宜建英 劉志禮 王 璐 皮莉莉 穆 紅

1 天津市第一中心醫(yī)院檢驗科 300192； 2 天津市第三中心醫(yī)院檢驗科； 3 孝義市中醫(yī)院婦產(chǎn)科

盡管發(fā)達國家正在開展進行性人類乳頭狀瘤病毒(Human papilloma virus, HPV)疫苗接種計劃，宮頸癌仍然是全球女性中第4位最常見的癌癥[1]。大多數(shù)早期宮頸癌的治療包括明確的放化療，然而治療后5年復(fù)發(fā)率仍高于20%。對于轉(zhuǎn)移性和復(fù)發(fā)性宮頸癌，一線化療聯(lián)合貝伐單抗以外的治療選擇有限，二線單藥化療的緩解率為15%～20%，中位生存時間仍在兩年以下。人們曾希望持續(xù)性HPV感染在宮頸癌發(fā)病機制中的作用會使該疾病易受免疫檢查點抑制劑(Immune checkpoint inhibitors, ICI)的影響，但迄今為止，ICI單藥治療的效果并不理想。本文旨在探討宮頸癌免疫療法的現(xiàn)狀，包括批準(zhǔn)的適應(yīng)證、已發(fā)表的ICI單藥療法和聯(lián)合治療策略以及ICI以外的免疫調(diào)節(jié)療法，并討論包括耐藥機制在內(nèi)的挑戰(zhàn)。

1 免疫療法的原理

“癌癥免疫周期”描述了對癌癥產(chǎn)生免疫反應(yīng)所需的事件。細胞死亡導(dǎo)致腫瘤相關(guān)抗原的釋放，這些抗原通過抗原呈遞細胞(Antigen presenting cells,APC)的主要組織相容性復(fù)合體(Major histocompatibility complex,MHC)被吞噬，加工和呈遞。幼稚T細胞被這些非自身抗原激活并轉(zhuǎn)運和浸潤腫瘤，隨后CD8+T細胞和自然殺傷細胞引起細胞毒性細胞死亡。

免疫檢查點作為這個周期的負調(diào)節(jié)因子發(fā)揮作用，程序性死亡蛋白1(Programmed death 1,PD-1)和細胞毒性T淋巴細胞相關(guān)抗原4(Cytotoxic T lymphocyte antigen 4,CTLA-4)是研究最多的。腫瘤利用這些抑制途徑逃避宿主免疫監(jiān)視。用針對包括PD-1、其配體1(Programmed death ligand 1, PD-L1)和CTLA-4在內(nèi)靶點的抗體中斷這些途徑的目的是促進宿主對腫瘤的免疫反應(yīng)，充當(dāng)ICI。ICI的使用極大地改變了許多實體器官惡性腫瘤(包括肺癌、腎細胞癌、黑色素瘤和結(jié)直腸癌)的治療前景[2]。

HPV在宮頸癌發(fā)病機制中的作用有助于深入了解ICI在宮頸癌治療中的潛在作用。大多數(shù)宮頸癌病例與高危型HPV(16或18)有關(guān)，該HPV編碼E5、E6和E7蛋白，這些蛋白可驅(qū)動惡性轉(zhuǎn)化。這些蛋白與PD-1/PD-L1途徑有關(guān)，導(dǎo)致PD-L1表達增加，可能傳播免疫逃避。

2 ICI單藥治療和聯(lián)合治療

有幾項研究探討了ICI單藥治療和聯(lián)合治療在晚期宮頸癌中的作用。這些藥物包括抗PD-1(帕博利珠單抗、納武利尤單抗、西米普利單抗和巴替利單抗)，抗PD-L1(度伐利尤單抗)和抗CTLA-4(伊匹單抗、替西木單抗和澤弗利單抗)單克隆抗體。

2.1 抗PD-1治療 一項針對復(fù)發(fā)性宮頸鱗狀細胞癌(Squamous cell carcinoma, SCC)的帕博利珠單抗的單臂研究KEYNOTE-028顯示，在24例PD-L1陽性患者中，總緩解率(Overall response rate, ORR)為17%[3]。KEYNOTE-158是一項籃式研究，包括一組晚期宮頸癌患者(94%的患者組織學(xué)類型為鱗狀細胞癌)，無論PD-L1狀態(tài)如何，均接受每周3次帕博利珠單抗200mg治療長達2年。ORR在整個研究人群中是12.2%，但是僅在PD-L1陽性組中觀察到緩解，ORR為14.6%[4]。因此，帕博利珠單抗在2018年獲得了美國食品藥品監(jiān)督管理局(US Food and Drug Administration, FDA)的批準(zhǔn)用于治療PD-L1陽性的宮頸癌。在一項針對既往治療方法≤ 2線的晚期宮頸癌患者的研究Checkmate-358中，抗PD-1抗體納武利尤單抗的ORR為26.3%[5]。一項涉及26例接受預(yù)先治療的晚期宮頸SCC患者的納武利尤單抗的小型研究報告了較低的ORR(4%)，但是中位總生存期(Overall survival,OS)達到了14.3個月[6]。

