 10.56± 2.33 ) 次、膝前疼痛發(fā)生率 29.6% ( 8 / 27 )、冠狀面成角 ( 2.67±0.82 ) °、矢狀面成角 ( 2.99±0.79 ) °、輔助復(fù)位情況 48.1% ( 13 / 27 )，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜ 0.05，表2、3 )；研究組患者膝關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率 84.6% ( 22 / 26 ) 顯著高于對(duì)照組 59.3% ( 16 / 27 )， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜ 0.05，表3 )。隨訪(fǎng)期間研究組 4 例患者深靜脈血栓形成，1 例患者術(shù)前深靜脈血栓形成，3 例術(shù)后深靜脈血栓形成，直徑均 ＜ 8 mm，給予達(dá)肝素鈉抗凝治療后血栓消失；對(duì)照組 2 例傷口延遲愈合，該患者術(shù)前存在皮膚擦傷，給予換藥后愈合；2 例患者肌間深靜脈血栓形成，給予達(dá)肝素鈉抗凝治療后血栓消失。隨訪(fǎng)期間未出現(xiàn)感染、關(guān)節(jié)僵硬等并發(fā)癥 ( 圖1 )。

圖1 患者，男，30 歲，車(chē)禍傷致右脛骨近端骨折 a～c：術(shù)前正側(cè)位 X 線(xiàn)片示右脛骨近端骨折 ( AO-41A3 )；d：術(shù)中髕上入路外觀圖；e、f：術(shù)后正側(cè)位 X 線(xiàn)片示脛骨力線(xiàn)良好，內(nèi)固定滿(mǎn)意；g、h：術(shù)后 3 個(gè)月 X 線(xiàn)片示骨折線(xiàn)大部分模糊，骨折達(dá)臨床愈合標(biāo)準(zhǔn)Fig.1 Male, 30 years old. Fracture of the proximal right tibia due to car accident a - c: Preoperative anteroposterior and lateral X-ray showed right proximal tibial fracture ( AO-41A3 ); d: Intraoperative image of suprapatellar approach; e - f: Anteroposterior and lateral X-ray showed good tibial force line and satisfactory internal fixation; g - h: Three months after the operation, the X-ray film showed that most of the fracture lines were blurred, and the fracture reached the clinical healing standard

表1 兩組患者術(shù)前一般資料比較Tab.1 Comparison of preoperative general data between the two groups

表2 兩組患者術(shù)中、術(shù)后情況比較Tab.2 Comparison of intraoperative and postoperative conditions between the two groups

表3 兩組患者術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率及殘余骨折成角的比較Tab.3 Comparison of excellent rates of postoperative knee function and residual fracture angle between the two groups

討 論

脛骨近端骨折多是由高暴力損傷造成的，軟組織損傷程度普遍較高[9]，因此選擇一種對(duì)軟組織和血管破壞較小的治療方式極為重要。近年來(lái)隨著內(nèi)固定材料的不斷發(fā)展、阻擋釘、輔助復(fù)位技術(shù)的出現(xiàn)，髓內(nèi)釘被用于脛骨近端骨折的治療，其更加符合機(jī)體的生物力學(xué)狀態(tài)。周星衡等[10]關(guān)于帶鎖髓內(nèi)釘與鎖定加壓接骨板固定治療脛骨近端骨折的有限元分析結(jié)果證明，髓內(nèi)釘固定具有較好的抗壓縮能力且堅(jiān)強(qiáng)固定，應(yīng)力分布均勻，抗疲勞性好不易發(fā)生內(nèi)固定失效，是脛骨近端骨折可靠的內(nèi)固定方式之一。

