李清揚(yáng) 田文 趙俊會(huì) 孫麗穎 鐘文耀 郭陽(yáng) 殷悅涵 張楠 趙宗璇 陳丹

拇指發(fā)育不良是橈側(cè)縱列生長(zhǎng)及發(fā)育異常中最常見(jiàn)的形態(tài)學(xué)表現(xiàn)之一[1]。其分類標(biāo)準(zhǔn)由 Müller[2]在 1937 年提出，1967 年有學(xué)者進(jìn)行了系統(tǒng)闡述[3]，并根據(jù)畸形嚴(yán)重程度將其分為 5 型。Manske 和 McCaroll 在此基礎(chǔ)上將第 Ⅲ 型又分為 ⅢA 型和 ⅢB 型[4]。對(duì)于 Ⅱ 型拇指發(fā)育不良，肌腱移位術(shù)重建拇指功能的治療方法最為常見(jiàn)；對(duì)于 ⅢA 型拇指發(fā)育不良，可根據(jù)患兒具體情況選擇是否行虎口開(kāi)大術(shù)，再行肌腱移位術(shù)重建功能；而對(duì)于 ⅢB 型及 Ⅳ 型拇指發(fā)育不良，切除發(fā)育不良的拇指繼而行示指拇化術(shù)的方法較為常見(jiàn)，其缺點(diǎn)是缺少 1 個(gè)手指[5]。因此，對(duì)于意圖保留 5 個(gè)手指的患兒及家屬，常采用皮瓣移植開(kāi)大虎口并取跖骨或髂骨移植重建掌骨的方法，在掌骨重建完成后可行二期或三期肌腱移位術(shù)進(jìn)一步重建拇指功能[6]。由此可見(jiàn)，拇指對(duì)掌功能重建是治療過(guò)程中一個(gè)重要環(huán)節(jié)。

拇指對(duì)掌功能重建有多種術(shù)式，如小指外展肌腱移位術(shù) ( Huber 法 )、掌長(zhǎng)肌腱移位術(shù) ( Camitz 法 ) 及環(huán)指指淺屈肌腱移位術(shù)[7]，而環(huán)指指淺屈肌腱移位重建對(duì)掌功能為目前最常用的方法。研究表明，環(huán)指指淺屈肌腱移位術(shù)可恢復(fù)大魚(yú)際至少 60% 的肌力[8]。1971 年，有學(xué)者提出一種新的環(huán)指指淺屈肌腱移位的術(shù)式[9]，用于治療成人正中神經(jīng)損傷。該術(shù)式選擇在腕掌關(guān)節(jié)遠(yuǎn)端做一縱行切口，打開(kāi)腕橫韌帶，將其一部分作為肌腱移位的滑車。2014 年，我科將 Snow-Fink 術(shù)式進(jìn)一步改良并應(yīng)用于臨床，重建 25 例 Ⅱ～Ⅳ 型拇指發(fā)育不良患者的拇指對(duì)掌功能，現(xiàn)報(bào)道如下。

資料與方法

一、納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn)

1. 納入標(biāo)準(zhǔn)：( 1 ) 2014 年 3 月至 2021 年 8 月，在我院手外科經(jīng)治的先天性拇指發(fā)育不良者；( 2 ) 接受 Snow-Fink 肌腱移位術(shù)治療者；( 3 ) 符合 Blauth Ⅱ～Ⅳ 型先天性拇指發(fā)育不良的診斷標(biāo)準(zhǔn)者；( 4 ) 臨床資料完整者；( 5 ) 隨訪時(shí)間 ＞ 2 個(gè)月者。

2. 排除標(biāo)準(zhǔn)：( 1 ) 未同意入組者；( 2 ) 失訪患者；( 3 ) 其它原因?qū)е碌哪粗笖伩s者；( 4 ) 未合并拇指攣縮的先天性拇指發(fā)育不良者；( 5 ) 因各種原因?qū)е虏荒苣褪苁中g(shù)者。