ENGOT-CX9研究比較了在接受≥1線治療且在鉑類治療6個月內(nèi)進展的晚期宮頸癌患者中，無論PD-L1狀態(tài)如何，西米普利單抗與化療(培美曲塞、伊立替康、拓撲替康、吉西他濱、長春瑞濱)的治療效果。結(jié)果顯示，西米普利單抗明顯優(yōu)于化療，中位OS分別為12個月和8.5個月，ORR為16.4%，中位緩解持續(xù)時間為16.4個月[7]。

巴替利單抗在乳腺癌、卵巢癌和宮頸癌患者的Ⅰ期研究中顯示出臨床活性，目前正在進行復(fù)發(fā)性晚期癌癥的Ⅱ期研究[8]。

2.2 抗CTLA-4治療 在先前暴露于鉑類化療的SCC和子宮頸腺癌的Ⅱ期研究中，抗CTLA-4藥物伊匹單抗的單一療法僅顯示出適度的療效，34例患者中有1例表現(xiàn)出部分緩解[9]。

2.3 抗PD-1/PD-L1和抗CTLA-4聯(lián)合治療 單一ICI藥物的效果并不明顯，在上述研究中觀察到了較高的原發(fā)性耐藥率。耐藥的一種可能機制是免疫反應(yīng)的啟動和效應(yīng)階段的免疫逃逸。淋巴結(jié)內(nèi)T細胞的啟動不僅需要抗原呈遞，還需要B7家族分子與T細胞表達的CD28相互作用的共刺激信號。CTLA-4以高親和力與B7結(jié)合，從而抑制共刺激信號。在腫瘤水平，免疫激活導(dǎo)致干擾素釋放，隨后PD-L1表達增加，從而抑制T細胞反應(yīng)。因此，同時阻斷PD-1/PD-L1和CTLA-4檢查點似乎是一種提高免疫應(yīng)答和治療效果的合理方法。這種抗PD-1/PD-L1和抗CTLA-4聯(lián)合治療已被證明在幾個腫瘤組中有效，從而在間皮瘤、腎細胞癌、黑色素瘤和非小細胞肺癌(Non-small cell lung cancer, NSCLC)的一線晚期治療中獲得批準(zhǔn)[10]。

Checkmate-358報告了納武利尤單抗(抗PD-1)和伊匹單抗(抗CTLA-4)以2種不同劑量聯(lián)合給藥的結(jié)果: 納武利尤單抗3mg/kg，2次/周+伊匹單抗1mg/kg，6次/周(A組)和納武利尤單抗1mg/kg+伊匹單抗3mg/kg，3次/周，4劑，然后納武利尤單抗2次/周維持(B組)。B組的緩解率高于A組，ORR分別為41.3%和26.7%。在PD-L1陰性腫瘤患者中也觀察到了緩解(A組：2/14，14.3%；B組：4/11，36.4%)。A 組和B組12個月的生存率分別為83.5%和78%[11]。

2020年ESMO會議展示了單獨使用巴替利單抗(抗PD-1)和聯(lián)合使用澤弗利單抗(抗CTLA-4)治療鉑類治療后進展的晚期宮頸癌(SCC或腺癌)患者的兩項試驗結(jié)果，在聯(lián)合治療試驗中觀察到更高的緩解率[12]。在單獨的巴替利單抗單臂研究中，ORR為14%，其中10%的PD-L1陰性腫瘤顯示治療緩解。巴替利單抗和澤弗利單抗聯(lián)合試驗的ORR為22%，PD-L1陽性(ORR：27%)和PD-L1陰性腫瘤(ORR：11%)中均觀察到緩解。值得注意的是，巴替利單抗單藥治療和聯(lián)合治療在SCC和腺癌中均可見緩解。

在一項Ⅰ期研究中度伐利尤單抗(抗PD-L1)與替西木單抗(抗CTLA-4)聯(lián)合使用的活性有限，在宮頸癌患者中未見緩解，盡管15.4%的患者病情穩(wěn)定超過24周[13]。