膝前疼痛是髓內(nèi)釘治療脛骨骨折常見(jiàn)的并發(fā)癥，平均發(fā)生率大約為 47.4%[11]。本研究中總體膝前疼痛發(fā)生率為 16.98% ( 9 / 53 )，低于先前的報(bào)道，這可能與樣本含量少、術(shù)后隨訪(fǎng)時(shí)間較短有關(guān)。有研究表明，髕上入路髓內(nèi)釘術(shù)后膝前疼痛發(fā)生率明顯低于髕下入路[12-13]。Sun 等[14]對(duì) 162 例患者為期 2 年的隨訪(fǎng)研究也表明，髕上入路髓內(nèi)釘術(shù)后疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分 ( visual analogue scale，VAS ) 低于髕下入路髓內(nèi)釘。本研究中研究組膝前疼痛發(fā)生率 3.8% ( 1 / 26 ) 低于對(duì)照組膝前疼痛發(fā)生率 29.6% ( 8 / 27 )，并且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (χ2= 4.551，P= 0.033 )，此研究結(jié)論與 Yang 等[12]、Wang 等[13]研究結(jié)果一致，另外 MacDonald 等[15]的一項(xiàng)多中心臨床研究也得出同樣的結(jié)論。盡管慢性膝前疼痛發(fā)生率很高，但具體的原因還尚不明確。有研究表明，髕下入路膝前疼痛可能與髕韌帶、脂肪墊損傷、膝關(guān)節(jié)內(nèi)結(jié)構(gòu)損傷、隱神經(jīng)髕下支損傷、末梢神經(jīng)瘤形成有關(guān)[16]，但這些原因目前都還缺乏足夠的證據(jù)證明。髕上入路無(wú)需切開(kāi)髕腱，不會(huì)損傷這些結(jié)構(gòu)，所以術(shù)后發(fā)生膝前慢性疼痛較低，但是髕上入路屬于關(guān)節(jié)內(nèi)入路，有學(xué)者認(rèn)為髕上入路易損傷髕股關(guān)節(jié)及膝關(guān)節(jié)內(nèi)部結(jié)構(gòu)，影響患者膝關(guān)節(jié)功能及穩(wěn)定性。Gelbke 等[17]通過(guò)對(duì)尸體的研究表明，髕上入路產(chǎn)生的壓力不足以損傷髕股關(guān)節(jié)面；Gaines 等[18]研究發(fā)現(xiàn)髕上入路髓內(nèi)釘不僅不會(huì)損傷關(guān)節(jié)面而對(duì)膝關(guān)節(jié)重要組織損傷發(fā)生率更低。雖然髕上入路在降低術(shù)后慢性膝前疼痛方面具有一定的優(yōu)勢(shì)，但是后期從髕上取出存在一定的困難，不易顯露髓內(nèi)釘尾端的同時(shí)極易對(duì)髕股關(guān)節(jié)面及膝關(guān)節(jié)內(nèi)部韌帶的重要結(jié)構(gòu)造成損傷，因此一般都選擇從髕下取出。如此不僅增加了皮膚傷口瘢痕，而且后期同樣可能發(fā)生慢性膝前疼痛。有報(bào)道稱(chēng)，12% 的無(wú)膝前疼痛患者取出髓內(nèi)釘后新發(fā)膝部疼痛[19]。所以對(duì)于脛骨近端髓內(nèi)釘何種入路對(duì)患者的益處最大還有待進(jìn)一步研究探索。

如何減少手術(shù)過(guò)程中 X 線(xiàn)輻射也是廣大醫(yī)師所關(guān)心的問(wèn)題。本研究中，研究組術(shù)中透視次數(shù) ( 8.77±1.79 ) 低于對(duì)照組術(shù)中透視次數(shù) ( 10.56±2.33 ) 次，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 ( P ＜ 0.05 )。筆者認(rèn)為，髕上入路髓內(nèi)釘可以減少透視次數(shù)的原因在于：( 1 ) 手術(shù)時(shí)不需膝關(guān)節(jié)過(guò)度屈曲的手術(shù)體位，避免了股四頭肌、髕腱對(duì)脛骨近端骨折塊的過(guò)度牽拉，易于骨折復(fù)位和維持，減少骨折端向前成角及內(nèi)外翻畸形的發(fā)生，同時(shí)降低骨折復(fù)位不良率相對(duì)于髕下入 路[20]；( 2 ) 在透視過(guò)程中不需維持特殊的體位，X 線(xiàn)成像質(zhì)量高，易于透視；( 3 ) 髕上入路髓內(nèi)釘易于骨折復(fù)位，通常只有極少數(shù)患者復(fù)位質(zhì)量不滿(mǎn)意，需使用輔助復(fù)位技術(shù) ( 如阻擋釘、單皮質(zhì)鋼板等 )，從而減少術(shù)中透視次數(shù)。