二、一般資料

本研究共納入 25 例，男 15 例，女 10 例，手術(shù)年齡 1～11 歲，平均 4.04 歲。根據(jù) Blauth 及 Manske 改良后的分型，本組 25 例中，Ⅱ 型 7 例，ⅢA 型 8 例，ⅢB 型 7 例，Ⅳ 型 3 例，其中 1 例合并三節(jié)拇指畸形，2 例左側(cè) ⅢB 型合并右側(cè) ⅢA 型，1 例左側(cè) Ⅳ 型合并右側(cè) ⅢB 型，以上雙側(cè)受累患者均行單側(cè)手術(shù)。Ⅱ 型拇指發(fā)育不良者均首次接受手術(shù)，行改良 Snow-Fink 肌腱移位術(shù)，ⅢA 型患者中有 4 例直接行改良 Snow-Fink 肌腱移位術(shù)，另 4 例行一期虎口開(kāi)大成形術(shù) + 二期改良 Snow-Fink 肌腱移位術(shù)。ⅢB 型及 Ⅳ 型患者均在行掌骨重建術(shù) + 虎口開(kāi)大成形術(shù)后，再行改良 Snow-Fink 肌腱移位術(shù)。前后兩期手術(shù)均間隔半年或以上。

三、手術(shù)方法

常規(guī)消毒鋪單，上氣囊止血帶，壓力 200 mm Hg。 于環(huán)指掌指關(guān)節(jié)遠(yuǎn)端做一橫行切口，逐層切開(kāi)皮膚及皮下組織，鈍性分離至屈肌腱鞘管表面，縱行切開(kāi)鞘管，于 A1 滑車近端顯露環(huán)指指淺屈肌腱備用。

在腕掌側(cè)偏尺側(cè)行縱行或橫行切口，逐層切開(kāi)皮膚及皮下組織，顯露腕橫韌帶，切開(kāi)部分腕橫韌帶，顯露環(huán)指指淺屈肌腱，牽拉肌腱近段確認(rèn)環(huán)指指淺屈肌腱，自環(huán)指掌指關(guān)節(jié)水平切斷環(huán)指指淺屈肌腱并從腕部切開(kāi)內(nèi)抽出備用。

于拇指掌指關(guān)節(jié)橈側(cè)行縱向切口，逐層切開(kāi)皮膚及皮下組織，顯露拇短展肌腱腱性止點(diǎn)及拇長(zhǎng)屈肌腱，在拇指掌指關(guān)節(jié)與腕掌側(cè)切口通過(guò)掌腱膜下經(jīng)拇短展肌軸線建立皮下隧道，牽拉環(huán)指指淺屈肌遠(yuǎn)端通過(guò)皮下隧道至拇指掌指關(guān)節(jié)處 ( 圖1a )。

此時(shí)根據(jù)患者的分型分為兩種情況：( 1 ) 患者為 Ⅱ 型及 ⅢA 型時(shí)，可見(jiàn)發(fā)育不良的拇長(zhǎng)屈肌腱，先將環(huán)指指淺屈肌腱縫合固定于拇短展肌腱性止點(diǎn)，再將剩余肌腱向遠(yuǎn)側(cè)與拇長(zhǎng)屈肌腱縫合，適當(dāng)調(diào)整張力 ( 圖1b )；( 2 ) 患者為 ⅢB 型或 Ⅳ 型時(shí)，拇長(zhǎng)屈肌腱缺如，將環(huán)指指淺屈肌腱縫合于拇短展肌腱性止點(diǎn)，再根據(jù)術(shù)中情況延長(zhǎng)拇指橈側(cè)切口至指間關(guān)節(jié)水平，或在拇指指間關(guān)節(jié)水平另做一縱向切口，將縫合后剩余環(huán)指指淺屈肌腱延伸并穿過(guò)指間關(guān)節(jié)掌側(cè)關(guān)節(jié)囊周圍組織，縫合于其掌側(cè)，適當(dāng)調(diào)整張力。此時(shí)由于縫合后環(huán)指指淺屈肌肌腱長(zhǎng)度有限，將為拇指提供持續(xù)向掌側(cè)的 力量。

