梁洪英，陳 艷

（廣東醫(yī)科大學(xué)生理科學(xué)實(shí)驗(yàn)室，廣東 湛江 524023）

醫(yī)學(xué)機(jī)能學(xué)是基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)中生理學(xué)、病理學(xué)、藥理學(xué)3門學(xué)科實(shí)驗(yàn)的綜合。機(jī)能學(xué)實(shí)驗(yàn)是以大量動物實(shí)驗(yàn)為基礎(chǔ)的實(shí)踐學(xué)習(xí)，是驗(yàn)證理論知識的重要手段，是學(xué)生從理論學(xué)習(xí)過渡到臨床實(shí)習(xí)的一個(gè)必要的準(zhǔn)備階段，能培養(yǎng)學(xué)生的動手操作能力和分析解決問題的能力，培養(yǎng)他們樹立正確的生命觀，使他們形成科學(xué)的思維及嚴(yán)謹(jǐn)?shù)膽B(tài)度[1]。在家兔實(shí)驗(yàn)中，學(xué)生對家兔的局部解剖結(jié)構(gòu)認(rèn)識不清，操作手法不規(guī)范，不熟悉手術(shù)操作規(guī)程，對意外狀況的應(yīng)急處置能力不足，是導(dǎo)致實(shí)驗(yàn)最終失敗的主要原因[2]。如何上好機(jī)能學(xué)實(shí)驗(yàn)課，提高動物實(shí)驗(yàn)的成功率，是帶教教師和學(xué)生都面臨的一個(gè)重要考驗(yàn)。為了給教師和學(xué)生提供教學(xué)和學(xué)習(xí)參考，增強(qiáng)學(xué)生對機(jī)能實(shí)驗(yàn)課的興趣，提高家兔實(shí)驗(yàn)的成功率，本文根據(jù)本醫(yī)學(xué)院校2019級臨床醫(yī)學(xué)、麻醉影像學(xué)、兒科學(xué)等專業(yè)學(xué)生的調(diào)查問卷統(tǒng)計(jì)結(jié)果（有效問卷1 063份，年級總?cè)藬?shù)1 184人），結(jié)合多年的輔助教學(xué)和實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，對家兔的耳緣靜脈麻醉、頸部氣管插管、動脈插管等基本操作中最常出現(xiàn)的問題進(jìn)行了總結(jié)分析，并提出相應(yīng)的應(yīng)對措施，希望能給參與機(jī)能學(xué)實(shí)驗(yàn)的帶教教師和學(xué)生提供參考。

1 家兔麻醉階段的常見問題及應(yīng)對對策

1.1 家兔麻醉階段的常見問題

在機(jī)能學(xué)實(shí)驗(yàn)中，麻醉效果的好壞是動物實(shí)驗(yàn)順利進(jìn)行的關(guān)鍵。學(xué)生統(tǒng)計(jì)問卷調(diào)查結(jié)果顯示，麻醉意外是造成家兔死亡、實(shí)驗(yàn)失敗的主要原因（占31.61%，見圖1）。沒有掌握正確的操作手法，進(jìn)針角度、部位等選擇不當(dāng)是造成麻醉失敗的最常見原因（44.78%，見圖2），其次是麻藥注射過量過快造成動物意外死亡（28.88%）以及用力不當(dāng)造成的動物窒息（16.93%）。

圖1 家兔實(shí)驗(yàn)失敗常見原因分析

圖2 家兔麻醉意外常見原因分析

1.1.1 進(jìn)針角度、部位選擇不當(dāng) 家兔試驗(yàn)主要是通過外耳緣靜脈途徑進(jìn)行全身麻醉。學(xué)生進(jìn)行麻醉時(shí)，沒有在外耳緣靜脈充分暴露充盈的情況下就直接進(jìn)針，家兔受到疼痛刺激易產(chǎn)生回避反應(yīng)，致使注射針從外耳緣靜脈脫出，反復(fù)進(jìn)針造成外耳緣靜脈淤血腫脹，進(jìn)針成功率下降。而當(dāng)注射器針頭斜面進(jìn)入外耳緣靜脈時(shí)，有短暫血液流出，學(xué)生也誤認(rèn)為進(jìn)針不成功或角度不當(dāng)，反復(fù)來回試探，調(diào)整進(jìn)針角度和部位，造成注射失敗。還有藥物注射至皮下或滲入深層組織，引起血管周圍及耳根部腫脹，給再次進(jìn)針增加了難度。同時(shí)進(jìn)針角度過大，還容易穿透血管甚至刺破耳緣組織。在血管未完全充盈的情況下，學(xué)生多選擇靠近近心端進(jìn)針，需再次進(jìn)針時(shí)已沒有余地，增加了麻醉失敗的概率。

