蔣豐

近年來，看病難、看病貴成為困擾中國民眾的焦點問題。雖然醫(yī)改推行近6年，中國政府的醫(yī)療衛(wèi)生支出每年增加超過20%，并初步建立起了覆蓋全民的醫(yī)保制度，但老百姓看病貴的問題似乎并未有太大好轉(zhuǎn)，原因還是未能破除醫(yī)療機(jī)構(gòu)的“以藥養(yǎng)醫(yī)”的體制。

如何破解“以藥養(yǎng)醫(yī)”，實行“醫(yī)藥分離”，或許日本的經(jīng)驗具有一定的借鑒意義。從明治年間1874年頒布的首次寫入“醫(yī)藥分業(yè)”內(nèi)容的《醫(yī)制》，直至平成年間2007年醫(yī)藥分業(yè)率達(dá)到59.7%，日本用了上百年時間才基本完成“醫(yī)藥分離”的改革，其中的艱辛可想而知。

日本當(dāng)時的《醫(yī)制》第41條明確規(guī)定：“醫(yī)生將處方交予患者，收取相應(yīng)的診療費，禁止醫(yī)生買賣藥品。”第43條規(guī)定：“醫(yī)生進(jìn)行藥品販賣或通過與藥店合作謀求私利將予以處罰?！?/p>

1889年，日本明治政府頒布了整合藥物制度的《藥品經(jīng)營與藥品使用規(guī)則》，正式確立了藥劑師的名稱，從職業(yè)分工上明確醫(yī)生與藥劑師的各自職能。但規(guī)則沒有禁止醫(yī)生的配藥行為，因此讓他們打起了“擦邊球”，依然向患者賣藥。

藥劑師與醫(yī)生對這一模糊不清的規(guī)則都不滿意，害怕利益受損，開始以行業(yè)協(xié)會的名義不斷向政府強(qiáng)力施壓。1911年，日本政府在第27次帝國會議上不得不表明，無意強(qiáng)制執(zhí)行“醫(yī)藥分業(yè)”制度。本想兩邊不得罪地完成改革，最后卻是落得兩頭不討好，日本耗時近40年的首次“醫(yī)藥分離”改革宣告流產(chǎn)。

一晃40多年過去了。1951年，日本政府為了與西方國家“并軌”，再次下決心啟動“醫(yī)藥分離”改革。經(jīng)過4年多的激烈討論與博弈，日本國會1955年通過了《醫(yī)藥分業(yè)法的部分修訂案》，1956年開始正式實施“醫(yī)藥分業(yè)”制度。從表面上看，“醫(yī)藥分業(yè)”得以確立，但醫(yī)生們早已留了“后門”。

參加專家委員會的醫(yī)生及醫(yī)院院長，利用各種方法影響《醫(yī)師法》的制定與修改，他們在第22條中為同行們再次保留了“某些情況下”配藥的權(quán)力。這一規(guī)定使得“醫(yī)藥分業(yè)”有名無實。直至1991年，日本用了35年時間，醫(yī)藥分離率才達(dá)到12.8%。

眼看著改革又將失敗，日本政府終于搞清楚了，這不是什么醫(yī)德問題，而是觸及了醫(yī)生和醫(yī)療機(jī)構(gòu)的利益的問題。再大的改革決心、再嚴(yán)的法律，醫(yī)生及醫(yī)療機(jī)構(gòu)一旦感受到利益受損，就會找出改革的各種漏洞，拼力反對。而完全擺脫他們，專業(yè)性很強(qiáng)的改革則根本無法進(jìn)行。

調(diào)整利益格局，讓醫(yī)生及醫(yī)院收入不受影響甚至有所增長，才是掃清攔路虎的治本之道。日本政府首先大幅上調(diào)醫(yī)生診療報酬。以初診為例，1960年醫(yī)生的診療報酬點數(shù)為18點（每點換算成符合時價的金額），而1990年后日本將其調(diào)整為210點，增加了12倍。這一調(diào)整大幅度提高了醫(yī)生收入，讓他們有了符合自己技術(shù)能力及勞動強(qiáng)度的報酬，改革阻力大幅降低。

1975年至1984年，藥費在日本醫(yī)療費用中每年所占比率均在30%以上，1981年一度升至38.7%的最高點。而2002年這一比率已經(jīng)降至18.9%，其中住院用藥比率降到了醫(yī)療總費用的9.7%。也就是說，診療費用在整個醫(yī)療費用中占到八成以上，醫(yī)生及醫(yī)療機(jī)構(gòu)不靠賣藥也能拿到大頭利益。

為了去除藥物差價對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的吸引力，1992年日本政府引入了新的藥價管理方式。藥價調(diào)查每兩年實施一次，調(diào)查對象從所有的藥品銷售機(jī)構(gòu)中抽取。政府會調(diào)查某個月銷售的各類定價目錄中的藥品價格。根據(jù)調(diào)查數(shù)據(jù)確定出標(biāo)準(zhǔn)藥價，然后將上下浮動率限定在一個合理范圍內(nèi)。這樣既保持了藥品市場的活力，又不會讓藥價飛上天。

此外，為了防止醫(yī)生及醫(yī)療機(jī)構(gòu)過多用藥或用錯藥，日本推廣“固定藥店”的做法，鼓勵患者盡量在一家平時購買最方便的藥店固定買藥，比如離住所及工作地點較近的藥店。而藥店的專業(yè)藥劑師會給每位患者建立用藥檔案，并在配藥時詢問患者病情，詳細(xì)記載開藥醫(yī)生的姓名及開藥時間。一旦發(fā)現(xiàn)用藥量異常，藥劑師會仔細(xì)詢問患者的檢查數(shù)據(jù)及原因。這不僅實現(xiàn)了對患者用藥的系統(tǒng)管理，也是對醫(yī)生及醫(yī)療機(jī)構(gòu)的一種變相監(jiān)督。

實際上，即使到現(xiàn)在，日本從法律上對“醫(yī)藥分離”也規(guī)定得比較“曖昧”，但是相應(yīng)的改革效果卻基本達(dá)到。日本上百年的醫(yī)藥分離改革證明，有時候解決復(fù)雜問題或許需要最簡單的方法，有效調(diào)整利益格局。