劉茜桐，柏海燕，田莉，孫婷，李曉芳，師贊，師娟子

(西北婦女兒童醫(yī)院生殖中心，西安 710003)

體外受精-胚胎移植(IVF-ET)技術(shù)的不斷發(fā)展和成熟，讓越來越多的不孕癥患者滿足了生育需求。但是長(zhǎng)期以來，仍有一部分患者出現(xiàn)胚胎質(zhì)量差、妊娠率低的問題。因此，臨床工作中生殖領(lǐng)域醫(yī)生進(jìn)行了諸多嘗試，包括促排卵方案的調(diào)整、輔助治療的應(yīng)用等，以期改善患者的胚胎質(zhì)量、提高妊娠率，但是效果仍然欠佳。

生長(zhǎng)激素(GH)是腦垂體前葉分泌的一種蛋白質(zhì)，在輔助生殖技術(shù)中是否可以使患者受益及其安全性仍存在爭(zhēng)議。2021年Cochrane數(shù)據(jù)庫(kù)納入16項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(RCT)加以分析，發(fā)現(xiàn)關(guān)于GH能改善IVF患者的活產(chǎn)率證據(jù)尚不足[1]。且既往研究多數(shù)為小樣本研究，納入人群不同，得出的結(jié)論也不盡相同[2-3]。因此，本研究通過回顧性分析我中心前一IVF周期胚胎質(zhì)量差、再次助孕時(shí)應(yīng)用GH處理的相關(guān)患者的臨床資料，觀察GH是否能改善患者的促排卵情況和妊娠結(jié)局，以期為該類患者的助孕治療提供一定參考。

一、資料與方法

1.研究對(duì)象與分組：回顧性分析2017年1月至2021年4月于我院生殖中心進(jìn)行IVF-ET治療患者的臨床資料，共3 325個(gè)取卵周期。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)前一取卵周期無優(yōu)質(zhì)胚胎且移植后未妊娠；(2)前一周期因無可移植胚胎取消周期；(3)本周期促排卵方案與前一周期相同。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)前一周期使用GH、中藥、針灸等輔助治療；(2)合并子宮先天性畸形，如單角子宮、雙角子宮、雙子宮、子宮縱隔等。本研究經(jīng)我院生殖醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(審批編號(hào)：2021002)。

根據(jù)本周期GH使用情況分為兩組：GH組(給予GH輔助治療者，1 793個(gè)周期)和對(duì)照組(未予GH治療，1 532個(gè)周期)，比較兩組患者的基礎(chǔ)資料、促排卵情況及妊娠結(jié)局。

2.研究方法：促排卵方案：采用常規(guī)促排卵方案，包括長(zhǎng)方案或拮抗劑方案。長(zhǎng)方案在前一次月經(jīng)周期的黃體中期開始降調(diào)節(jié)，使用醋酸曲普瑞林(金磊，長(zhǎng)春金賽)0.05～0.1 mg/d，連用14 d，然后添加重組人促卵泡激素(r-FSH，果納芬，默克雪蘭諾，瑞士)開始促排卵，當(dāng)2～3個(gè)卵泡直徑達(dá)到17～18 mm時(shí)，給予HCG(珠海麗珠醫(yī)藥)5 000～10 000 U注射誘導(dǎo)排卵，36 h后陰道B超引導(dǎo)下取卵。拮抗劑方案從月經(jīng)周期第2天開始促排卵，當(dāng)主導(dǎo)卵泡直徑達(dá)到12～14 mm時(shí)添加注射用西曲瑞克(思則凱，默克雪蘭諾，瑞士)，誘導(dǎo)排卵和取卵時(shí)機(jī)與長(zhǎng)方案相同。GH組在長(zhǎng)方案降調(diào)節(jié)時(shí)開始皮下注射GH(賽增，金賽藥業(yè))2 U/d，拮抗劑方案從前一次月經(jīng)周期第2天開始注射GH 2 U/d，兩種方案中GH均一直添加至HCG扳機(jī)日。