脛骨近端骨折術(shù)后不僅需要關(guān)注骨折是否愈合以及并發(fā)癥等情況，還需要關(guān)注骨折復(fù)位質(zhì)量和患者術(shù)后的膝關(guān)節(jié)功能，本研究對(duì)患者術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能采用 Lysholm 評(píng)分進(jìn)行評(píng)價(jià)，研究組膝關(guān)節(jié)評(píng)分為 ( 90.30±6.29 ) 分高于對(duì)照組 ( 87.22±10.79 ) 分，雖然差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但研究組患者膝關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率 84.6% ( 22 / 26 ) 顯著高于對(duì)照組 59.3% ( 16 / 27 )，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 ( P ＜ 0.05 )。鞏金鵬 等[21]隨訪(fǎng)研究發(fā)現(xiàn)，髕上入路髓內(nèi)釘術(shù)后 24 周膝關(guān)節(jié) Lysholm 評(píng)分顯著高于髕下入路組。王喆等[22]關(guān)于髕上入路與髕下入路髓內(nèi)釘治療脛骨干骨折療效比較的研究結(jié)果也顯示髕上入路術(shù)后具有較高的膝關(guān)節(jié)評(píng)分。李登軍等[23]關(guān)于兩種入路髓內(nèi)釘術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能的研究也表明，髕上入路術(shù)后膝關(guān)節(jié)具有較好的功能。一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn) ( retrospective cohort study，RCT ) 表明，在治療脛骨干骨折的膝關(guān)節(jié)功能結(jié)果方面髕上入路髓內(nèi)釘優(yōu)于髕下入路[24]。本研究的結(jié)果與既往研究結(jié)果基本吻合。關(guān)于復(fù)位質(zhì)量，有研究報(bào)道髓內(nèi)釘治療脛骨近端骨折復(fù)位不良率高達(dá) 58%，尤其是向前成角和外翻成角畸形[25]。本研究為降低復(fù)位不良率，兩組患者復(fù)位時(shí)都采用了輔助復(fù)位技術(shù)，但對(duì)照組輔助復(fù)位率為 48.1% ( 13 / 27 ) 明顯高于研究組的 15.4% ( 4 / 26 )，且殘余骨折成角方面，對(duì)照組冠狀面成角 ( 2.67±0.82 ) ° 與矢狀面成角 ( 2.99±0.79 ) ° 均高于研究組冠狀面成角 ( 2.14±0.84 ) ° 和矢狀面成角 ( 2.27±0.83 ) °，并且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 ( P ＜ 0.05 )。該結(jié)論與之前關(guān)于髕上入路髓內(nèi)釘可以降低骨折復(fù)位不良率的結(jié)論相同?？梢?jiàn)髕上入路髓內(nèi)釘治療脛骨近端骨折利于恢復(fù)正常力線(xiàn)，在恢復(fù)膝關(guān)節(jié)功能及骨折復(fù)位質(zhì)量方面具有一定的優(yōu)勢(shì)。

本研究不足之處：其一，本研究為回顧隨訪(fǎng)性研究，樣本量小，隨訪(fǎng)時(shí)間較短，得出的結(jié)論具有偶然性；其二，對(duì)髕股關(guān)節(jié)是否損傷的評(píng)估應(yīng)行 MRI 或者關(guān)節(jié)鏡檢查；其三，兩組患者分組未做到隨機(jī)，可能存在一定程度的選擇偏倚，證據(jù)等級(jí)較低。雖然研究表明髕上入路髓內(nèi)釘在某些方面優(yōu)于髕下入路，但由于研究的局限性，未來(lái)還需大樣本、前瞻性的隨機(jī)對(duì)照研究進(jìn)一步驗(yàn)證。

綜上所述，髕上入路髓內(nèi)釘治療脛骨近端骨折可減少 X 線(xiàn)對(duì)患者和醫(yī)務(wù)人員的輻射傷害，改善骨折復(fù)位質(zhì)量和術(shù)后患者膝關(guān)節(jié)功能，降低術(shù)后膝前疼痛的發(fā)生率?？梢?jiàn)髕上入路髓內(nèi)釘治療脛骨近端骨折是一種可行、安全、有效的方法。