3 ICI治療的耐藥機制和克服耐藥的策略

上述研究表明，雖然宮頸癌患者可以從ICI治療中獲益，但只有少數(shù)患者病情緩解。ICI聯(lián)合治療似乎顯示出更高的緩解率，但是有待隨機研究的進一步證實。宮頸癌對ICI治療的耐藥機制尚不清楚。肺癌和黑色素瘤方面的研究強調(diào)了關(guān)鍵腫瘤和宿主因素對免疫療法的耐藥性。提高ICI療效的關(guān)鍵是尋找克服免疫治療耐藥的方法，目前的選定策略包括ICI與化療、放療和抗血管生成藥物相結(jié)合。

3.1 免疫抑制微環(huán)境 微環(huán)境的失調(diào)會產(chǎn)生免疫抑制、“冷”和無炎癥的腫瘤。一項針對40例患者的研究強調(diào)，隨著癌前病變從宮頸上皮內(nèi)瘤變(Cervical intraepithelial neoplasia, CIN)-1進展到CIN-3，Th1狀態(tài)向免疫抑制Th2狀態(tài)變化[14]。與沒有腫瘤的淋巴結(jié)相比，在宮頸癌累及的腫瘤引流淋巴結(jié)中存在免疫抑制微環(huán)境。Ⅰ期DURVIT 研究評估了在計劃進行子宮切除術(shù)和淋巴結(jié)清掃的宮頸癌患者中局部使用度伐利尤單抗的安全性，其中關(guān)鍵評估了對腫瘤和引流淋巴結(jié)微環(huán)境的影響[15]。

PIK3CA的突變與免疫抑制微環(huán)境有關(guān)，一項對未接受過治療的宮頸癌的前瞻性分析中報道40%的患者存在PIK3CA突變[16]。具有常見PIK3CA突變(H1047R)的小鼠腫瘤模型顯示，CD8+T細胞浸潤減少和對免疫療法(抗PD-1)的耐藥可以通過PI3K抑制來逆轉(zhuǎn)。關(guān)于黑色素瘤的研究強調(diào)了PIK3-AKT通路激活在免疫抵抗中的作用。與使用納武利尤單抗或帕博利珠單抗治療后保留表達的腫瘤相比，PTEN缺失的腫瘤在腫瘤大小減少方面較差，而在PTEN缺失的黑色素瘤小鼠模型中，PI3Kβ抑制和抗PD-1治療聯(lián)合，與單獨使用任何一種藥物相比，腫瘤控制得到改善[17]。一項正在進行的Ⅰ期試驗正在研究AKT抑制劑AZD5363與度伐利尤單抗和奧拉帕尼聯(lián)合治療在患有PIK3-AKT通路突變的難治性實體器官惡性腫瘤患者中的作用。

3.2 VEGF信號的作用 在許多腫瘤中，血管內(nèi)皮生長因子(Vascular endothelial growth factor, VEGF)與免疫抑制微環(huán)境和淋巴細胞流動減少有關(guān)。它可以防止樹突狀細胞成熟，同時導(dǎo)致抑制性Treg和腫瘤相關(guān)巨噬細胞數(shù)量增加。此外，在體外，VEGF-A可以增強PD-1在CD8+T細胞上的表達，從而增強免疫抑制信號。ICI和VEGF抑制劑的聯(lián)合已成為臨床試驗中很有吸引力的選擇，這種聯(lián)合策略在NSCLC、肝細胞癌和腎細胞癌中顯示出生存獲益[18]。

抗VEGF治療在宮頸癌中很有吸引力，在復(fù)發(fā)性病例中可以看到VEGF-A和VEGF受體1的上調(diào)，鑒于其生存率優(yōu)于單純化療，在化療中加入貝伐珠單抗(抗VEGF-A)是目前復(fù)發(fā)/轉(zhuǎn)移性宮頸癌的一線標(biāo)準(zhǔn)治療。CLAP研究是一項卡瑞利珠單抗(抗PD-1)聯(lián)合阿帕替尼(VEGF受體抑制劑)的單臂Ⅱ期試驗，結(jié)果顯示在接受過治療的晚期宮頸癌患者中，ORR高達55.6%[19]。

3.3 腫瘤抗原呈遞 在多種腫瘤類型中，抗原呈遞途徑的破壞被視為免疫逃避和ICI耐藥的機制。例如β2-微球蛋白的突變會影響MHC功能，并與黑色素瘤和NSCLC的ICI耐藥性相關(guān)。包括化療和/或放療在內(nèi)的聯(lián)合治療可以增加免疫原性細胞死亡，導(dǎo)致APC活性增加和下游T細胞活化。將ICI與放化療相結(jié)合是一種有吸引力的選擇，目前正在進行的研究包括KEYNOTE-A18，這是一項評估在標(biāo)準(zhǔn)護理同步放化療中添加帕博利珠單抗的Ⅲ期試驗。