圖1 改良 Snow-Fink 肌腱移位術(shù)式 a：做拇指掌指關(guān)節(jié)橈側(cè)切口，顯露拇短展肌腱止點(diǎn)，將環(huán)指指淺屈肌腱沿皮下隧道拉出；b：將環(huán)指指淺屈肌腱固定于拇短展肌腱止點(diǎn)，并向遠(yuǎn)端延伸切口，將剩余指淺屈肌腱縫合于拇長(zhǎng)屈肌腱；c：肌腱縫合固定后示意圖圖2 改良后 Kapandji 量表評(píng)估拇指對(duì)掌功能 [10]Fig.1 Modified Snow-Fink opposition transfer technique a: Make an radial incision of the metacarpophalangeal joint of the thumb exposing the flexor pollicis brevis insertion, and pull out the flexor digitorum superficialis ( FDS ) tendon along the subcutaneous tunnel; connect this incision with the incision over the base of the hand; b: The FDS tendon was attached to the flexor pollicis brevis tendon insertion; extended the incision distally and stitched the remaining tendon to the flexor pollicis longus tendon; c: The diagram of the tendon after stitchingFig.2 Modified Kapandji scale for opposition

觀察移位后環(huán)指指淺屈肌腱張力，若被動(dòng)伸直患兒腕關(guān)節(jié)時(shí)可見(jiàn)拇指伸直并外展，提示肌腱有足夠張力，否則提示肌腱張力較弱，需重新調(diào)整。松止血帶，止血，沖洗傷口，逐層縫合。無(wú)菌敷料包扎，石膏固定腕關(guān)節(jié)屈曲 45°、拇指伸直外展位。術(shù)后 2 周拆線，4 周拆除石膏固定，鼓勵(lì)患者日間進(jìn)行功能鍛煉，夜間佩戴拇指伸直外展位支具，支具佩戴 4～6 周。

四、拇指功能評(píng)估

本研究從拇指對(duì)指功能、拇指外展功能、拇指對(duì)捏功能及拇指綜合功能四個(gè)方面評(píng)估手術(shù)治療效果。

1. 拇指對(duì)指功能評(píng)估：綜合 Roode 等的方案[10]， 應(yīng)用修改后的 Kapandji 量表評(píng)估患者拇指主動(dòng)對(duì)指功能，如圖2 所示，根據(jù)拇指指墊可觸及的部位對(duì)拇指對(duì)指功能進(jìn)行評(píng)分 ( 0～10 分 )，分?jǐn)?shù)越高提示拇指對(duì)指功能越強(qiáng)。

2. 拇指外展功能評(píng)估：分別測(cè)量患者主動(dòng)橈側(cè)外展角度及主動(dòng)掌側(cè)外展角度。

3. 拇指對(duì)捏功能評(píng)估：由于拇指對(duì)捏功能受到多種因素的影響，且目前尚未出現(xiàn)完善的評(píng)價(jià)拇指對(duì)捏功能方案[11]，本研究提出一種評(píng)估拇指對(duì)捏功能的方法，將其評(píng)價(jià)為 3 個(gè)等級(jí)，優(yōu) ( 2 分 )：拇指可與示指或其他指配合從桌面捏起一張紙，并可對(duì)抗一定外力，測(cè)試者無(wú)法抽出紙；中 ( 1 分 )：拇指可與示指或其他指配合從桌面捏起一張紙但不可對(duì)抗外力，測(cè)試者可輕易抽出紙；差 ( 0 分 )：拇指無(wú)法與示指或其他指配合從桌面捏起一張紙。

4. 拇指的總體功能狀況評(píng)估：進(jìn)行 Goldfarb 評(píng)分[12]，根據(jù)患者完成以下 4 種動(dòng)作的能力進(jìn)行 Goldfarb 評(píng)分：( 1 ) 抓握和放下可樂(lè)聽(tīng)；( 2 ) 抓握和放下積木；( 3 ) 抓握和放下小塑料珠；( 4 ) 擰鑰匙。以上動(dòng)作若患兒可以完成則計(jì) 1 分，不能完成則計(jì) 0 分，滿分 4 分。