體外授精、胚胎移植：取卵后采用常規(guī)IVF或ICSI授精。按照Peter卵裂期胚胎評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)將取卵后第3天的胚胎分為Ⅰ～Ⅴ級(jí)。其中，Ⅰ～Ⅲ級(jí)胚胎為可移植胚胎，Ⅰ～Ⅱ級(jí)胚胎為優(yōu)質(zhì)胚胎。當(dāng)優(yōu)質(zhì)胚胎超過4枚時(shí)，進(jìn)行囊胚培養(yǎng)。所有患者優(yōu)先考慮鮮胚移植，當(dāng)患者存在卵巢過度刺激綜合征(OHSS)風(fēng)險(xiǎn)、HCG扳機(jī)日孕酮(P)水平高(>7.93 nmol/L)、未治療的輸卵管積水、子宮內(nèi)膜異常等原因時(shí)進(jìn)行全胚冷凍，擇期行凍融胚胎移植(FET)。根據(jù)胚胎質(zhì)量及患者身體情況移植1～2枚胚胎。

隨訪：胚胎移植后14 d檢測(cè)血β-HCG確定是否妊娠，移植后35 d行B超檢查。所有患者均隨訪至本次取卵的胚胎移植結(jié)束，且至少隨訪至末次胚胎移植后1年。

觀察指標(biāo)：累積活產(chǎn)率[指患者移植完1個(gè)取卵周期的所有胚胎后，至少有1個(gè)活產(chǎn)嬰兒(妊娠>28周)的周期數(shù)/取卵周期數(shù)×100%]、HCG陽性率(胚胎移植后14 d測(cè)血HCG≥50 U/L周期數(shù)/取卵周期數(shù)×100%)、臨床妊娠率(超聲可見孕囊及原始心管搏動(dòng)的周期數(shù)/取卵周期數(shù)×100%)、早產(chǎn)率(妊娠不足28周分娩的周期數(shù)/取卵周期數(shù)×100%)、自然流產(chǎn)率(妊娠28周內(nèi)自發(fā)性流產(chǎn)的周期數(shù)/取卵周期數(shù)×100%)、異位妊娠率(異位妊娠的周期數(shù)/取卵周期數(shù)×100%)及胎兒出生體重(新生兒出生后第1次測(cè)量的體重)。以上觀察指標(biāo)均為患者移植完1個(gè)取卵周期的所有胚胎后的累積結(jié)局。

二、結(jié)果

1.兩組間基本資料比較：GH組共1 793個(gè)周期，對(duì)照組共1 532個(gè)周期。兩組間的女方年齡、男方年齡、女方體質(zhì)量指數(shù)(BMI)、不孕年限、基礎(chǔ)竇卵泡計(jì)數(shù)(AFC)、基礎(chǔ)FSH(bFSH)、基礎(chǔ)E2(bE2)、抗苗勒管激素(AMH)水平比較均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)(表1)。

2.兩組間促排卵情況比較：兩組患者不同促排卵方案占比和Gn天數(shù)均無顯著性差異(P>0.05)。GH組Gn總量、無可移植胚胎周期率顯著低于對(duì)照組(P<0.05)，HCG日E2、獲卵數(shù)、可用胚胎數(shù)及優(yōu)質(zhì)胚胎數(shù)均顯著高于對(duì)照組(P<0.05)(表2)。

表1 兩組患者基本資料比較(-±s)

表2 兩組間促排卵情況比較[(-±s)，n(%)]

3.兩組間累積妊娠結(jié)局比較：GH組的HCG陽性率、臨床妊娠率及累積活產(chǎn)率顯著高于對(duì)照組(P<0.05)。兩組間的早產(chǎn)率、自然流產(chǎn)率、異位妊娠率和胎兒出生體重比較均無顯著性差異(P>0.05)(表3)。

表3 兩組患者累積妊娠結(jié)局比較[(-±s)，%]

三、討論

GH是一種由腦垂體前葉合成分泌的多肽類激素[4]，含191個(gè)氨基酸，主要用于治療兒童生長(zhǎng)激素缺乏癥。近年的研究發(fā)現(xiàn)，卵泡的生長(zhǎng)發(fā)育需要GH的參與，同時(shí)，GH也參與下丘腦-垂體-卵巢軸對(duì)卵泡的周期性發(fā)育調(diào)節(jié)[5]。卵巢是GH作用的靶器官之一，GH可以增加卵巢基質(zhì)動(dòng)脈的血流，改善卵巢內(nèi)的微環(huán)境，繼而提高卵巢對(duì)促排卵藥物的反應(yīng)性。GH是調(diào)節(jié)生殖內(nèi)分泌的重要激素之一[6-7]，GH能夠通過上調(diào)胰島素樣生長(zhǎng)因子(IGF-1)的局部合成[8]，促進(jìn)顆粒細(xì)胞增殖與分化[9]，使得FSH受體和LH受體高表達(dá)[10]。人體子宮內(nèi)膜存在GH受體，其在月經(jīng)周期的分泌期子宮內(nèi)膜腺細(xì)胞及早期妊娠的蛻膜組織中表達(dá)，亦提示GH在胚胎種植中發(fā)揮著重要作用。但是，GH應(yīng)用于輔助生殖技術(shù)治療是否可以改善卵巢反應(yīng)性和妊娠結(jié)局，以及其安全性等尚存在爭(zhēng)議[11-14]。