3.4 信號通路的聯(lián)合抑制 T細胞免疫球蛋白和含粘蛋白結(jié)構(gòu)域的分子3(T cell immunoglobulin and mucin domain-3,TIM-3)負調(diào)節(jié)免疫應(yīng)答。TIM-3與CD8+T細胞上的PD-1共表達，并且與T細胞耗竭相關(guān)。在一項對42例宮頸SCC標(biāo)本的研究中，TIM-3表達與腫瘤分級和轉(zhuǎn)移相關(guān)[20]。評估單獨抑制TIM-3 以及聯(lián)合抗PD-1/PD-L1治療對晚期實體器官腫瘤患者的作用的早期試驗正在進行中。

已在包括宮頸癌在內(nèi)的多種癌癥中發(fā)現(xiàn)包括淋巴細胞激活基因3(Lymphocyte-activation gene 3, LAG-3)在內(nèi)的其他免疫檢查點的上調(diào)，在對ICI的適應(yīng)性耐藥中發(fā)揮作用[21]。針對CTLA-4和LAG-3的雙特異性抗體單獨或與帕博利珠單抗聯(lián)合進行的DUET-4試驗是一項針對包括宮頸癌在內(nèi)的晚期惡性腫瘤患者的早期研究。

T細胞免疫球蛋白和ITIM結(jié)構(gòu)域(T cell immunoglobulin and ITIM domain, TIGIT)與配體CD155和CD112結(jié)合，對T細胞應(yīng)答施加抑制信號。在宮頸癌中已觀察到TIGIT與其他免疫檢查點的共表達[22]。正在進行的SKYSCRAPER 04研究在1～2線化療后的晚期宮頸癌患者中單獨使用阿替利珠單抗和與替瑞利尤單抗(抗TIGIT)聯(lián)合治療的效果。

4 ICI以外的免疫治療

除了ICI之外，還有許多正在研究中的免疫治療策略，包括癌癥疫苗、基因組編輯工具和工程T細胞。

4.1 癌癥疫苗 HPV與宮頸SCC的關(guān)聯(lián)使HPV相關(guān)蛋白成為基于疫苗的治療的誘人目標(biāo)。載體疫苗ADXS11-001是編碼E7癌蛋白的一種減毒活單核細胞增生李斯特菌。ADXS11-001的GOG/NRG0265研究的初步結(jié)果顯示，在接受過治療的復(fù)發(fā)性或轉(zhuǎn)移性宮頸癌(鱗狀和非鱗狀)患者中，12個月的OS率為38.5%[23]。肽疫苗也在研究中。ISA101由來自HPV 16的E6/7癌蛋白的12種合成長肽組成，在一項單臂Ⅱ期研究(NCT02426892)中與納武利尤單抗聯(lián)合用于晚期HPV16陽性腫瘤患者，其中包括1例宮頸癌患者，總體人群的ORR為33%[24]。

4.2 基因組編輯工具 利用成簇規(guī)律間隔回文重復(fù)(Clustered regularly interspaced palindromic repeats, CRISPR)相關(guān)蛋白9 (CRISPR associated protein 9, Cas9)技術(shù)進行基因編輯的研究是一個快速發(fā)展的領(lǐng)域。轉(zhuǎn)錄激活因子樣效應(yīng)核酸酶(Transcription Activator-Like Effector Nucleases, TALENs)也可用作基因編輯工具，在體外靶向E7癌蛋白，下調(diào)E7 表達并導(dǎo)致細胞死亡。CIN患者的Ⅰ期研究將評估TALEN-HPV E6/E7和CRISPR/Cas9-HPV E6/E7的治療效果。

4.3 基于細胞的療法——工程T細胞 過繼性細胞轉(zhuǎn)移是一個很有前景的領(lǐng)域，一項Ⅱ期研究表明在先前的化療中進展的晚期宮頸癌患者，接受環(huán)磷酰胺和氟達拉濱進行淋巴清除后輸注腫瘤浸潤淋巴細胞(LN-145)，6劑白介素2顯示出44%的ORR，令人印象深刻[25]。

5 小結(jié)

在改善宮頸癌對ICI的反應(yīng)方面，我們面臨著重大挑戰(zhàn)。早期報道的ICI聯(lián)合治療(抗PD-1/PD-L1和抗CTLA-4)和ICI加抗血管生成療法的療效令人鼓舞。合理設(shè)計臨床試驗，將發(fā)現(xiàn)的生物標(biāo)志物與聯(lián)合策略相結(jié)合，包括在ICI中添加聚腺苷二磷酸核糖聚合酶(Poly ADP-ribose polymerase, PARP)抑制劑、治療性疫苗和放療，對于揭示宮頸癌中存在的ICI耐藥的各種機制至關(guān)重要。更重要的是，這些問題的答案將是擴大ICI在宮頸癌中作用的關(guān)鍵。