本研究中手術(shù)均由同一手術(shù)團(tuán)隊(duì)進(jìn)行，術(shù)后拇指外展功能均由同一人進(jìn)行評(píng)價(jià)與測(cè)量。

結(jié) 果

本組 25 例手術(shù)過(guò)程均順利，術(shù)后按計(jì)劃拆線、佩戴支具及進(jìn)行功能鍛煉，術(shù)后平均隨訪 19.9 個(gè)月。選取患兒最后一次隨訪評(píng)估結(jié)果 ( 表1 ) 進(jìn)行分析。其中 1 例術(shù)后出現(xiàn)環(huán)指屈肌腱粘連，建議患兒家屬對(duì)患兒環(huán)指進(jìn)行針對(duì)性功能鍛煉。

表1 25 例拇指發(fā)育不良患兒術(shù)后拇指功能評(píng)估結(jié)果 ( n = 25 ) Tab.1 Postoperative thumb function evaluation of 25 patients with congenital thumb hypoplasia ( n = 25 )

Ⅱ～Ⅳ 型拇指發(fā)育不良所接受術(shù)式、術(shù)后拇指功能情況見(jiàn)表2 所示。各分型拇指發(fā)育不良患兒術(shù)后拇指對(duì)掌功能評(píng)估結(jié)果見(jiàn)表3。

表2 各分型拇指發(fā)育不良的術(shù)后功能評(píng)估情況Tab.2 Postoperative thumb function evaluation of different thumb hypoplasia classifications

表3 各分型的拇指發(fā)育不良患兒術(shù)后拇指對(duì)掌功能評(píng)估結(jié)果 ( 25 例 )Tab.3 Postoperative thumb opposition evaluation of different thumb hypoplasia classifications ( 25 case )

典型病例：

患兒，男，7 歲，出生后發(fā)現(xiàn)右側(cè)拇指發(fā)育不良，查體可見(jiàn)右手拇指呈漂浮狀，與第二掌骨以軟組織連接，無(wú)主動(dòng)及被動(dòng)活動(dòng)，評(píng)估為 Ⅳ 型拇指發(fā)育不良 ( 圖3a、b )。2017 年行左側(cè)髂骨取骨 + 右側(cè)掌骨重建 + 右側(cè)虎口開(kāi)大示指背側(cè)島狀皮瓣移植術(shù) ( 圖3c～e )。術(shù)后 34 個(gè)月隨訪可見(jiàn)患兒皮瓣存活良好，拇指重建后形態(tài)滿意，拇指被動(dòng)活動(dòng)良好，X 線下見(jiàn)植骨后掌骨存活良好，掌指關(guān)節(jié)對(duì)位可，未見(jiàn)明顯骨質(zhì)吸收 ( 圖3f、g )。2020 年 4 月行右側(cè)改良 Snow-Fink 肌腱移位術(shù) ( 圖3h、i )。術(shù)后 19 個(gè)月隨訪，見(jiàn)患兒右手拇指橈側(cè)外展及掌側(cè)外展角度可，Kapandji 評(píng)分為 6 分，拇指對(duì)捏功能評(píng)分 2 分，患兒能抓取較大物體如水瓶、積木、鋼筆等物體，Goldfrab 評(píng)分 3 分 ( 圖3j～m ) 。