1.1.2 推注麻藥過快、過量 學(xué)生推注麻藥時(shí)，沒有遵循先快后慢的原則，也沒有及時(shí)觀察家兔的麻醉反應(yīng)指標(biāo)，致使動物呼吸抑制死亡，或者因沒有準(zhǔn)確估計(jì)藥液滲漏量，或者誤判動物淺麻醉時(shí)的掙扎，追加麻醉藥過量，同樣引起家兔麻醉死亡[3]。

1.1.3 固定家兔頭頸部時(shí)用力不當(dāng) 學(xué)生在麻醉時(shí)為了防止家兔的掙扎需要對家兔進(jìn)行固定，在固定其頭頸部時(shí)往往用力過度而不自知，致使家兔窒息死亡。

1.2 應(yīng)對策略

細(xì)分兔外耳緣靜脈麻醉的過程步驟，分成若干考核計(jì)分點(diǎn)，包括血管準(zhǔn)備是否充分，進(jìn)針部位及進(jìn)針手法是否正確和是否觀察角膜反射、呼吸頻率、肌張力等體征變化等[4]。血管準(zhǔn)備時(shí)，先用力將兔外耳緣略加搓揉，再用少量清水濕潤局部使毛發(fā)服帖，兩手指夾持住兔耳根部使外耳緣靜脈明顯充盈，清晰突起皮面。進(jìn)針時(shí)，左手食指和中指夾住耳緣，無名指在進(jìn)針點(diǎn)下方輕托，右手持注射器從遠(yuǎn)心端（耳緣外1/3處）進(jìn)針，針頭以不超30°的角度入針[5]。見到回血時(shí)順著血管走向平推，輕輕左右擺動針頭，確認(rèn)針頭在血管內(nèi)[6]，左手將針頭和耳緣一齊捏住，右手再推注麻藥。麻醉時(shí)，麻藥的前1/2可以推注快一些，后1/2放慢速度，同時(shí)觀察角膜反射、鼻翼翕動幅度、口唇黏膜顏色變化、家兔是否站立不穩(wěn)、臀部后肢肌肉是否松弛等，在確定麻醉效果的同時(shí)助手可松開固定的雙手[7]。如需追加麻醉藥，追加的量不應(yīng)超過總量的1/3，避免麻醉過深呼吸抑制導(dǎo)致家兔死亡[8]。固定家兔時(shí)主要采用盒式固定法和徒手固定法。盒式固定法適用于單人操作時(shí)解放雙手，缺點(diǎn)是家兔體型過大過小都會影響固定效果，且家兔疼痛時(shí)頭部退縮至盒內(nèi)也會給麻醉注射帶來干擾。徒手固定法簡單易學(xué)，家兔處于趴伏位，四肢蜷縮時(shí)，一只手的手掌在其背部靠下部位將其按壓在桌面，另一只手像鉗子似地鉗住家兔頭骨靠頸后的位置，向前向外撐開，限制其頭部的活動，這樣往往能達(dá)到比較理想的固定效果，利于麻醉者操作。

2 氣管插管的常見問題及應(yīng)對策略

2.1 氣管插管的常見問題

在機(jī)能學(xué)實(shí)驗(yàn)中，氣管插管是家兔全麻狀態(tài)下，保證呼吸道暢通實(shí)施的一項(xiàng)基本操作。其中呼吸運(yùn)動調(diào)節(jié)實(shí)驗(yàn)是通過氣管插管，改變氣道的通氣量及不同氣體的輸入，觀察記錄家兔呼吸曲線。氣管插管操作中最常見的問題是組織分離失誤致意外出血以及氣道被痰液、血液等異物阻塞造成窒息。從調(diào)查問卷的結(jié)果來看，這兩種意外情況導(dǎo)致家兔實(shí)驗(yàn)失敗的概率超過一半（56.07%，見圖1）。