Du等[15]發(fā)現(xiàn)，在應(yīng)用GnRH激動(dòng)劑長(zhǎng)方案促排卵的卵巢正常反應(yīng)患者中，添加GH可以提高種植率和妊娠率。林碎玲等[16]研究報(bào)道，GH應(yīng)用于卵巢儲(chǔ)備功能下降的患者可以改善卵巢反應(yīng)性及妊娠結(jié)局。田莉等[17]對(duì)前一周期所獲胚胎質(zhì)量差的患者，再次促排卵治療前給予GH預(yù)處理，結(jié)果發(fā)現(xiàn)GH可以改善胚胎質(zhì)量，提高臨床妊娠率；但是該研究為自身前后對(duì)照研究，且樣本量較少。上述既往研究基本都采用單次移植周期的妊娠結(jié)局進(jìn)行分析，使用累積活產(chǎn)率可以更有效、客觀地評(píng)估IVF結(jié)局。一項(xiàng)小樣本隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，卵巢低反應(yīng)患者采用拮抗劑方案促排卵時(shí)，應(yīng)用GH進(jìn)行輔助治療不能改善臨床結(jié)局[18]。但是，該研究?jī)H納入141名患者，統(tǒng)計(jì)效能較低。目前，尚沒有針對(duì)前一周期胚胎質(zhì)量差的患者使用GH的大型臨床研究，尤其是將累積活產(chǎn)率作為主要研究指標(biāo)的。因此，本研究旨在探討給予GH預(yù)處理在前一周期胚胎質(zhì)量差患者中的應(yīng)用效果，且采用累積活產(chǎn)率作為主要觀察指標(biāo)，以期進(jìn)行更客觀全面的評(píng)價(jià)。

本研究結(jié)果顯示，GH組的Gn總量顯著降低，HCG日E2、獲卵數(shù)、可用胚胎數(shù)和優(yōu)胚數(shù)均顯著優(yōu)于對(duì)照組，累積活產(chǎn)率亦顯著高于對(duì)照組(P均<0.05)。提示GH可以改善卵巢反應(yīng)性，減少Gn用量，促進(jìn)卵泡發(fā)育，同時(shí)可以改善卵子質(zhì)量。這與既往研究[19]觀點(diǎn)相似，認(rèn)為聯(lián)合應(yīng)用GH可以增加卵巢對(duì)促性腺激素的敏感性。因GH在輔助生殖技術(shù)領(lǐng)域的應(yīng)用屬于超適應(yīng)癥用藥，目前針對(duì)其應(yīng)用的母嬰安全性問題研究較少，因此本研究比較了GH組和對(duì)照組的早產(chǎn)率、自然流產(chǎn)率、異位妊娠率，并進(jìn)一步隨訪了活產(chǎn)胎兒出生體重，結(jié)果發(fā)現(xiàn)兩組間上述指標(biāo)均沒有顯著性差異(P>0.05)，證實(shí)了GH應(yīng)用的母嬰安全性，對(duì)GH在輔助生殖技術(shù)中的應(yīng)用推廣提供了一定的數(shù)據(jù)支持和參考。

綜上所述，對(duì)于IVF-ET前一周期因胚胎質(zhì)量差而妊娠失敗的患者，再次促排卵治療時(shí)添加GH輔助治療可以顯著提高獲卵數(shù)、可移植胚胎數(shù)、優(yōu)胚數(shù)及累積活產(chǎn)率，且并不增加母嬰不良結(jié)局的風(fēng)險(xiǎn)。但因?yàn)楸狙芯繛榛仡櫺苑治?，仍存在一些混雜因素，后期需要進(jìn)一步的前瞻性隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)加以探討驗(yàn)證。