圖3 1 例 Ⅳ 型拇指發(fā)育不良患兒多期手術(shù)術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后情況 a：術(shù)前右手拇指呈漂浮狀，與第二掌骨以軟組織連接；b：術(shù)前 X 線可見(jiàn)患兒右手第一掌骨缺如；c：一期拇指重建術(shù)前切口設(shè)計(jì)；d：將骨塊植入并采用克氏針固定拇指掌指關(guān)節(jié)及第一腕掌關(guān)節(jié)； e：示指背側(cè)島狀皮瓣移植后；f：拇指重建術(shù)后 34 個(gè)月余，皮瓣存活良好，未見(jiàn)明顯瘢痕攣縮及增生，拇指重建后形態(tài)好；g：拇指重建術(shù)后 34 個(gè)月余，X 線示重建后掌骨存活好，未見(jiàn)明顯骨質(zhì)吸收，掌指關(guān)節(jié)對(duì)位良好；h：行二期改良 Snow-Fink 肌腱移位術(shù)，打開(kāi)拇指掌指關(guān)節(jié)橈側(cè)，將切口延長(zhǎng)至指間關(guān)節(jié)水平，將環(huán)指指淺屈肌腱通過(guò)皮下隧道；i：將環(huán)指指淺屈肌腱固定于拇指掌指關(guān)節(jié)囊橈側(cè)并向遠(yuǎn)側(cè)延長(zhǎng)，固定于指間關(guān)節(jié)囊掌側(cè)，克氏針固定；j：改良 Snow-Fink 肌腱移位術(shù)后 19 個(gè)月隨訪，患兒拇指對(duì)捏功能良好；k：改良 Snow-Fink 肌腱移位術(shù)后 19 個(gè)月隨訪，患兒右手可握筆寫(xiě)字；l：改良 Snow-Fink 肌腱移位術(shù)后 19 個(gè)月隨訪，患兒右手可握水杯；m：改良 Snow-Fink 肌腱移位術(shù)后 19 個(gè)月隨訪，患兒右側(cè)拇指可屈拇Fig.3 Modified Snow-Fink opposition transfer technique a: Floating thumb, connecting to the second metacarpus with tissue; b: Preoperative X-ray showed the absence of the first metacarpal; c: Incision design before thumb reconstruction; d: The bone was implanted and the metacarpophalangeal ( MCP ) joint of thumb and first carpal metacarpophalangeal joint were fixed with Kirschner wire; e: The dorsal island flap of the finger after transplantation; f: 34 months after the thumb reconstruction, the flap survived well; g: X-ray showed a good metacarpal survival; h: Open the radial side of the MCP joint of the thumb, extend the incision to the level of the interphalangeal joint, and pass the FDS tendon through the subcutaneous tunnel during modified Snow-Fink opposition transfer; i: The FDS tendon was fixed on the radial side of the MCP joint, and extended distally to the volar side of the interphalangeal capsule; j: After19 months, the right thumb had a good thumb pinching function; k: The patient could write; l: The patient could hold a bottle; m: The right thumb could flex

討 論

肌腱移位術(shù)目前是常用的重建拇指功能的方法之一。指淺屈肌腱移位術(shù)作為一種常用于重建拇指對(duì)掌功能的術(shù)式，常采用環(huán)指指淺屈肌腱，因?yàn)榄h(huán)指指淺屈肌腱為正常動(dòng)力肌，移位之后具有較為合適的角度使拇指產(chǎn)生對(duì)掌功能并為拇指提供一定程度的內(nèi)旋角度，其次缺少環(huán)指指淺屈肌腱對(duì)環(huán)指功能影響不明顯[13]。環(huán)指指淺屈肌腱移位術(shù)的關(guān)鍵是制作一個(gè)供肌腱穿過(guò)的滑車以固定肌腱并改變肌肉收縮過(guò)程的生物力線[14]。