2.1.1 分離失誤致意外出血 頸部組織層次多，皮膚、皮下組織松弛，皮下組織與胸骨乳突肌之間埋著粗大的頸外靜脈，頸部手術(shù)中的組織分離是一個(gè)很關(guān)鍵的步驟，分離不當(dāng)就容易造成視野模糊及出血。實(shí)驗(yàn)中，學(xué)生在沒有暴露好理想的頸部手術(shù)視野（因頭頸部偏向一側(cè)，頸部皮下脂肪堆積）[9]，沒有沿著正中切口的情況下分離組織容易偏離中線。而對局部解剖結(jié)構(gòu)不熟悉，且分離時(shí)過于謹(jǐn)慎，嚴(yán)重拖延操作時(shí)間，以致過多采用了銳性分離加快操作，導(dǎo)致剪斷血管意外出血。

2.1.2 氣道被血凝塊或異常分泌物堵塞導(dǎo)致窒息 學(xué)生在切開氣管時(shí)，手術(shù)刀容易切到氣管環(huán)間的肌肉組織，出血甚至在氣管插管后一段時(shí)間仍然沒有自行止住，血液將進(jìn)入插管或倒流入氣管，或是環(huán)狀軟骨環(huán)切開不完全，疊加出血造成的視野不清，插管時(shí)易誤插到氣管黏膜下層，同時(shí)插管時(shí)動作粗暴易造成氣管內(nèi)壁損傷，形成血凝塊，均是導(dǎo)致家兔通氣不暢、窒息的原因。另外，家兔自身存在的呼吸道分泌物增多，也易造成家兔窒息。

2.2 應(yīng)對策略

家兔麻醉后采取背位交叉法仰臥固定，充分暴露頸部。備毛，正中切開甲狀軟骨下緣至胸骨上緣皮膚5～7 cm，再采用銳性分離皮下組織。左手用鑷子或血管鉗從切口正中將皮下組織提起，右手持組織剪從組織皺褶三角部位剪一小口，然后從此處分別向上向下延伸至合適長度（剪尖盡量上挑）。家兔頸部斜形的雙側(cè)胸骨乳突肌和直行覆蓋氣管的胸骨舌骨肌也可按照分離皮下組織的方法進(jìn)行分離。這樣分離的組織結(jié)構(gòu)清晰、視野清楚，不容易損傷血管。處置氣管阻塞的應(yīng)對方法是，采用拉鋸式切開氣管環(huán)（顏色淺白），切開部位在甲狀軟骨下第3或第4軟骨環(huán)上，管徑不宜超過1/2，用眼科鑷夾住棉花探入氣管內(nèi)，將管內(nèi)分泌物或血凝塊裹出。用血管鉗夾住倒“T”切口的一端，插管后用粗棉線快速結(jié)扎固定，也能起到一定的止血作用。如插管后，管內(nèi)分泌物或血液繼續(xù)產(chǎn)生，可用一小膠管吸出或及時(shí)拔出插管，清理呼吸道內(nèi)的異物[10]。

3 動脈插管的常見問題及應(yīng)對策略

3.1 動脈插管的常見問題

在機(jī)能學(xué)實(shí)驗(yàn)中，家兔頸部動脈插管是難度最高的一個(gè)項(xiàng)目，超過一半的學(xué)生認(rèn)為不易掌握（見表1）。造成學(xué)生動脈插管失敗最常見的原因是分離動脈過短（見圖3）。多是由于學(xué)生對局部解剖結(jié)構(gòu)不熟悉以及沒有掌握正確的分離手法造成的。從圖3還可看出，造成動脈插管失敗的另外3個(gè)原因依次為動脈剪口部位、大小不當(dāng)，插管手法不當(dāng)以及剪斷、插斷動脈的情況。動脈剪口時(shí)，很多學(xué)生常常將手指塞到血管下方，在其上方位置剪口，致使剪口位置靠前，插管的長度不夠，剪口過大易扯斷血管，過小易把插管插到動脈夾層，且將手指塞到血管下方，易致插管時(shí)血管旋轉(zhuǎn)扭曲，或?qū)е聫埩^大，不利于插管順利進(jìn)入。同時(shí)，剪口時(shí)也無法靠近后方結(jié)扎線，致插管預(yù)留長度不夠。插管時(shí)，手法不規(guī)范，一直往前用力，容易造成血管斷裂；插管時(shí)間過長，插管前端或結(jié)扎處容易凝結(jié)血塊，都是造成動脈插管失敗的原因。