傳統(tǒng)環(huán)指指淺屈肌腱移位術(shù)選擇前臂縱行切口，將尺側(cè)腕屈肌的一部分切開(kāi)作為肌腱移位的滑車[15]。1971 年，Snow 等[9]提出了一種新的術(shù)式稱 Snow-Fink 術(shù)式，該術(shù)式將部分腕橫韌帶切開(kāi)并將其作為滑車，進(jìn)行環(huán)指指淺屈肌腱移位，縫合于掌指關(guān)節(jié)橈側(cè)。該術(shù)式主要應(yīng)用于修復(fù)成人創(chuàng)傷后正中神經(jīng)麻痹。2015 年，Yoon 等[8]將該術(shù)式應(yīng)用于 31 例 Ⅱ～Ⅳ 型先天性拇指發(fā)育不良患兒。Morad 等[16]也報(bào)道了 13 例用該術(shù)式重建 Ⅲ 型患兒拇指對(duì)掌功能的案例，較應(yīng)用尺側(cè)腕屈肌做滑車的傳統(tǒng)術(shù)式，應(yīng)用腕橫韌帶做滑車可增加拇指旋前方向的力度。然而，由于成人后天拇指對(duì)掌功能損傷時(shí)很少影響到拇指的屈指功能，先天性拇指發(fā)育不良的患兒屈指、外展及對(duì)掌活動(dòng)均受限，因而 Snow 等的術(shù)式僅可滿足成人創(chuàng)傷后拇指對(duì)掌功能受損患者的功能要求，但對(duì)于先天性拇指發(fā)育不良的患兒僅可恢復(fù)拇指的一部分對(duì)掌功能，患兒術(shù)后拇指缺少一定對(duì)捏能力，不能滿足日常生活要求。針對(duì) Snow-Fink 術(shù)式的以上特點(diǎn)，2014 年，我科對(duì) Snow-Fink 肌腱移位術(shù)進(jìn)行了改良并將其應(yīng)用于臨床實(shí)踐中。本改良術(shù)式將移位后的環(huán)指指淺屈肌腱先縫合于掌指關(guān)節(jié)橈側(cè)關(guān)節(jié)囊上的拇短展肌腱性止點(diǎn)，再將肌腱末端向遠(yuǎn)端延伸，縫合于發(fā)育不良的拇長(zhǎng)屈肌腱上，向掌側(cè)提供一定張力。ⅢB 型及 Ⅳ 型患者拇長(zhǎng)屈肌缺如時(shí)，選擇繼續(xù)在拇指橈側(cè)向遠(yuǎn)端延伸切口，或在拇指指間關(guān)節(jié)水平橈側(cè)再做一縱行切口，將肌腱末端縫合于拇指指間關(guān)節(jié)囊掌側(cè)。固定于掌指關(guān)節(jié)處的環(huán)指指淺屈肌腱雖然無(wú)進(jìn)一步滑動(dòng)的可能，但通過(guò)調(diào)整肌腱張力，在一定程度上起到增強(qiáng)屈拇功能的作用。該改良術(shù)式較原始術(shù)式增強(qiáng)了拇指屈指方向的力度，使拇指做對(duì)指運(yùn)動(dòng)時(shí)存在更多捏力，更加符合日常生活的功能需求。Yoon 等[8]的研究應(yīng)用示指拇化術(shù)式重建 ⅢB 型及 Ⅳ 型患兒拇指，在二期應(yīng)用 Snow-Fink 術(shù)式重建患兒拇指對(duì)掌功能。Morad 等應(yīng)用部分跖骨重建掌骨，僅重建了 Ⅲ 型患兒的拇指對(duì)掌功能。本研究將 Snow-Fink 術(shù)式加以改良并應(yīng)用于髂骨取骨重建掌骨術(shù)后的 ⅢB 型與 Ⅳ 型拇指發(fā)育不良，進(jìn)一步擴(kuò)大了該術(shù)式的適用范圍。