表1 不易掌握的實(shí)驗(yàn)操作步驟調(diào)查結(jié)果

圖3 家兔頸部動脈插管常見失敗原因分析

3.2 應(yīng)對策略

分離動脈時(shí)，左手四指放在頸部皮膚外托住，拇指將皮下肌肉組織往外翻撥，暴露出頸動脈鞘，右手持玻璃分針或血管鉗沿動脈血管走向，把血管旁組織往左右剝拉，再細(xì)心把同行的神經(jīng)分開，游離出約3～4 cm長的血管。先結(jié)扎血管遠(yuǎn)心端，再用動脈夾夾住近心端，左手拇指和中指拉住遠(yuǎn)端結(jié)扎線，食指輕托血管側(cè)邊盡量靠近結(jié)扎部位，就在此處血管上方剪開管徑1/3～1/2，右手持插管（前端斜面朝上）經(jīng)剪口輕輕旋轉(zhuǎn)插進(jìn)約1 cm的深度，用線結(jié)扎固定血管[11]，再與遠(yuǎn)端結(jié)扎線固定，防止家兔掙扎時(shí)插管脫出或刺破血管。如果出血造成剪口模糊不清，可用少量生理鹽水沖洗血管剪口周圍，再用眼科鑷探查到血管剪口，這樣插管成功率高。如果插管時(shí)拉斷動脈，可找到血管斷端結(jié)扎，松開前方動脈夾使頸動脈再次充盈，重新按前述步驟插管。松開動脈夾，插管內(nèi)液體有波動說明插管成功。如有阻塞，可在插管結(jié)扎處用手指輕捏，使血塊消散，或生理鹽水推注使其通暢。

4 劍突游離的常見問題及應(yīng)對策略

4.1 劍突游離的常見問題

呼吸運(yùn)動調(diào)節(jié)實(shí)驗(yàn)通過記錄胸骨劍突下與膈肌相連的膈小肌活動來反映呼吸運(yùn)動曲線。劍突游離時(shí)較常碰到的問題是膈小肌損傷致收縮不良，膈肌或胸膜損傷致氣胸[12]。劍突軟骨柄鉗夾止血時(shí)間不夠，剪口時(shí)出血過多形成的血凝塊影響游離劍突的活動，從而影響呼吸運(yùn)動曲線的描記。

4.2 應(yīng)對策略

備毛，以胸骨下端劍突凹陷部位為中點(diǎn)，沿腹白線切開皮膚約2～3 cm，打開腹腔。暴露出劍突，此時(shí)劍突會被一層薄薄的腹膜包裹，將之剝離至劍突根部，靠近胸腔時(shí)不用剝離得太干凈，將劍突與胸骨相連部位的表面組織同樣清除干凈，使劍突骨柄可見。劍突內(nèi)側(cè)面可見附著的兩塊對稱的粉紅色膈小肌，用手探查到劍突骨柄與膈小肌之間的間隙，用眼科鑷從此間隙插入進(jìn)行隔斷，此方法可有效防止鉗夾劍突骨柄時(shí)對膈小肌的損傷。血管鉗夾閉劍突骨柄的時(shí)間要充分，以減少骨柄剪斷后剪口的出血。

5 肝臟大部分結(jié)扎的常見問題及應(yīng)對策略

5.1 肝臟大部分結(jié)扎的常見問題

肝性腦病實(shí)驗(yàn)中復(fù)制急性肝功能不全模型是采用肝臟大部分結(jié)扎，只保留尾狀葉的方法，實(shí)驗(yàn)過程中的常見問題主要是分離鐮狀韌帶和肝胃韌帶致肝臟組織損傷或破裂出血，麻醉效果不佳致動物疼痛應(yīng)激反應(yīng)，可致家兔神經(jīng)源性休克死亡[13]；粗棉線沒有放到肝臟的根部就收緊結(jié)扎，結(jié)扎線撕裂肝臟組織致大出血死亡，或肝臟結(jié)扎不牢，大部分切除后出血不止死亡。

5.2 應(yīng)對策略

分離肝臟前用37℃生理鹽水濕潤雙手，右手食指和中指伸到肝膈面，弄斷鐮狀韌帶和肝胃韌帶，左手輕輕捏住呈游離狀態(tài)的肝葉向上翻，避免損傷肝葉造成大出血。除尾狀葉外，右手夾持粗棉線自根部將其余各葉繞一周，拉緊棉線結(jié)扎[14]。如切面有鮮紅色的血，說明結(jié)扎不緊，用粗棉線再繞一周結(jié)扎，可先切開小塊肝葉，如切面只有少量暗紅色的血，證明結(jié)扎成功。

6 輸尿管插管（膀胱插管）的常見問題及應(yīng)對策略

6.1 輸尿管插管（膀胱插管）的常見問題

家兔輸尿管插管或膀胱插管是為了記錄尿量。輸尿管插管操作時(shí)，常見問題主要是：家兔的輸尿管管壁薄、口徑小，其直徑僅有1 mm左右，插管難度大；分離時(shí)易損傷伴行血管，出血又影響分離和插管的視野；分離時(shí)易損傷輸尿管，出血后凝血塊堵塞插管影響尿液的收集；切口小，插管時(shí)易插至管壁內(nèi)層；切口大，插管時(shí)容易將輸尿管插穿或插斷。另外，輸精管與輸尿管并行也易混淆。

6.2 應(yīng)對策略

備毛，在恥骨聯(lián)合上緣，沿腹白線打開腹腔，暴露膀胱，用濕生理鹽水紗布將膀胱輕輕提起往下翻至體外，仔細(xì)辨認(rèn)膀胱底部三角區(qū)域，找到雙側(cè)輸尿管（偏白色）。左手托放在輸尿管下方，用血管鉗或玻璃分針沿輸尿管走向分離周圍的結(jié)締組織，避免損傷到伴行動脈。右手持插管（前端斜面朝上）經(jīng)剪口向腎臟方向輕輕旋轉(zhuǎn)插進(jìn)，防止插穿輸尿管。不要刺激到輸尿管，否則容易引起輸尿管痙攣收縮，造成插管困難。插管結(jié)扎固定后，推注少量肝素生理鹽水，可防血凝塊堵塞插管。膀胱插管法是近年來采用的一種新的尿液收集法，學(xué)生容易掌握，操作過程中失誤少，手術(shù)時(shí)間短，成功率高，已廣泛應(yīng)用于實(shí)驗(yàn)教學(xué)和有關(guān)的科研實(shí)驗(yàn)中[15]。

以上就是我校開展機(jī)能學(xué)課程實(shí)踐以來，學(xué)生在家兔常見實(shí)驗(yàn)手術(shù)操作中常出現(xiàn)的問題以及應(yīng)對策略，是我們在多年的實(shí)驗(yàn)教學(xué)中積累的一些經(jīng)驗(yàn)總結(jié)。由于現(xiàn)在的機(jī)能學(xué)實(shí)驗(yàn)教程多是高校自編，普遍存在著學(xué)科重視程度不一、儀器設(shè)備不能及時(shí)更新、課時(shí)不足等問題（見表2）。任教教師學(xué)科背景不同，帶教能力也良莠不齊，導(dǎo)致學(xué)生操作手法不統(tǒng)一、操作能力不足等現(xiàn)象[16]。我們一定要重視學(xué)生實(shí)驗(yàn)操作能力的培養(yǎng)，并在此基礎(chǔ)上創(chuàng)造更多的條件讓學(xué)生參與自主設(shè)計(jì)性實(shí)驗(yàn)[17]，不斷培養(yǎng)學(xué)生的創(chuàng)新能力和提高學(xué)生的整體醫(yī)學(xué)素質(zhì)。

表2 學(xué)生在生理科學(xué)實(shí)驗(yàn)學(xué)習(xí)中遇到的主要困難