在患兒術(shù)后拇指功能的評(píng)估上，評(píng)價(jià)了患兒拇指術(shù)后對(duì)掌功能以及進(jìn)行日常行為的綜合能力。從隨訪結(jié)果來(lái)看，患兒術(shù)后有較強(qiáng)的拇指外展及對(duì)指功能，且拇指對(duì)捏也有一定的力量。大部分患兒經(jīng)過(guò)術(shù)后功能鍛煉及支具固定，可通過(guò)拇指進(jìn)行日常活動(dòng)及精細(xì)操作，學(xué)齡期患兒可完成基本的握筆寫(xiě)字動(dòng)作，部分 Ⅱ 型及 ⅢA 型患兒應(yīng)用練習(xí)鋼琴的方法強(qiáng)化拇指功能。25 例中僅 1 例出現(xiàn)肌腱粘連，環(huán)指屈曲受限，但其癥狀較輕，可通過(guò)功能鍛煉恢復(fù)，無(wú)需手術(shù)松解。表2、3 顯示，患兒拇指發(fā)育不良癥狀越重，患兒術(shù)后功能評(píng)估得分越低，提示 ⅢB 型及 Ⅳ 型術(shù)后重建功能較 Ⅱ 型及 ⅢB 型差，但其功能仍可達(dá)到日常活動(dòng)需求。此外，拇指對(duì)掌功能受拇指腕掌關(guān)節(jié)功能影響。本研究 25 例患兒中，Ⅱ 型與 4 例 Ⅲ 型患兒腕掌關(guān)節(jié)發(fā)育良好未行干預(yù)，其余患兒均行多期手術(shù)，在進(jìn)行虎口開(kāi)大或掌骨重建時(shí)通常加強(qiáng)拇指腕掌關(guān)節(jié)尺側(cè)力量。本研究中的改良術(shù)式于二期手術(shù)完成，未涉及腕掌關(guān)節(jié)，故未予以評(píng)估。

拇指對(duì)掌運(yùn)動(dòng)是一種精細(xì)且復(fù)雜運(yùn)動(dòng)，包含拇指的橈側(cè)外展、掌側(cè)外展、拇指對(duì)指及部分對(duì)捏運(yùn)動(dòng)等。發(fā)育正常的拇指所進(jìn)行的拇指對(duì)掌運(yùn)動(dòng)是一種三維的、連貫的運(yùn)動(dòng)，其中還包括第一掌骨、掌指關(guān)節(jié)及近節(jié)指骨的旋轉(zhuǎn)[17]。但本研究中，環(huán)指指淺屈肌腱的移位僅重建了拇指到手掌的直線運(yùn)動(dòng)。根據(jù)隨訪測(cè)量結(jié)果 ( 表1～3 )，環(huán)指指淺屈肌腱移位術(shù)由于將肌腱沿拇短展肌軸線固定，因而使橈側(cè)外展能力較掌側(cè)外展弱。且該改良術(shù)式為了增強(qiáng)拇指屈指功能，縮短了移位后肌腱長(zhǎng)度，導(dǎo)致拇指伸拇力度及橈側(cè)外展力度較弱 ( 圖3l )。為此，筆者建議后期行示指固有伸肌腱移位術(shù)重建伸拇功能。對(duì)于環(huán)指指淺屈肌腱移位術(shù)無(wú)法改善大魚(yú)際外觀這一缺點(diǎn)，筆者對(duì)手部有外觀需求的患兒行大魚(yú)際脂肪填充手術(shù)。在術(shù)后拇指功能評(píng)估方面，由于接受手術(shù)的患兒年齡較小，無(wú)法配合握力計(jì)等量化指標(biāo)的測(cè)量方法，僅能使用一些半定量的等級(jí)指標(biāo)對(duì)拇指功能進(jìn)行評(píng)分。且對(duì)拇指的對(duì)捏功能及總體功能進(jìn)行評(píng)估時(shí)易受到評(píng)估者主觀影響。且本次隨訪為遠(yuǎn)程隨訪，對(duì)拇指橈側(cè)及掌側(cè)外展角度的測(cè)量也易產(chǎn)生測(cè)量偏倚。

綜上所述，改良 Snow-Fink 肌腱移位術(shù)操作簡(jiǎn)便，手術(shù)創(chuàng)傷小，可降低肌腱粘連概率，在重建拇指對(duì)掌功能的同時(shí)增加了拇指對(duì)捏能力，不僅可應(yīng)用于 Ⅱ 型及 ⅢA 型拇指發(fā)育不良，且對(duì)于拇指重建術(shù)后的 ⅢB 型及 Ⅳ 型拇指發(fā)育不良也有明顯的作用，術(shù)后外觀滿意，功能良好，是一種治療拇指發(fā)育不良的良好手術(shù)方式。